重視肩關(guān)節(jié)功能的修復(fù)與重建

吳克儉 黃鑫

作者單位：100048　北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科

.專論 Special article.

重視肩關(guān)節(jié)功能的修復(fù)與重建

吳克儉 黃鑫

作者單位：100048北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科

【Abstract】Proper functions of the shoulder joint contribute greatly to the good quality of life of patients，therefore， the treatment is very important. In this paper， we will discuss four different kinds of shoulder joint injury and the treatment methods. （1） the proximal humeral fracture. Neer proposed a classification of proximal humeral fracture on the basis of Codman’s work. For different types of fracture， conservative treatment and surgical treatment both have their own indications. However， inappropriate conservative treatment is more likely to lead to a decline in limb functions. （2） the acromioclavicular joint injury. Rockwood classification system has been commonly used. Conservative treatment is suitable for type I or II injuries， but surgical treatment is more suitable for type IV. （3）huge rotator cuff injury.It can cause severe shoulder dysfunction and demandsindividualized treatment. （4） Poland syndrome. It is characterized by unilateral breast congenital dysplasia or absence （rare bilateral） and ipsilateral syndactyly. A comprehensive evaluation of Poland syndrome is beneficial to guide the treatment and predict the prognosis.

【Key words】Humeral fractures；Acromioclavicular joint；Shoulder fractures；Fractures， bone；Wounds and injuries

肱骨骨折；肩鎖關(guān)節(jié)；肩骨折；骨折；創(chuàng)傷和損傷

肩關(guān)節(jié)是上肢的功能重要組成部分，因為上肢功能是進行日常的細(xì)微、復(fù)雜動作，為人們?nèi)粘Ｉ睢趧拥闹饕鞴?，損傷機會較多。上肢任何部位的損傷都會給患者造成生活、工作困難和精神負(fù)擔(dān)，雙側(cè)上肢或優(yōu)勢側(cè)損傷者尤甚。肩關(guān)節(jié)周圍損傷需倍加認(rèn)真處理。

人類的上肢與下肢相比，骨骼輕巧，關(guān)節(jié)囊薄而松弛，側(cè)副韌帶少，肌肉多，肌形較小而細(xì)長，故運動靈活。上肢主要通過肩、肘、腕和手的協(xié)調(diào)運動來完成其功能。當(dāng)上肢的一些重要功能喪失后，必須盡可能修復(fù)，并爭取完全恢復(fù)其功能。這就要求術(shù)者在手術(shù)前對患者進行更詳細(xì)的檢查，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，斟選手術(shù)方案。

一、肱骨近端骨折

不同類型復(fù)雜肱骨近端骨折，治療效果和并發(fā)癥迥異，選擇合適的治療方法尤為重要。治療方法包括：保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療主要是開放復(fù)位鋼板或髓內(nèi)針內(nèi)固定以及人工關(guān)節(jié)置換。嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者解剖復(fù)位堅強內(nèi)固定存在困難，鎖定鋼板的出現(xiàn)對此類患者治療效果有了明顯改觀，但最終功能與患者基礎(chǔ)狀況、骨折類型、治療選擇、醫(yī)生技術(shù)以及術(shù)后康復(fù)均有關(guān)聯(lián)。

（一）正確理解肱骨近端骨折分類

Codman［1］（1934年）（圖1）在研究肩袖損傷時將肱骨近端骨折分成四部分骨塊（肱骨頭、肱骨干、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)）（圖2），Neer［2］（1970年）（圖3）在Codman工作基礎(chǔ)上提出肱骨近端四部分分類方法。

Neer分類依據(jù)骨折解剖部位和骨折塊數(shù)量、骨塊移位程度進行不同組合（圖4）?？珊w大部分肱骨上端不同種類骨折，重要的是肩袖等肌肉對骨折移位的影響和對肱骨頭血循環(huán)狀況的估計?？奢^準(zhǔn)確地評判骨折預(yù)后，提供選擇治療方法的依據(jù)。骨折移位程度是指骨塊有明顯的分離，可在X線片上清晰地辨別出，便于理解定義為骨塊移動≥1cm或成角畸形≥45°為移位標(biāo)準(zhǔn)。無論骨折線的多寡，移位未超過上述標(biāo)準(zhǔn)，說明骨折塊間有軟組織相連，有一定穩(wěn)定性，定為骨折無移位。二部分骨折指某一主骨塊與其它3個部分有明顯移位。三部分指2個骨折塊彼此之間以及與另2個部分之間均有明顯移位。四部分骨折是肱骨上端4個主要骨折塊之間移位明顯，彼此分離。四部分骨折預(yù)示肱骨頭游離，失去血供。

Neer 對肱骨近端骨折脫位也有明確、嚴(yán)格的定義。真正的骨折脫位是骨折伴有肱骨頭脫出盂肱關(guān)節(jié)，而不是肱骨近端骨折時的肱骨頭向下半脫位（關(guān)節(jié)內(nèi)）或肱骨頭的旋轉(zhuǎn)移位。脫位可分前脫位和后脫位。根據(jù)骨折移位的數(shù)目可分為二、三、四部分骨折脫位。

肱骨頭劈裂骨折和關(guān)節(jié)面嵌壓骨折是特殊類型肱骨近端骨折。根據(jù)肱骨頭關(guān)節(jié)面嵌壓的范圍大小可分為＜20%、20%～45%和＞45%3類。肱骨頭劈裂骨折可參照肱骨頭關(guān)節(jié)面嵌壓標(biāo)準(zhǔn)分類。

（二）標(biāo)準(zhǔn)的肩關(guān)節(jié)影像學(xué)評估

標(biāo)準(zhǔn)X線平片，通常也稱“肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷系列片”，包括肩胛骨前后位（確定骨塊冠狀面移位），肩胛骨側(cè)位（確定骨塊矢狀面移位）以及腋位（確定骨折塊水平面移位）。X線片顯示不清或患者難以配合，可行2mmCT薄層掃描及三維重建［3］。MRI對肩周圍軟組織顯示較好，特別是懷疑有肩袖損傷患者。

（三）骨折治療

1.非手術(shù)治療：滿足保守治療的條件：（1）肱骨頭與肩胛盂解剖關(guān)系正常；（2）肱骨頭和干有接觸或嵌插≥50%；（3）肱骨頭內(nèi)或外翻成角＜20°；（4）骨折累及關(guān)節(jié)面很少；（5）大小結(jié)節(jié)骨折移位＜5 mm。多數(shù)滿足上述標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)適當(dāng)非手術(shù)治療，功能恢復(fù)滿意。

Olerud等［4］將60例肱骨近端三部分骨折隨機分手術(shù)和保守治療組，隨訪2年觀察功能康復(fù)情況。結(jié)果顯示術(shù)后2年，手術(shù)內(nèi)固定組關(guān)節(jié)功能更好，生活質(zhì)量更高，但內(nèi)固定翻修至少為30%。

Fjalestad等［5］報告60歲以上肱骨近端骨折患者的隨訪結(jié)果，顯示三部分或四部分骨折鎖定鋼板固定與保守治療臨床效果相似，該研究包含了肱骨近端嚴(yán)重移位骨折（成角＞45°，肱骨大結(jié)節(jié)移位＞1cm），但肱骨頭與干移位小于肱骨干直徑50%。

Hanson等［6］報告160例肱骨近端骨折非手術(shù)治療結(jié)果，其肩關(guān)節(jié)功能 Constant 評分和 DASH （disability of arm shoulder and hand） 評分，均顯著低于健側(cè)肩關(guān)節(jié)。Foruria 等［7］對肱骨近端骨折形態(tài)與肩關(guān)節(jié)功能研究。發(fā)現(xiàn)肱骨近端骨折合并后內(nèi)側(cè)嵌插者其預(yù)后美國肩肘外科協(xié)會評分（rating scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）；DASH評分，關(guān)節(jié)運動度功能差，認(rèn)為后側(cè)嵌插可導(dǎo)致關(guān)節(jié)面向前下方移位，增大肱骨頭關(guān)節(jié)面和肩峰下間隙距離。

外翻嵌插骨折，肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊向后內(nèi)側(cè)或上方移位（＞10mm），移位的大結(jié)節(jié)骨折塊改變關(guān)節(jié)腔結(jié)構(gòu)，影響肩關(guān)節(jié)預(yù)后的功能，因此，外翻嵌插骨折肩關(guān)節(jié)功能較差。對移位微小肱骨近端骨折，肩關(guān)節(jié)保守治療制動時間＞2周者，肩關(guān)節(jié)功能顯著降低［8］。常規(guī)制動1周即可顯著緩解患者局部疼痛，因此，保守治療2周即應(yīng)開始肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

閉合復(fù)位有軟組織、血管和神經(jīng)損傷潛在風(fēng)險。延遲愈合或骨折不愈合約7%。肱骨頭無菌性壞死約6.5%［7］。

2.手術(shù)治療：

（1）手術(shù)目的：解剖復(fù)位，穩(wěn)定固定。解剖復(fù)位困難時，應(yīng)爭取將關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，以減輕術(shù)后疼痛及防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，解剖復(fù)位與關(guān)節(jié)穩(wěn)定性矛盾時，關(guān)節(jié)穩(wěn)定優(yōu)先。

（2）手術(shù)適應(yīng)證：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對肱骨頭-干移位≥肱骨干直徑50%者，內(nèi)翻或外翻畸形≥20°者，應(yīng)手術(shù)治療。生物力學(xué)研究表明，當(dāng)內(nèi)翻成角＞45°時，崗上肌外展時效率顯著降低。內(nèi)翻≥20°時，肩外展時肌肉力量大幅增加。對肱骨大結(jié)節(jié)骨折（兩部分骨折）者，應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)指征，肱骨大結(jié)節(jié)移位≥5mm者，解剖復(fù)位內(nèi)固定療效佳。

（3）手術(shù)方式：

①閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)適用于外科頸兩部分骨折及骨質(zhì)情況良好的三、四部分骨折，患者依從性較好。穿針注意勿損傷解腋神經(jīng)和肌皮神經(jīng)。骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)使用帶螺紋克氏針，克氏針直徑≥2.5mm，針末端螺紋至肱骨頭軟骨下骨，沙灘椅位術(shù)中多角度透視，避免針尖進入關(guān)節(jié)。術(shù)后早期一定范圍內(nèi)關(guān)節(jié)被動活動。經(jīng)皮穿針對肩周軟組織損傷較小，骨折塊血供干擾少，利于骨折愈合和降低肱骨頭缺血壞死率。其并發(fā)癥主要是針道感染、骨折片再移位以及退針和針穿入關(guān)節(jié)腔。此手術(shù)不適合解剖頸骨折、肱骨頭粉碎性骨折及嚴(yán)重外翻成角的嵌插骨折。

②髓內(nèi)釘固定早期較多用于骨質(zhì)較好的兩部分外科頸骨折，尤其是同時伴有肱骨干骨折的患者，由于近端鎖釘結(jié)構(gòu)和數(shù)量因素，對三、四部分骨折固定有一定困難。部分肱骨近端髓內(nèi)釘入針點設(shè)計偏向大結(jié)節(jié)頂點，目的是減少肱骨頭關(guān)節(jié)面損傷，但帶來的是潛在肩袖損傷和慢性肩痛。Kazakos等［9］報告27例使用Polarus釘治療肱骨近端骨折，結(jié)果骨折全部愈合，1例發(fā)生凍結(jié)肩，1例肱骨頭缺血性壞死。Constant評分優(yōu)6例，滿意15例，不滿意4例，差2例，優(yōu)良率為77.78%。AO近年設(shè)計出用于肱骨近端骨折的近端多方位鎖定髓內(nèi)釘（multiloc humeral nailing system），進針點設(shè)計在肱骨頭關(guān)節(jié)面與大結(jié)節(jié)交界處，兼顧肩袖與肱骨頭關(guān)節(jié)面，獨特設(shè)計的“釘中釘”技術(shù)，近端可以應(yīng)用更多的螺釘，由于近端鎖釘?shù)臄?shù)量和方向增加能夠更好地固定大小結(jié)節(jié)骨折塊，但由于產(chǎn)品投放市場時間較短，尚缺乏長期隨訪的循證醫(yī)學(xué)報告。

③切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)肱骨近端骨折復(fù)位和固定骨折塊外，還要重建肩關(guān)節(jié)起始動力肌和恢復(fù)關(guān)節(jié)運動軌跡，大小結(jié)節(jié)是肩袖的附麗，肱骨頭和關(guān)節(jié)盂的良好關(guān)系是關(guān)節(jié)活動的解剖基礎(chǔ)。因此，骨折復(fù)位優(yōu)劣直接影響肩關(guān)節(jié)的功能。內(nèi)置物放置肱骨的外側(cè)對血供的影響相對較小，骨折復(fù)位后能順利愈合。任何關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，早期是其功能鍛煉和功能康復(fù)的必要階段。肱骨近端骨折多見于骨質(zhì)疏松的老年人，普通鋼板難以提供良好的把持力，鎖釘鋼板的出現(xiàn)使得肱骨近端骨折療效明顯改觀。肱骨近端鎖定鋼板（proximal humeral internal locking system，PHILOS）能提供良好穩(wěn)定性，螺釘之間成角穩(wěn)定對骨質(zhì)疏松患者骨折塊提供額外的抗拔出力。鋼板周邊的微小重建孔為肩袖縫合提供保障。

④關(guān)節(jié)置換術(shù)肱骨近端Neer四部分骨折累及關(guān)節(jié)面，肱骨頭血供嚴(yán)重破壞，術(shù)后可能發(fā)生肱骨頭壞死應(yīng)考慮關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于一般情況良好的老年三部分和四部分骨折患者，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)還是行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)存在爭議。移位的四部分骨折肱骨頭壞死率為21%～75%，而嵌插外翻四部分骨折壞死率為8%～26%。半肩關(guān)節(jié)置換目前已日臻成熟，臨床療效肯定，Gadea等［10］報道了138例，半肩關(guān)節(jié)置換的10 年隨訪結(jié)果，優(yōu)良率88.13%，其中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組優(yōu)良率100%，肱骨頭壞死組94.13%，早期關(guān)節(jié)炎組81.5%，肩袖損傷組76.8%。Constant-Murley評分各組分別為55.3，60.7，57.7和46.2。研究發(fā)現(xiàn)半肩關(guān)節(jié)置換對于單純的骨壞死療效優(yōu)于類風(fēng)濕及肩袖損傷。近年來，反肩關(guān)節(jié)置換逐漸增多，特別是老年肩袖原有損傷較重或難以重建肩袖功能者更適合，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，尤其是旋轉(zhuǎn)功能的恢復(fù)優(yōu)于半肩關(guān)節(jié)置換。

二、肩鎖關(guān)節(jié)損傷的診治

肩鎖關(guān)節(jié)前后矢狀位的穩(wěn)定是由關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶提供，其中后方和上方的韌帶最為堅強。上-下方向的穩(wěn)定則是由喙鎖韌帶（斜方韌帶和椎狀韌帶）維持。斜方韌帶到鎖骨外側(cè)端的距離在男性平均為25.4mm，女性為22.9mm，附著在鎖骨下表面的外側(cè)，維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。錐狀韌帶則位于斜方韌帶內(nèi)側(cè)，距離鎖骨外側(cè)端的距離在男性平均為47.2mm，女性為47.2mm，在對抗鎖骨向上向前移位和旋轉(zhuǎn)過程中能起到60%的作用［11］。肩鎖關(guān)節(jié)損傷脫位最常用的是Rockwood［12］分型（圖5）。治療須根據(jù)損傷程度、患者年齡和活動能力等來選擇，I型和II型的肩鎖關(guān)節(jié)損傷通過懸吊制動、早期肩關(guān)節(jié)康復(fù)治療即可取得理想療效。III型患者，行手術(shù)治療，還是保守治療？尚有爭議。IV型以上損傷多傾向手術(shù)治療，欲取得良好的手術(shù)效果，應(yīng)做到：（1）準(zhǔn)確的解剖復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，糾正向上和前后移位；（2）根據(jù)臨床情況，直接修復(fù)（急性損傷）或重建（陳舊性損傷）喙鎖韌帶；（3）在早期愈合階段，對使用合成材料（縫線或人工韌帶）修復(fù)重建的喙鎖韌帶以及堅強固定的肩鎖關(guān)節(jié)進行支持和保護；（4）修復(fù)三角肌及斜方肌筋膜；（5）對陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)損傷出現(xiàn)臨床或影像學(xué)關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的患者進行鎖骨遠(yuǎn)端切除手術(shù)。

Smith等［13］對380例，6項非隨機對照研究進行Meta分析，結(jié)果顯示手術(shù)治療組和非手術(shù)治療組患者在肌力、疼痛、投擲能力、肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎等方面無明顯差異。但是，手術(shù)治療組患者肩部外形較美觀。因此，肩鎖關(guān)節(jié)的完全解剖復(fù)位并不是獲得最佳功能的必要條件。

陳舊肩鎖關(guān)節(jié)脫位，目前已報道有多達60種喙鎖韌帶重建方法，但是沒有文獻支持哪種方法最佳。生物力學(xué)基礎(chǔ)研究普遍表明，非解剖重建的穩(wěn)定性要差于解剖重建，但是部分臨床研究發(fā)現(xiàn)解剖重建的并發(fā)癥發(fā)生率超過50%，包括復(fù)位丟失、內(nèi)固定失效和骨折。

三、巨大肩袖損傷

巨大肩袖撕裂占所有肩袖撕裂比例約10%～40%，Harryman等［14］報告191例肩袖撕裂患者，其中，28%（53例）為后上方巨大肩袖撕裂，累及岡上肌和肩胛下肌肌腱的巨大前上肩袖撕裂少見，約5%～20%。

巨大肩袖撕裂目前尚無統(tǒng)一的概念，從解剖和功能上均可分型，但均有局限性。Cofield等［15］將超過5cm的撕裂定義為巨大肩袖撕裂，而Zumstein等［16］將巨大肩袖撕裂定義為2個或更多肌腱的分離。還有建議按缺損面積分類。有學(xué)者建議將撕裂區(qū)域的前后徑乘以內(nèi)外徑計算出一個撕裂指數(shù)［17］。

巨大肩袖撕裂可以引起肩關(guān)節(jié)疼痛、無力，治療復(fù)雜且困難。除手術(shù)技術(shù)上有困難，修補后再撕裂率也遠(yuǎn)高于小型撕裂。因此，仔細(xì)評估患者，對制訂個性化治療方案非常重要。評估應(yīng)依據(jù)病史，查體和影像學(xué)，再結(jié)合患者功能要求，選擇治療方案。無癥狀的患者可非手術(shù)治療，療效滿意。手術(shù)適合于非手術(shù)治療失敗或者愿意選擇手術(shù)的患者。對年老、要求低的患者，可考慮關(guān)節(jié)鏡清理和部分修補，但對于年輕、有癥狀的患者，應(yīng)該嘗試修補。部分修補可雙排縫合，具有生物力學(xué)優(yōu)勢，可降低再撕裂率。要求高不可修復(fù)的巨大肩袖撕裂患者可以做肌腱轉(zhuǎn)位［18］，功能僅在少量病例中進行評估，結(jié)果并不一致。當(dāng)肩關(guān)節(jié)炎且伴有巨大肩袖撕裂時，應(yīng)當(dāng)考慮關(guān)節(jié)置換。功能要求一般或能主動抬肩者，可行半肩置換。在肩袖嚴(yán)重撕裂和（或）疼痛性假性癱瘓的患者，反向肩關(guān)節(jié)置換可以減輕疼痛，恢復(fù)部分功能，但也有很多并發(fā)癥風(fēng)險。

四、Poland綜合征

多數(shù)骨科醫(yī)生對Poland綜合征并不熟悉，本期報道了北京積水潭醫(yī)院15年間收治的56例Poland綜合征患者，系統(tǒng)評估了畸形嚴(yán)重程度（HAC評級系統(tǒng)）。全面評估Poland綜合征，有利于指導(dǎo)治療和預(yù)測預(yù)后。

Poland綜合征是一種特征為單側(cè)胸肌先天發(fā)育不良或缺失（少見雙側(cè)）并伴發(fā)同側(cè)手指并指［19］。多發(fā)于身體右側(cè)（2∶1），男性多于女性（3∶1）。輕度者僅為胸大肌的胸骨頭部缺損和第3～4指并指畸形。嚴(yán)重的病例除整塊胸大肌外，還涉及其下的胸小肌、前鋸肌、肋間肌，甚至其鄰近的部分背闊肌、腹外斜肌，乃至前胸部的部分肋骨、肋軟骨。有的還表現(xiàn)為胸部反常呼吸、肺疝出、肩胛骨高位、患部皮膚和皮下脂肪發(fā)育不良，以及乳頭高位，或女性乳房發(fā)育小或無乳房。手部畸形表現(xiàn)為不同類型的并指、短指、缺指、2～4指中節(jié)指骨缺損、手指深淺屈腱融合、腕骨融合、尺橈骨融合等。個別病例還可伴有耳廓畸形、半椎體、脊柱側(cè)凸、腎畸形、隱睪等。

發(fā)病原因尚不清楚，有研究認(rèn)為是胚胎發(fā)育至46天時胚胎鎖骨下動脈供血不足造成，基本病理為胚胎時期上肢芽發(fā)育障礙所致。

最早命名“Poland綜合征”的是倫敦蓋伊醫(yī)院（Guy’sHospital）整形外科醫(yī)生Clarkson［20］，1962年Clarkson收治的3例手部畸形伴有同側(cè)胸部發(fā)育不良患者，與Evans博士探討后，感覺此類患者屬于“少見病”。Clarkson復(fù)習(xí)文獻后發(fā)現(xiàn)，1841年，時年19歲的Poland在倫敦蓋伊醫(yī)院實習(xí)時（圖6），就在該院的學(xué)報上詳細(xì)描述了此類畸形（圖7）［21］，并配有尸檢素描（圖8）。彌足珍貴的是在該院病理標(biāo)本陳列館，至今保留著這個畸形左手標(biāo)本（圖9）。雖然Poland未對此畸形命名，但Clarkson在其發(fā)表的論文上使用了“Poland并指畸形（Poland’ssyndactyly）”，自此，“Poland綜合征”開始使用。

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（本文編輯：李貴存）

Key points of the reconstruction of the shoulder joint

WU Ke-jian， HUANG xin. Orthopaedic Institute， the first Affiliate Hospital of PLA General Hospital， Beijing， 100048， PRC

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.09.001

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2016-08-19）