胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)后罕見晚期并發(fā)癥一例

林加寶 徐小盛 李小偉

胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)后罕見晚期并發(fā)癥一例

林加寶 徐小盛 李小偉

胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)胃空腸吻合口狹窄、梗阻、再繼發(fā)胰腸和膽腸吻合口同時性破裂，腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染是非常罕見的疾病［1］。由于其臨床表現(xiàn)不典型，極易誤診且病情進(jìn)展迅速，不積極手術(shù)干預(yù)，易導(dǎo)致感染性休克，預(yù)后差。術(shù)前診斷明確，手術(shù)時機把握及手術(shù)方式的選擇尤其重要［2］。本文探討胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)后晚期嚴(yán)重并發(fā)癥1例。報道如下。

1　臨床資料

患者，男，56歲。因右中上腹脹痛，惡心嘔吐3d伴畏寒發(fā)熱1d”，外科門診擬“腹痛待查：膽道感染”，于2012年3月5日收住入院。患者3d前午餐時食少量油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)性脹痛，伴右肩部位放射痛，改變體位后疼痛無緩解，伴惡心嘔吐腹脹，當(dāng)時未引起重視，未及時就診治療。3d來患者腹部疼痛逐漸加重，并累及整個中上腹部，呈持續(xù)性疼痛，伴頻發(fā)惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無草綠色樣液體。伴畏寒發(fā)熱，測體溫39.5℃，無黃疸。全腹部CT檢查示：“膽道擴張，膽管炎，無膽道結(jié)石”，急診擬“腹痛待查：膽道感染”收住入院。2年前曾患“膽道下段惡性腫瘤”，行“胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)”。入院體格檢查：T 39.5℃，P 102次/min，R 22次/min，BP 110/65mmHg，神志清，精神軟，痛苦貌，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚鞏膜輕度黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無充盈，胸廓無畸形，肋間隙無凹陷，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，右中上腹飽脹，未見明顯的胃腸型，右側(cè)中上腹見縱型切口，全腹未及明顯包塊，右中上腹壓痛（+），反跳痛（-），肝腫大，脾肋下未及，腸鳴音約2次/min，移動性濁音（-），雙下肢無水腫，雙腎區(qū)無叩擊痛。輔助檢查： 急診血常規(guī)+HBsAg快速+急診CRP：白細(xì)胞計數(shù)27×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.09×1012/L，血紅蛋白測定128g/L，紅細(xì)胞壓積35.9%，血小板計數(shù)80×109/L，淋巴細(xì)胞百分率32%，中性粒細(xì)胞百分率92%；全血超敏C反應(yīng)蛋白98mg/L。急診生化：總蛋白71.2g/L，總膽紅素47μmol/L，總膽固醇4.24mmol/L，直接膽紅素26μmol/L，乳酸脫氫酶143U/L，球蛋白29.8g/L，葡萄糖4.36mmol/L，尿酸337.6μmol/L，尿素3.85mmol/L，鈉137.2mmol/L，氯100.0mmol/L，堿性磷酸酶548U/L，間接膽紅素21μmol/L，鉀4.13mmol/ L，肌酐66.3μmol/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶125U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶84U/L，甘油三酯0.54mmol/L，鈣2.41mmol/ L，淀粉酶222U/L，膽堿酯酶6907U/L，白蛋白/球蛋白 1.7，白蛋白41.4g/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶78U/L；急診血凝：凝血酶原時間13.7s，活化部分凝血活酶時間27.7s，凝血酶時間15.9s，纖維蛋白原3.51g/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.09，D二聚體0.01mg/L；AFP7.0ng/ml；CEA3.0ng/ml；CA199：35U/ml。2012年3月6日本院胃鏡檢查提示胃空腸吻合口狹窄梗阻。2012年3月9日復(fù)查增強全腹部CT示：考慮腸梗阻，右膈下大量積液積氣，消化道梗阻穿孔？于2012年3月9日急診全身麻醉下行“剖腹探查術(shù)”［3］，術(shù)中探查見右側(cè)膈下大量膽汁樣混濁液體，肝臟腫大，原胰頭十二指腸聯(lián)合切除的術(shù)式為child術(shù)，發(fā)現(xiàn)膽腸和胰腸吻合口均已破裂，胃空腸吻合口見明顯狹窄及梗阻粘連，根據(jù)探查情況，決定切除狹窄的胃腸吻合口并予以重建加空腸側(cè)吻合，膽腸吻合的破裂口內(nèi)放置24號T形管并予以引流和修補，胰腸吻合的破裂口內(nèi)放置20號蕈形管并予以引流和修補、腹腔沖洗引流和空腸造瘺術(shù)［4］。術(shù)后予以胃腸減壓、抗感染、靜脈營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)及生長抑素、洛賽克等綜合治療，患者于術(shù)后3個月逐漸恢復(fù)，痊愈出院。

2　討論

胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)后早期并發(fā)胰瘺、出血、腹腔感染、胃排空障礙是常見的并發(fā)癥，但術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)胃空腸吻合口狹窄、梗阻，繼發(fā)胰腸和膽腸吻合口同時性破裂，腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染較罕見，查找國內(nèi)文獻(xiàn)與資料，未見類似報道。

通過本例的診斷和治療，作者認(rèn)為：（1）胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)后繼發(fā)胃空腸吻合口狹窄梗阻，一旦發(fā)現(xiàn)此類病例，應(yīng)盡早查找原因，及時積極處理，對發(fā)現(xiàn)有胃空腸吻合口狹窄者，可以在胃鏡下行胃空腸吻合口的輸入袢內(nèi)置管減壓引流。胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)中應(yīng)隨時想到預(yù)防這種并發(fā)癥的發(fā)生。（2）無論行Child術(shù)式或Whipple術(shù)式，膽、胰、胃與空腸的消化道行吻合重建時，最好選擇結(jié)腸前吻合，若胃遠(yuǎn)端大部切除較多，應(yīng)附加做空腸側(cè)布朗吻合，可能對預(yù)防胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)后并發(fā)胃空腸腸梗阻繼發(fā)的膽腸和胰腸吻合口破裂起到積極的預(yù)防作用。（3）對發(fā)生胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胃空腸吻合口梗阻而言，再繼發(fā)膽腸、胰腸吻合口破裂，膽腸吻合的破裂口放置T字管加修補的處理相對比較安全，但胰腸吻合口破裂口周圍水腫，處理比較困難，作者采用20號蕈形管置入破裂口內(nèi)并加以修補，大網(wǎng)膜外加固，狹窄的胃空腸吻合口要切除后加以重建，并附加行空腸布朗吻合。（4）術(shù)后要有積極有效的抗感染治療，給予有效的體外引流，并施以精心的護(hù)理，應(yīng)用生長抑素，質(zhì)子泵抑制劑，預(yù)防胰瘺、膽瘺、腸瘺的再次發(fā)生，膽腸吻合口內(nèi)T字管引流需在術(shù)后2個月后拔除，胰腸吻合口內(nèi)蕈形管需在術(shù)后3個月后拔除［5］。

1 任師顏，董家鴻，張文智，等.胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥回顧性分析.肝膽外科雜志，2008，16（ 4） ： 256～259.

2 徐來喜，余少鴻，何振平.胰十二指腸切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的防治體會.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2006，13（6）：714～716.

3 徐澤寬，苗毅，蔣奎榮，等. 再手術(shù)在胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥處理中的療效評價. 中華肝膽外科雜志，2007， 13（ 3） ： 171～173.

4 沈柏用， 彭承宏， 程東峰. 胰十二指腸切除術(shù)的引流選擇 . 肝膽外科雜志， 2008， 16（2）： 84～86.

5 馬凱，李延鈞，戴顯偉，等.胰十二指腸切除術(shù)中引流管的放置與術(shù)后管理（附88例報告）.中國普外基礎(chǔ)與I臨床雜志，2000，7：393～394.

317500 浙江省溫嶺市中醫(yī)院外科