特應(yīng)性皮炎的中醫(yī)內(nèi)治法研究進(jìn)展

徐 淼 宋 瑜（指導(dǎo)）

·綜述·

特應(yīng)性皮炎的中醫(yī)內(nèi)治法研究進(jìn)展

徐 淼 宋 瑜（指導(dǎo)）

特應(yīng)性皮炎；中醫(yī)內(nèi)治法；綜述

特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）又稱異位性皮炎、特應(yīng)性濕疹，是一種與遺傳過敏素質(zhì)有關(guān)的慢性炎癥性皮膚病，屬于中醫(yī)“奶癬”、“四彎風(fēng)”等范疇。一般認(rèn)為該病多由先天稟賦不足，胎兒素體偏熱，后天喂養(yǎng)不當(dāng)，飲食失調(diào)，脾虛濕從內(nèi)生，復(fù)外感風(fēng)濕熱等邪，郁于皮膚腠理而發(fā)病，疾病反復(fù)發(fā)作，易傷津耗血，久致脾虛血燥，肌膚失養(yǎng)。由于該病多遷延至兒童和成人，且無行之有效的西醫(yī)方法，給患者及其家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。現(xiàn)將近年來中醫(yī)內(nèi)治特應(yīng)性皮炎的進(jìn)展總結(jié)如下。

1 臟腑論治

1.1 從心論治 《素問·至真要大論》言“諸痛癢瘡，皆屬于心”。黃堯洲根據(jù)AD的發(fā)病特點提出從心論治，予龍牡湯加減，即風(fēng)濕蘊(yùn)膚型予鎮(zhèn)心安神，清熱利濕，祛風(fēng)止癢（龍骨、牡蠣各30g，骨碎補(bǔ)15g，茯苓、苡仁各30g，白鮮皮15g）；血虛風(fēng)燥型予鎮(zhèn)心安神，養(yǎng)血潤燥，祛風(fēng)止癢（龍骨、牡蠣各30g，骨碎補(bǔ)15g，當(dāng)歸、生地各10g）[1]。多項研究[2-6]表明，龍牡湯加減內(nèi)服兼外敷治療的復(fù)發(fā)率要遠(yuǎn)小于氯雷他定聯(lián)合丁酸氫化可的松，且其聯(lián)合丁酸氫化可的松在改善青年及成人生活質(zhì)量方面與氯雷他定聯(lián)合丁酸氫化可的松效果相當(dāng)。王海波等[7]采用健脾安神方（馬齒莧、白術(shù)各10g，南沙參15g，炒梔子、茯苓各10g，牡丹皮8g，生牡蠣10g，生龍骨15g，淮山藥、合歡皮各10g，甘草3g）治療AD患者56例，臨床療效及生活質(zhì)量改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

1.2 從脾論治 濕邪是異位性皮炎發(fā)病的重要因素，而脾為后天之本,氣血生化之源，主運(yùn)化水濕。張玉環(huán)等[8]認(rèn)為脾失統(tǒng)攝導(dǎo)致在疾病早期津液大量外滲，滲液日久而致陰傷血耗，脈絡(luò)空虛，膚失所養(yǎng)。范瑞強(qiáng)[9]認(rèn)為該病脾虛不足是根本，一方面脾虛濕從內(nèi)生，郁積肌膚化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)；另一方面，脾虛氣血津液化生不足，陰虛血虛，生風(fēng)化燥。具體來說健脾法可分為以下幾種。

1.2.1 健脾消導(dǎo)法 該病先天脾胃功能不足，加之嬰幼兒時喂養(yǎng)不當(dāng)，飲食失調(diào)，患兒多形體消瘦、食欲不振，臨床中也常發(fā)現(xiàn)兒童患者多與食物變應(yīng)原有關(guān)。麻林玖等[10]用加味啟脾丸顆粒（人參5g，白術(shù)、茯苓、蓮子肉、澤瀉、山楂、苡仁、白鮮皮各10g，苦參6g）治療脾虛濕滯型兒童患者，療效優(yōu)于賽庚啶。趙喆等[11]自擬健脾消導(dǎo)湯（白術(shù)、茯苓、苡仁、萊菔子、大腹皮、雞血藤、首烏藤、全蝎、白鮮皮、甘草）能明顯降低外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)（EOS）、IgE、白細(xì)胞介素-4（IL-4）水平。孫曉冬[12]應(yīng)用健脾滲濕顆粒（黨參、澤瀉、云苓、苡仁、白術(shù)、大棗、淮山藥、陳皮、白扁豆、桔梗）能明顯降低SCORAD分值、延長復(fù)發(fā)時間。楊愛榮[13]結(jié)合小兒“肝常有余，脾常不足”的特點，自擬消異止癢湯（太子參10～15g，黃芪10g，白術(shù)5～10g，茯苓10g，白芍10～15g，龍骨15～30g，炒苡仁、生苡仁各10g，蓮子10～15g，甘草5g）健脾平調(diào)諸臟，改善患者的瘙癢癥狀和睡眠，提高患者生活質(zhì)量。

1.2.2 健脾祛風(fēng)法 李東海等[14]認(rèn)為脾虛是本，風(fēng)、濕、熱是標(biāo)，將健脾祛風(fēng)復(fù)方（黨參、黃芪各20g，白術(shù)15g，苦參10g，丹參、茯苓各15g，防風(fēng)10g，白蒺藜15g，蟬蛻10g，甘草5g）和清熱祛風(fēng)復(fù)方對比治療AD 8周后，發(fā)現(xiàn)前組能明顯降低SCORAD積分（P＜0.01）。鄭永平等[15]運(yùn)用補(bǔ)脾祛風(fēng)方（黨參、黃芪各20g，白術(shù)、炙甘草、防風(fēng)各10g，白蒺藜、茯苓各15g，蟬蛻10g）治療50例脾虛型AD，有效減少患者血清嗜酸細(xì)胞陽離子蛋白（ECP）、調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡。

1.2.3 健脾養(yǎng)陰法 AD濕邪為患，臨床常用清熱利濕、祛風(fēng)止癢之法，然病程日久，易使脾虛血燥，肌膚失養(yǎng)，過用攻伐或苦寒之品，則適得其反。馬一兵等[16]應(yīng)用趙炳南先生經(jīng)驗方健脾潤膚湯聯(lián)合甘草油（云苓、蒼術(shù)、白術(shù)、當(dāng)歸各10g，生地、丹參、雞血藤、赤芍、白芍、陳皮各10g），療效優(yōu)于氯雷他定聯(lián)合氟芬那酸丁酯軟膏。楊雪松等[17]采用健脾養(yǎng)血祛風(fēng)方（黃芪、制首烏、刺蒺藜各30g，白術(shù)、當(dāng)歸各15g，防風(fēng)20g，蜈蚣10g）治療，患者經(jīng)皮水分丟失量、皮膚油脂、皮膚彈性較對照組恢復(fù)更快。李勇等[18]自擬健脾養(yǎng)陰湯（太子參、山藥、白術(shù)、沙參、石斛、百合、阿膠、白蒺藜、蒼耳子、防風(fēng)各10g，茯苓、玉竹各15g，黃連6g）治療AD具有較好的近期和遠(yuǎn)期療效。

1.3 多臟論治

1.3.1 心脾同調(diào) 《醫(yī)宗金鑒·外科心法·浸淫瘡》言：“此證初生如疥，瘙癢無度，蔓延不止，抓津黃水，浸淫成片，由心火、脾虛受風(fēng)而成?！标愡_(dá)燦認(rèn)為稟賦不足是發(fā)病的根本原因，胎毒遺熱是發(fā)病的主要誘因，創(chuàng)立了清心培土方（太子參、山藥、薏苡仁、生地、連翹、燈芯草、甘草等），多項研究已從免疫學(xué)和分子生物學(xué)等層面證實清心培土法治療AD作用機(jī)制和療效[19-21]。黃鶯[22]認(rèn)為AD表現(xiàn)為“兩個期”：急性期、緩解期；“三個階段”：幼兒階段、兒童階段、成人階段。急性期主要見于幼兒階段，病機(jī)為“心常有余”或“胎熱遺毒”；緩解期主要見于兒童和成人階段，病機(jī)為脾土失運(yùn)，化源不足，不養(yǎng)肌膚。自擬由南沙參15g，炒白術(shù)10g，赤茯苓、生薏仁各15g，忍冬藤、連翹心、淡竹葉、黃芩各10g，白茅根15g組成的“培土清心方”治療，療效較好。

1.3.2 脾腎同調(diào) 張景岳說：“人之始生，本于精血之源；人之既生，由于水谷之養(yǎng)。非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯。”張劍等[23]對128例異位性皮炎患兒進(jìn)行體質(zhì)分型和相關(guān)體質(zhì)因素的調(diào)查，提示異位性皮炎患兒脾腎型體質(zhì)最多，發(fā)病與先天稟賦、年齡、飲食等因素有關(guān)。田靜以“脾、腎、氣、血”為重點，兼顧先天及后天，組方補(bǔ)腎養(yǎng)血煎劑（山藥、何首烏各10g，白術(shù)、茯苓各6g，白鮮皮、苡仁、當(dāng)歸各10g，生地、防風(fēng)各6g，蟬蛻、甘草各3g）補(bǔ)腎健脾除濕、滋陰養(yǎng)血潤燥，可減輕豚鼠耳腫脹度、真皮浸潤細(xì)胞數(shù)，抑制皮損ICAM-1的表達(dá)[24]。

1.3.3 肺脾同調(diào) 馬紹堯教授認(rèn)為特應(yīng)性皮炎的發(fā)病關(guān)鍵在“濕”，根結(jié)在于“脾失健運(yùn)”,提出“補(bǔ)脾以健運(yùn)為要，祛邪以除濕為主”的理念，用藥以運(yùn)脾除濕為主，佐以清熱祛風(fēng)宣肺之品，形成了治療特應(yīng)性皮炎的特色處方運(yùn)脾化濕清肺湯（陳皮、枳殼、桑葉、菊花、金銀花、黃芩各9g，土茯苓15g，白鮮皮9g，生甘草3g）[25]。鄭明認(rèn)為肺主皮毛，脾合肌肉，表在皮毛，本在脾胃，治標(biāo)以“宣透”，治本為“運(yùn)脾”。急性期多選麻黃連翹赤小豆湯與消風(fēng)散加減，配以忍冬藤、白鮮皮等藤類、皮類藥加強(qiáng)走表之力；緩解期以運(yùn)為健，運(yùn)脾化濕、疏導(dǎo)氣血，運(yùn)而不補(bǔ)、溫而不燥、滋而不膩[26]。

2 外邪論治

汪受傳教授認(rèn)為該病關(guān)鍵在于風(fēng)、濕、毒三者交互為病，當(dāng)以祛風(fēng)化濕解毒為大法。風(fēng)邪主要在嬰兒期，多屬風(fēng)邪濕熱型，應(yīng)祛風(fēng)清熱，利濕解毒，方用消風(fēng)散加減；濕邪主要在兒童期，多屬濕熱蘊(yùn)毒型，應(yīng)利濕清熱，涼血解毒，方用萆薢滲濕湯加減；成人時血虧、毒邪并重，多血燥熱毒型，應(yīng)養(yǎng)血滋陰，祛風(fēng)解毒，方用養(yǎng)血定風(fēng)湯加減[27]。龔小紅等[28]亦認(rèn)為病機(jī)關(guān)鍵在風(fēng)、濕、毒交互為病，遵循“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的原則，去消風(fēng)散中木通、胡麻仁、石膏加紫草、丹皮、赤芍涼血解毒、祛風(fēng)止癢。傅佩駿[29]在消風(fēng)散基礎(chǔ)上去木通、胡麻仁、石膏、知母，加黃芩、山藥、生米仁、白鮮皮疏風(fēng)養(yǎng)血，清熱除濕，癥候改善明顯優(yōu)于氯雷他定組。瞿平元等[30]采用裴正學(xué)教授經(jīng)驗方清熱祛風(fēng)湯（藥用烏蛇、蟬衣、蒲公英、苦參、當(dāng)歸、赤芍、荊芥、防風(fēng)、蛇床子、白鮮皮、地膚子、蒼術(shù)、金銀花、連翹、車前草、黃連、黃芩、甘草等）治療特應(yīng)性皮炎可明顯降低EOS計數(shù)、IgE濃度。通過建立小鼠卵白蛋白致敏模型，刁慶春等[31]觀察到祛風(fēng)利濕法（防風(fēng)12g，荊芥10g，白鮮皮、生地各12g，甘草6g）可明顯降低血清總IgE、特異性抗卵白蛋白IgE，有效調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡。

3 分期論治

由于特應(yīng)性皮炎可遷延至成年，宋業(yè)強(qiáng)采取分期辨證施治：（1）嬰兒期：風(fēng)濕熱證為主，以濕熱清為主方加減，藥用龍膽草、黃芩、梔子、金銀花、車前子、澤瀉、甘草等；（2）兒童期：血熱夾濕和脾虛濕蘊(yùn)證為主，以加味消風(fēng)散加減，藥用荊芥、生地黃、牡丹皮、白鮮皮、防風(fēng)、茯苓、蟬蛻、牛蒡子、甘草、白術(shù)、苡仁等；（3）成人期：血虛風(fēng)燥夾血瘀，予養(yǎng)血祛風(fēng)飲加減，藥用當(dāng)歸、生地黃、赤芍藥、白芍藥、川芎、地膚子、白鮮皮、苦參、白術(shù)、枳殼、萆薢、苡仁等[32]。張娟[33]在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，將60例AD患者分為：（1）嬰兒期：胎熱型，方用疏風(fēng)導(dǎo)赤散加減（苡仁12g，山藥、茯苓、黃芪、五靈脂、丹皮各9g，玄參、生地黃、車前子、木通、甘草梢各6g，連翹、梔子各3g）；（2）兒童期：脾濕型，方用除濕胃苓湯加減（蒼術(shù)、茯苓、炒白術(shù)、黃芪、澤瀉各10g，炒苡仁、炒麥芽各15g，白鮮皮、蛇床子各15g，陳皮、木通各6g）；（3）成人期：陰虛血燥型，方用當(dāng)歸飲子加減（當(dāng)歸、赤芍各12g，生地20g，丹參15g，何首烏、僵蠶、白蒺藜、烏蛇、生黃芪、防風(fēng)、荊芥各12g，生甘草6g），有效率93.4%，無不良反應(yīng)。

4 成方論治

陳明嶺認(rèn)為AD患者皮膚干燥、口干、小便色黃量少等是因肺熱郁閉，宣發(fā)失常，不能輸布津液滋養(yǎng)皮膚，反而煎灼津液引起，應(yīng)清熱宣肺，養(yǎng)陰潤燥，擬麻杏石甘湯加減[34]。張玉芳等[35]認(rèn)為氣旺運(yùn)行則濕濁自去，津液自生，火熱自清，采用調(diào)暢氣機(jī)、清解透疹代表方劑升清降濁飲治療，復(fù)發(fā)率低，取效時間短。史永儉等[36]采用杜錫賢教授經(jīng)驗方加味當(dāng)歸飲（當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)各15g，澤瀉、荊芥、防風(fēng)各9g，茯苓、白芍、生地、川芎各15g，刺蒺藜9g，制首烏21g，蟬衣、僵蠶各9g，地膚子21g）聯(lián)合氯雷他定治療25例脾虛血燥型患者，IL-4、IL-10、IL-12水平恢復(fù)正常。

5 討論

目前中醫(yī)藥多從內(nèi)外二因治療特應(yīng)性皮炎，內(nèi)以心、脾、肺、腎四臟為主，外從風(fēng)、濕、熱三邪出發(fā)，由于病程的遷延性，部分醫(yī)家亦分階段論治，成藥的加減運(yùn)用又為特應(yīng)性皮炎的治療開辟了另一途徑?？傮w來看，中醫(yī)藥在改善癥狀、延緩復(fù)發(fā)、減少復(fù)發(fā)率方面取得了較好療效，但其中仍然存有許多不足。如各醫(yī)家主要從自己的臨床經(jīng)驗進(jìn)行論治，缺乏對該病系統(tǒng)的研究；辨證未規(guī)范化，治療方法缺乏可比性和重復(fù)性，影響研究結(jié)果的推廣與交流；多數(shù)醫(yī)家只注重治療對癥狀體征的改善和免疫學(xué)機(jī)制研究，忽視了對患者生活質(zhì)量的改善。

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（收稿：2015-09-15 修回：2015-10-23）

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會中醫(yī)藥繼承專項研究課題（No.2014S23）

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院皮膚科（上海 200032）

宋瑜，Tel：13501752835；E-mail：sonyui@126.com