窒息性氣道狹窄患者急診氣管插管聯(lián)合氣管支氣管支架置入救治體會(huì)

余碧蕓 吳宏成 王國(guó)安 湯耀東 周瑩艷

窒息性氣道狹窄患者急診氣管插管聯(lián)合氣管支氣管支架置入救治體會(huì)

余碧蕓 吳宏成 王國(guó)安 湯耀東 周瑩艷

窒息性氣道狹窄；氣管插管；氣管支氣管支架

因腫瘤或外傷等導(dǎo)致中心氣道嚴(yán)重狹窄接近完全堵塞而處于極度缺氧狀態(tài)，患者可能出現(xiàn)缺氧性心臟驟停并死亡，臨床上稱之為窒息性氣道狹窄[1]。本文就因氣管狹窄導(dǎo)致窒息就診于我院急診科予以氣管插管聯(lián)合隨后氣管支架置入治療的10例治療成功的患者予以回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月—2014年12月我院急診搶救室收治因氣管狹窄導(dǎo)致窒息予以氣管插管搶救的患者10例，男8例，女2例；年齡32～80歲，平均60歲。導(dǎo)致氣管狹窄的疾病：肺鱗癌4例，1例首次就診，氣管中下段、隆凸、左右主氣管均腫瘤侵犯，另外術(shù)后復(fù)發(fā)3例，其中2例左肺全切術(shù)后，右主支氣管侵犯，1例右全肺切除術(shù)后，氣管中下段侵犯；食管癌3例，其中氣管下段侵犯1例，氣管合并左主支氣管侵犯2例；甲狀腺癌2例，均侵犯上中段氣管；良性氣管狹窄1例，因外傷性腦出血后氣管切開(kāi)疤痕狹窄。該組患者均呈進(jìn)行性呼吸困難，咳痰不易，且來(lái)急診當(dāng)日突發(fā)加重，表現(xiàn)為氣促明顯，不能平臥、紫紺，吸氧下氧飽和度下降至70%以下，并有7例患者神志模糊，血?dú)夥治鼍崾劲蛐秃粑ソ摺?/p>

1.2 方 法

1.2.1 急診室處置 患者收入急診搶救室后，予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，開(kāi)通靜脈通路，完善血?dú)夥治?、凝血功能等各?xiàng)檢查。7例患者到達(dá)急診搶救時(shí)已經(jīng)病情危重，未行胸部CT檢查直接氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣；另外，3例胸部CT后出現(xiàn)呼之不應(yīng)，再行急診氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。所有患者氣管插管后氧飽和度逐漸改善，紫紺消失，意識(shí)恢復(fù)。

1.2.2 入院后氣管介入治療 術(shù)前準(zhǔn)備：患者入住ICU繼續(xù)機(jī)械通氣，同時(shí)抗感染等對(duì)癥支持治療，并完善各項(xiàng)檢查，病情允許，近1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行胸部CT檢查者則予以術(shù)前胸部CT掃描+氣管支氣管三維成像，并予以床旁電子支氣管鏡檢查明確氣管支氣管狹窄及肺部病變大致情況，準(zhǔn)備相應(yīng)規(guī)格的氣管支氣管內(nèi)支架。同時(shí)完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血?dú)夥治龅雀黜?xiàng)檢查?；颊呒覍俸炇鹬橥鈺?shū)，麻醉醫(yī)師對(duì)患者予以相應(yīng)的評(píng)估。入院后第2～7天患者感染控制相對(duì)穩(wěn)定后進(jìn)行氣管介入治療。

4例患者在導(dǎo)管室進(jìn)行，一般情況相對(duì)較好，能耐受氣管插管拔除，拔管后在電視透視聯(lián)合電子支氣管鏡直視下進(jìn)行氣管支氣管支架置入術(shù)。備好氣管插管和搶救藥物，心電監(jiān)護(hù)。支架置入：平臥位，支氣管鏡檢查再次確認(rèn)氣管支氣管狹窄情況，并在DSA下放置近端定位標(biāo)志，通過(guò)支氣管鏡工作通道插入引導(dǎo)鋼絲，鋼絲越過(guò)狹窄段進(jìn)入一側(cè)主支氣管，退出支氣管鏡后順導(dǎo)絲送入支架傳輸器，到位良好后，緩慢釋放支架，待完全釋放后迅速撤回支架傳輸器，術(shù)后再次支氣管鏡檢查，觀察貼壁情況，清除氣管支氣管內(nèi)分泌物。

6例患者在手術(shù)室進(jìn)行，病情較重，氣道狹窄情況復(fù)雜，全麻下在硬質(zhì)氣管鏡下進(jìn)行氣管支氣管支架置入術(shù)+氬氣刀治療。患者帶氣管插管連接轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)送至手術(shù)室，將氣管套管撤到聲門下，硬質(zhì)支氣管到位后完全拔除氣管套管，連接麻醉機(jī)，維持足夠的氧飽和度。通過(guò)硬質(zhì)支氣管鏡通道，進(jìn)入電子支氣管鏡，在電子支氣管鏡直視下進(jìn)行支架置入術(shù)，并予以氬等離子體凝固（APC）治療，活檢鉗鉗取焦痂和壞死物，并清除分泌物。術(shù)中出現(xiàn)氧飽和度下降至80%，則暫停介入治療，待氧飽和度恢復(fù)到95%以上再繼續(xù)治療。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié) 果 10例患者氣管支氣管支架置入順利，均一次性成功。全部支架為裸支架，其中氣管支架+左主支氣管支架1例，氣管支架5例，右主支架2例，左主支架1例，Y型支架1例。4例導(dǎo)管室行支架置入患者，術(shù)后返回普通病房，予以吸氧、抗感染、化痰等綜合治療。6例硬鏡下治療患者，其中3例術(shù)后立即予以氣管插管，返回ICU繼續(xù)呼吸機(jī)支持，抗感染治療，術(shù)后1～3天均拔除氣管插管，返回普通病房；另外3例患者氣管介入治療后呼吸困難明顯改善，成功脫機(jī)，轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科病房抗感染等進(jìn)一步治療。所有患者術(shù)后第1～2天均復(fù)查支氣管鏡，予以吸取分泌物，支架周圍新生物及焦痂鉗取，保證氣管支氣管通暢。所有患者呼吸困難癥狀明顯改善，生活質(zhì)量有較大的提高。隨訪：8例惡性腫瘤患者術(shù)后配合放療2例，化療1例，1～2個(gè)月氣管鏡下介入治療，存活1個(gè)月～2年；1例良性氣道狹窄患者，2個(gè)月后予以硬鏡下取出氣管支架，后回老家，目前失訪；1例甲狀腺癌合并氣管狹窄患者，目前已經(jīng)隨訪3個(gè)月，又接受1次硬鏡下APC治療，目前呼吸困難癥狀尚可，仍然隨訪中。

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 3例患者術(shù)中出現(xiàn)氧飽和度下降低于80%，予以停止操作，分泌物吸引并充分給氧后好轉(zhuǎn)。術(shù)后當(dāng)晚有2例單肺患者再次出現(xiàn)呼吸困難加重，血?dú)夥治鎏崾径趸间罅艏又?，次日支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支架上端新生物焦痂呈活瓣樣改變，在吸氣相幾乎堵塞支氣管腔，予以鉗取清理后癥狀緩解，血?dú)夥治龈纳啤?例食管癌患者氣管支架置入后出現(xiàn)進(jìn)食困難加重，后再予以食管支架置入后癥狀緩解。10例均有術(shù)后胸骨后不適感，術(shù)后3天～1周緩解。未發(fā)生窒息、大出血、支架移位、支架斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

窒息性氣管狹窄在晚期肺癌、食管癌和甲狀腺癌中比較常見(jiàn)，包括腫瘤浸潤(rùn)或腔外腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫，也有良性氣道狹窄，常見(jiàn)氣管插管或切口后的疤痕狹窄，也可見(jiàn)于氣管支氣管結(jié)核狹窄?；颊呔驮\時(shí)往往出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，吸氣相三凹征明顯，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果為Ⅱ型呼吸衰竭。此時(shí)呼吸道狹窄所致呼吸衰竭成為救治的首要問(wèn)題。本文10例患者急診就診時(shí)出現(xiàn)窒息，需要?dú)夤懿骞苁紫冉鉀Q窒息問(wèn)題，為進(jìn)一步的氣管支氣管支架置入和抗腫瘤治療等綜合治療贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)。對(duì)于上段氣管狹窄的患者，尤其聲門下重度狹窄的患者，會(huì)出現(xiàn)氣管插管困難，有時(shí)需要緊急插入喉罩，機(jī)械通氣后急診行氣管內(nèi)介入治療，或者急診氣管切開(kāi)后再進(jìn)行進(jìn)一步的診治。我們?cè)谂R床上也碰到過(guò)1例氣管插管后導(dǎo)致的疤痕狹窄，住院當(dāng)晚窒息搶救，6號(hào)氣管插管只能進(jìn)入聲門下3cm左右，后改為喉罩配合呼吸機(jī)支持，并予以急診電子支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)，成功救治。

我們認(rèn)為，窒息搶救成功的患者在呼吸機(jī)治療同時(shí)如果病情允許應(yīng)盡早完善評(píng)估，明確氣道狹窄情況，選擇合適的氣道支架置入，同時(shí)予以APC治療等。對(duì)于病情相對(duì)較輕，氣道狹窄簡(jiǎn)單的患者，可以采用局麻下電子支氣管鏡直視或者聯(lián)合X線透視下進(jìn)行支架置入，對(duì)于病情較重，或氣道狹窄復(fù)雜嚴(yán)重的患者在硬質(zhì)氣管鏡下進(jìn)行氣管介入治療更為安全有效，患者順應(yīng)性好。王洪武等[2-4]指出氣道狹窄50%以上或腫瘤長(zhǎng)度超過(guò)2cm者，最好在全身麻醉下進(jìn)行氣管鏡檢查和治療。硬質(zhì)氣管鏡操作時(shí)后端鏈接麻醉機(jī)，可有效避免缺氧。氣管介入治療需要支架、APC、鉗取等方式聯(lián)合進(jìn)行，保證氣道通暢。術(shù)后需要監(jiān)護(hù)，如病情允許，建議次日再次行支氣管鏡檢查，必要時(shí)APC治療或鉗取等保持氣道通暢，防止因新生物焦痂等導(dǎo)致再次窒息，建議術(shù)后每1～2個(gè)月胸部影像學(xué)檢查，必要時(shí)支氣管鏡檢查和治療。術(shù)后配合化療、放療治療原發(fā)腫瘤，同時(shí)控制感染、予以營(yíng)養(yǎng)支持。

［1］柳廣南，李文濤，黃斯明，等.窒息性氣管狹窄四例救治體會(huì)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34（7）：551-553.

［2］王洪武.重視硬鏡在危重氣道狹窄疾病中的應(yīng)用［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（2）：143-145.

［3］王洪武，李東妹，張楠，等.硬質(zhì)氣管鏡治療810例次呼吸道病變的療效分析［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36 （8）：626-627.

［4］王洪武，李東妹，張楠，等.電視硬質(zhì)鏡下治療中央型良性氣道狹窄48例臨床分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2011，50（6）：520-521.

（收稿：2015-08-10 修回：2015-09-14）

浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院呼吸內(nèi)科（寧波 315041）

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