咽鼓管功能不良的病因、診斷及治療進(jìn)展

秦歡 楊軍

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

上海市耳鼻疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院耳科學(xué)研究所（上海，200092）

·咽鼓管專輯·

咽鼓管功能不良的病因、診斷及治療進(jìn)展

秦歡 楊軍

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

上海市耳鼻疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院耳科學(xué)研究所（上海，200092）

咽鼓管功能不良是一系列咽鼓管功能不良癥狀和體征的綜合癥。從嚴(yán)格意義上講，咽鼓管功能不良就是咽鼓管功能失效。本文對(duì)其病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等方面進(jìn)行綜述。

咽鼓管；診斷

Funding：This study was supported by the project of Shanghai Municipal Science and Technology Commission(No.16XD1402200) and project of National Natural Science Fund Committee(NSFC)(No.81470689).

Conflict of interest:the authors declare no potential conflict of interest.

咽鼓管功能不良（ETD）發(fā)病率成人占1-5%，10歲以下兒童占40%。ETD被認(rèn)為是導(dǎo)致中耳疾病發(fā)病機(jī)制的重要影響因素，所以，近幾年來(lái)對(duì)咽鼓管功能及其診斷方法的研究也在不斷深入。

1 咽鼓管的解剖及生理

咽鼓管是連接鼻咽部與鼓室的通道，由具有黏膜的管腔、管周圍肌肉（鼓膜張肌、腭帆提肌、腭帆張肌和咽鼓管咽?。④浌?、周圍軟組織和骨支撐構(gòu)成[1]。咽鼓管的功能主要為：①平衡外界空氣和中耳之間壓力。咽鼓管咽口的開(kāi)放，與咽肌（腭帆張肌、腭帆提肌和咽鼓管咽?。┑倪\(yùn)動(dòng)，尤其與吞咽運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。由于不斷地吞咽動(dòng)作，咽鼓管經(jīng)常獲得開(kāi)放，使中耳內(nèi)氣壓與外界大氣壓得到平衡。②把分泌物從中耳引流到鼻咽部。鼓室內(nèi)的液體之所以能夠經(jīng)咽鼓管向鼻咽部轉(zhuǎn)運(yùn)，與咽鼓管粘膜的黏液纖毛排送系統(tǒng)密切相關(guān)。③防聲作用。④防止逆行性感染。

2 ETD的病因及臨床表現(xiàn)

2.1 ETD的病因：至今尚未完全闡明，導(dǎo)致ETD的因素有許多，包括咽鼓管機(jī)械性阻塞、感染、過(guò)敏、先天性疾病、胃食管反流、環(huán)境變化等，可由一個(gè)或多個(gè)因素共同造成。導(dǎo)致ETD的常見(jiàn)原因有：

2.1.1 咽鼓管機(jī)械性阻塞 腺樣體增殖、鼻咽部腫瘤、鼻咽部淋巴組織增生等均可引起咽鼓管阻塞，但臨床上常見(jiàn)的為腺樣體增殖。Takahashi等[2]認(rèn)為增殖的腺樣體組織直接壓迫咽鼓管口，引起ETD。國(guó)內(nèi)學(xué)者潘宏光等[3]通過(guò)對(duì)120例單純性腺樣體肥大的兒童進(jìn)行回顧性研究，也進(jìn)一步證實(shí)了腺樣體肥大可以導(dǎo)致ETD。

2.1.2 慢性鼻-鼻竇炎 陳福權(quán)等[4]提出可能與長(zhǎng)期的炎性分泌物刺激導(dǎo)致咽鼓管咽口黏膜腫脹或肥大的鼻甲阻塞咽鼓管咽口有關(guān)，且其臨床研究也表明了慢性鼻竇炎會(huì)影響中耳功能。另外，慢性鼻竇炎導(dǎo)致咽鼓管黏膜纖毛細(xì)胞減少，杯狀細(xì)胞增多，鱗狀上皮化生。且長(zhǎng)期反復(fù)的鼻竇炎會(huì)引起咽鼓管咽口和峽部的亮顆粒細(xì)胞（分泌黏液）和混合顆粒細(xì)胞（分泌漿液和黏液）朝中耳方向增生蔓延，致使中耳黏膜分泌增多，引起中耳炎[5]。Hong等[6]報(bào)道鼻竇炎患者的咽鼓管功能與非鼻竇炎患者相比有重要差異。

2.1.3 上呼吸道病毒感染

Tal等[7]認(rèn)為上呼吸道病毒感染可以降低纖毛的運(yùn)動(dòng)功能、改變黏膜的分泌功能或者增加炎癥介質(zhì)的表達(dá)等機(jī)制，進(jìn)而影響咽鼓管功能。Bakaletz[8]曾報(bào)道呼吸道病毒會(huì)引起宿主免疫機(jī)制受損，細(xì)菌容易侵襲機(jī)體，導(dǎo)致咽鼓管的纖毛上皮受損，而且兒童咽鼓管短、直等特點(diǎn)，病毒感染后更容易受細(xì)菌入侵。

2.1.4 過(guò)敏性鼻炎

其導(dǎo)致中耳疾病的具體機(jī)制尚不清楚，有研究證實(shí)當(dāng)把過(guò)敏原放置在過(guò)敏性鼻炎的鼻粘膜上，會(huì)引起炎癥介質(zhì)釋放，結(jié)果導(dǎo)致ETD。經(jīng)呼吸道進(jìn)入咽鼓管內(nèi)的過(guò)敏原會(huì)引起這個(gè)區(qū)域的黏膜腫脹，導(dǎo)致咽鼓管功能不良[9]。Lazo-Saenz等[10]的研究指出，過(guò)敏性鼻炎患者發(fā)生ETD的風(fēng)險(xiǎn)更高，尤其是兒童。Quaranta等[11]認(rèn)為與過(guò)敏性鼻炎引起哮喘這一機(jī)制類似，咽鼓管的病變也主要與黏膜對(duì)過(guò)敏原的高反應(yīng)性有關(guān)。Hamid對(duì)分泌性中耳炎患者的中耳處及靠近咽鼓管咽口處的鼻咽部黏膜進(jìn)行活檢，發(fā)現(xiàn)咽鼓管兩端的嗜酸性粒細(xì)胞、CD3T細(xì)胞，IL-4水平及IL-5的mRNA水平均有所升高，因此認(rèn)為過(guò)敏性鼻炎對(duì)咽鼓管功能起一定作用[12]。

2.1.5 先天性腭裂

因腭裂患者兩側(cè)的腭帆提肌和腭帆張肌在中線處連續(xù)性中斷、止點(diǎn)向前移動(dòng)、軟腭縮短，因而導(dǎo)致咽鼓管擴(kuò)張無(wú)力，功能障礙。Goldman等[13]曾在其研究中報(bào)道，先天性腭裂和唇腭裂的患者中，約79%的患者伴有ETD。

2.1.6 胃食管反流病

具體機(jī)制尚不清楚，可能與反流后酸性環(huán)境下的粘膜炎癥及酸的滲透作用等有關(guān)。White等[14]運(yùn)用小鼠模擬胃液引起ETD的實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明反復(fù)、間斷向小鼠中耳腔滴入酸性物質(zhì)可導(dǎo)致咽鼓管清除功能及通氣功能障礙。Brunworth等[15]對(duì)41位受試者進(jìn)行了研究，其中20個(gè)ETD病人，21個(gè)健康者。在所有受試者近鼻咽后方的咽鼓管圓枕處放置一個(gè)24h的Dx-PH探測(cè)儀，每隔0.5秒記錄下PH值。PH下降（即使下降到低于5.5）則視為反流。最后比較對(duì)照組和ETD組鼻咽部PH，結(jié)果顯示ETD組發(fā)生更多的鼻咽部反流及獲得更高的反流得分。由此得出反流對(duì)ETD的病理起著一定的作用。

2.2 臨床表現(xiàn)

①耳悶：為主要癥狀，主要包括耳內(nèi)堵塞感、耳內(nèi)壓迫感、鼓膜緊張感等；②聽(tīng)力下降，由于咽鼓管功能不良會(huì)引起鼓室負(fù)壓，所以臨床上傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降多見(jiàn)；③耳鳴；④頭痛；⑤頭暈；⑥自聽(tīng)增強(qiáng)。

3 咽鼓管功能不良的診斷方法

目前為止，還沒(méi)有一種單獨(dú)的方法可以作為診斷ETD的金標(biāo)準(zhǔn)，但是有證據(jù)表明不同的客觀檢查結(jié)合患者的主要癥狀可以提高診斷的準(zhǔn)確性[16]。下面為一些常用的診斷方法：

3.1 捏鼻鼓氣法（Valsalva法）、捏鼻吞咽法（Toynbee法）、導(dǎo)管吹張法（catheterizatio）。這些傳統(tǒng)檢查方法比較主觀。

3.2 內(nèi)窺鏡

常用的為耳鏡和纖維鼻咽鏡。ETD一些比較明顯的體征例如中耳積液、鼓膜內(nèi)陷都可以通過(guò)耳鏡顯示出來(lái)[17]。纖維鼻咽鏡可以直接觀察咽鼓管咽口的形態(tài)及周圍病變。這兩種檢查操作簡(jiǎn)單，可在門診使用。

3.3 聲導(dǎo)抗測(cè)試

用GSI-33中耳分析儀順序測(cè)試受試者靜態(tài)時(shí)、捏鼻吞咽時(shí)、捏鼻鼓氣后的鼓室導(dǎo)抗圖，與之相對(duì)應(yīng)的鼓室圖峰壓點(diǎn)分別為P1、P2、P3，若P1、P2、P3呈分散狀，示峰壓點(diǎn)移動(dòng)明顯，則表示咽鼓管功能正常，若P1、P2、P3幾乎重疊，示峰壓點(diǎn)移動(dòng)不明顯，則表示咽鼓管功能異常[18]。

3.4 咽鼓管壓力測(cè)定

采用由Estève改良的管壓力測(cè)量技術(shù)（TMM），將設(shè)定好的壓力（30、40、50mbar）經(jīng)鼻導(dǎo)管傳輸?shù)窖什?。吞咽?huì)刺激咽鼓管軟骨開(kāi)放。這樣咽鼓管開(kāi)放和進(jìn)入中耳的氣體壓力便可被位于外耳道端的傳感器記錄下來(lái)。咽鼓管開(kāi)放瞬間的壓力可記錄反應(yīng)在壓力-時(shí)間曲線上。該系統(tǒng)可以計(jì)算出開(kāi)放延遲指數(shù)即R值，它的大小取決于鼻咽部壓力增加的時(shí)間。當(dāng)R＜1時(shí)提示咽鼓管功能正常。R＞1時(shí)提示咽鼓管功能不良，當(dāng)R無(wú)法測(cè)出時(shí)提示咽鼓管阻塞。對(duì)于無(wú)鼓膜穿孔的患者，改良測(cè)定法比舊式咽鼓管壓力測(cè)定法更能精確地傳遞出咽鼓管的壓力動(dòng)態(tài)范圍，更具有可行性[18]。

3.5 影像學(xué)診斷

CT和MRI都能夠顯示咽鼓管的結(jié)構(gòu)，但側(cè)重點(diǎn)不同，因此臨床上常常聯(lián)合使用。高分辨率CT在冠狀位和軸位上能夠清晰顯示骨性咽鼓管結(jié)構(gòu)，及其與頸內(nèi)動(dòng)脈的毗鄰關(guān)系，這對(duì)于進(jìn)行咽鼓管手術(shù)非常重要，尤其對(duì)于那些沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生[19]。咽鼓管軟組織對(duì)比分辨率高，因而MRI能夠更好的顯示咽鼓管的解剖學(xué)標(biāo)志和周圍的異常病變。Lükens等[20]采用1.5T MRI對(duì)16例（32耳）ETD患者進(jìn)行了研究。為了描述解剖及其相關(guān)結(jié)構(gòu)的異常，在冠狀面和軸向面上，通過(guò)應(yīng)用T2加權(quán)相快速自旋回波序列和T1加權(quán)相2D梯度回波序列觀察，并分析Valsalva時(shí)咽鼓管的開(kāi)放情況。結(jié)論得出MRI不僅可以評(píng)估Valsalva時(shí)的咽鼓管開(kāi)放狀態(tài)，還可以顯示咽鼓管周圍病變，而且功能性磁共振可以確定ETD的病因。Oshima等[21]認(rèn)為斜矢狀位MRI掃描，可以更清楚顯示腭帆張肌、Ostmann脂肪墊和咽鼓管軟骨的結(jié)構(gòu)。Yoshida等[22]在咽鼓管的解剖學(xué)基礎(chǔ)上，通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助下的三維重建，對(duì)咽鼓管標(biāo)本進(jìn)行掃描，從而顯示出咽鼓管及周圍組織的三維立體圖像。結(jié)論證明無(wú)論掃描是平行還是垂直于咽鼓管長(zhǎng)軸，該方法都能更清晰地顯示咽鼓管及其周圍結(jié)構(gòu)。孫悍軍等[23]提出先對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)MRI掃描，然后運(yùn)用數(shù)學(xué)方法計(jì)算出個(gè)體咽鼓管的傾斜角度，最后依據(jù)這個(gè)角度進(jìn)行傾斜位掃描。這種方法針對(duì)性強(qiáng)，能夠?qū)ρ使墓苓M(jìn)行特異性地MRI掃描，是以后的發(fā)展趨向。此外，咽鼓管造影術(shù)也可以反映咽鼓管的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，而且有助于評(píng)價(jià)咽鼓管的清除、通氣和保護(hù)功能，甚至指導(dǎo)臨床中腺樣體切除術(shù)、鼓膜置管和鼓室成型術(shù)等手術(shù)操作[24]。申力等[25]對(duì)一般方法診斷為咽鼓管阻塞的323例患者，進(jìn)行咽鼓管造影、高分辨螺旋CT掃描，結(jié)論證明咽鼓管造影CT掃描在以往常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上，有助于進(jìn)一步了解咽鼓管阻塞的部位、程度，從而幫助臨床診斷和治療咽鼓管疾病。但目前考慮該檢查方法具有侵入性，因此臨床較少應(yīng)用。

4 咽鼓管功能不良的臨床治療

4.1 保守治療

4.1.1 藥物治療

必須根治感染灶(扁桃體炎、鼻竇炎等),以建立鼻腔正常通暢度,防止咽鼓管阻塞。除應(yīng)用抗病毒或抗菌藥物外，還可輔助應(yīng)用分解蛋白的酶及粘液溶解劑等,稀釋分泌物，促使咽鼓管暢通。也可以采用接種疫苗療法，促使抗體形成，起預(yù)防作用。

4.1.2 咽鼓管吹張

包括捏鼻吞咽法（toynbee method）、捏鼻鼓氣法（valsalva method）、導(dǎo)管吹張法（catheterization）和飲水通氣法（Politzer method）。

4.1.3 抗過(guò)敏治療

包括免疫治療、抗組胺藥物、鼻內(nèi)激素噴劑等。

4.2 手術(shù)治療

4.2.1 鼓膜切開(kāi)置管術(shù)

該手術(shù)可以改善中耳通氣功能，進(jìn)而改善患者的耳悶癥狀。部分患者需多次置管，中耳感染風(fēng)險(xiǎn)增加，有的會(huì)遺留鼓膜永久性穿孔[18]。Cayé-Thoma?sen[26]曾報(bào)道鼓膜置管不能恢復(fù)咽鼓管功能，因此鼓膜置管對(duì)咽鼓管功能的影響尚需進(jìn)一步研究。

4.2.2 激光咽鼓管成形術(shù)

激光咽鼓管成形術(shù)于1997年首次被Kujawski和Poe提出。其后進(jìn)行的一項(xiàng)初步研究報(bào)道[27]，在10例持續(xù)5年以上且至少經(jīng)過(guò)2次鼓膜切開(kāi)置管仍不能治愈的頑固性分泌性中耳炎患者中，應(yīng)用半導(dǎo)體激光或氬激光治療，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥較少，整體有效率為70%。該結(jié)果表明，激光咽鼓管成形術(shù)是一種安全、有效的治療難治性咽鼓管功能障礙的手術(shù)。Poe等[28]其后又報(bào)道13例成人分泌性中耳炎行半導(dǎo)體激光或氬激光聯(lián)合藥物治療后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月分泌性中耳炎癥狀消失的比率分別為36%、40%、38%。該研究得出激光咽鼓管成形術(shù)聯(lián)合藥物治療是一種有效的治療某些慢性咽鼓管不良的手術(shù)方法。Yanez等[29]（2010）對(duì)前期的激光咽鼓管成形術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，對(duì)咽鼓管后壁及后唇的軟骨采用十字交叉法進(jìn)行非穿透性的網(wǎng)狀分割，進(jìn)而改變軟骨的彈性及張力。25例ETD患者術(shù)后隨訪3～37個(gè)月（平均15個(gè)月），92%患者耳塞的主觀癥狀得到改善。96%位病人的異常鼓室圖得到了改善，并且患者的平均聽(tīng)力值提高了10dB。盡管激光咽鼓管成形術(shù)具有較高的有效率，但高能量激光對(duì)軟組織的穿透性及熱損傷不易把握，而且激光設(shè)備昂貴，因此臨床應(yīng)用受局限。

4.2.3 咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)（BET）或成形術(shù)

該手術(shù)作為一種與內(nèi)窺鏡結(jié)合的新型微創(chuàng)技術(shù)，操作簡(jiǎn)單、安全、效率高，成為目前治療ETD的最新選擇。該手術(shù)是在顯微鏡的輔助下，將一個(gè)使用特殊設(shè)計(jì)的直徑600μm的球囊導(dǎo)管，由一個(gè)工作腔經(jīng)鼻導(dǎo)入到咽鼓管咽口。之后將球囊定位于咽鼓管的軟骨段，將壓力泵充脹至10bar，維持2分鐘后放壓拔出。Ockermann等[30]用此方法在5例新鮮尸頭進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，通過(guò)比較術(shù)前術(shù)后高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描與三維重建的圖像及術(shù)后對(duì)顳骨組織進(jìn)行詳細(xì)的顯微磨片觀察，結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)粘膜和骨損傷，由此證明該手術(shù)安全有效。Sudhoff等[31]對(duì)351例接受BET的慢性阻塞性咽鼓管功能不良患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后隨訪，術(shù)前平均咽鼓管功能得分為2.1，術(shù)后1年平均得分6.1，且87%的患者對(duì)癥狀的改善表示滿意，證明BET在提高咽鼓管功能和中耳通氣方面是安全、有效的手術(shù)方法。Bast等[32]隨訪30例平均年齡49.7歲BET術(shù)后患者，隨訪時(shí)間6-18個(gè)月，應(yīng)用格拉斯哥福利庫(kù)存（GBI）的問(wèn)卷調(diào)查觀察患者滿意度。GBI分析結(jié)果顯示，BET術(shù)后總分、綜合健康類分?jǐn)?shù)及身體健康類分?jǐn)?shù)都顯著提高。Jenckel等[33]對(duì)2010-2014年進(jìn)行BET的患兒進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果顯示均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，且術(shù)前的不適癥狀（例如聽(tīng)力下降、耳漏、耳痛）在術(shù)后都得到了明顯改善，說(shuō)明BET治療慢性咽鼓管功能患兒安全、有效。McCoul等[34]將咽鼓管功能主觀評(píng)估量表ETDQ-7作為術(shù)前術(shù)后的觀察指標(biāo)，22例患者（35耳）BET術(shù)后咽鼓管壓力及內(nèi)鏡表現(xiàn)都有明顯改善。ETDQ-7總分在術(shù)后3周、6周、12周、6個(gè)月較于基線（術(shù)前）有很大改善。國(guó)內(nèi)學(xué)者熊浩等[35]對(duì)40例接受BET手術(shù)的ETD患者進(jìn)行了術(shù)后一周及6個(gè)月的短期隨訪，發(fā)現(xiàn)手術(shù)總有效率達(dá)98%。

雖然BET治療ETD安全、有效,適應(yīng)癥逐漸被放寬,并漸漸被臨床耳鼻喉科醫(yī)生接受。但是BET手術(shù)的作用機(jī)制及其對(duì)咽鼓管功能的影響尚未完全明確,因此需要進(jìn)一步多中心的前瞻性研究[36]。

綜上所述,ETD在臨床上并不罕見(jiàn),但因其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,診斷及治療有時(shí)比較困難。在診斷方面,咽鼓管壓力測(cè)定較為簡(jiǎn)單、可行,必要時(shí)輔以內(nèi)鏡或/和影像學(xué)檢查。治療方面,鼓膜切開(kāi)置管術(shù)臨床常用,可緩解鼓室內(nèi)負(fù)壓、引流積液[37],但對(duì)ETD本身無(wú)治療作用,對(duì)咽鼓管功能的影響尚需研究；激光咽鼓管成形術(shù)治療難治性咽鼓管功能障礙有效,但有一定難度、不易把握,難以普及;BET是治療ETD最新的重要進(jìn)展,可作為最后一種選擇,但術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估,不可泛化。

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Advances in etiology,diagnosis and treatment of eustachian tube dysfunction

QIN Huan,YANG Jun
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,Xinhua Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine
Shanghai Key Laboratory of Translational Medicine on Ear and Nose Diseases(No.14DZ2260300)
Ear Institute,Shanghai Jiaotong University School of Medicine(Shanghai,200092)

Dysfunctional eustachian tube leads to a variety of symptoms and signs of eustachian tube dysfunction (ETD)syndrome.Strictly speaking,ETD represents failure of the eustachian tube.This article aims to review the etiology, clinical manifestation,diagnosis and therapies of ETD.

Eustachian Tube;Diagnosis

R764.29

A

1672-2922（2016）05-572-5

2015-11-20）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.003

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研計(jì)劃項(xiàng)目（16XD1402200），國(guó)家自然基金項(xiàng)目（81470689）

秦歡，碩士，職稱:住院醫(yī)師，研究方向:耳科學(xué)、咽鼓管

楊軍，Email:otology-xinhua@hotmail.com