25例患者血漿置換過程中并發(fā)癥的預防與護理

趙茜蕓

[摘要]目的探討血漿置換在臨床應用中常見并發(fā)癥的相關原因、預防及護理對策，保證臨床血漿置換治療的順利完成。方法對本組25例患者進行血漿置換共53次，采用Prismaflex系統(tǒng)CRRT機，TPE-2000血漿分離器，將患者含有毒素或致病物質(zhì)的血漿分離出來，同時代之以1000～3000mL新鮮冰凍血漿，通過對治療過程中并發(fā)癥的的觀察，總結出并發(fā)癥的發(fā)生原因，并及時制定相應的預防及護理措施。結果25例患者中有1例患者出現(xiàn)過敏反應；1例出現(xiàn)低血壓；1例發(fā)生低血鈣；未見穿刺針脫出滑出、出血傾向及感染等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。結論掌握熟練的操作技術和術中的密切觀察護理可以預防血漿置換并發(fā)癥的發(fā)生，是保證血漿置換順利完成的關鍵。

[關鍵詞]血漿置換；并發(fā)癥；預防與護理；低血壓；低血鈣

[中圖分類號]R473.5 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2015）22-84-04

血漿置換（plasma exchange，PE）是近年發(fā)展迅速的一種血液凈化新技術。它是將患者的血液引出體外，采用血漿分離器將患者血漿從全血中分離并棄去，同時代之以新鮮冰凍血漿。血漿置換治療疾病的主要機制在于清除體內(nèi)的致病因子（內(nèi)源性和外源性），而這些致病因子存在于血漿中，以大分子的形式存在，或與血液蛋白結合，即不能有效的用藥物抑制和排除，也不能用血液透析加以清除。血漿置換通過分離去除血漿中的致病因子，補充正常血漿達到治療目的，目前已在臨床廣泛應用。近年來血漿置換死亡率為萬分之三，而PE過程中有很多并發(fā)癥，如不及時發(fā)現(xiàn)和處理會導致治療無法進行，甚至危及患者生命。我科自2010年10月～2015年5月對25例患者進行了53次PE療法，通過加強對PE過程中并發(fā)癥的預防及護理，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我科2010年10月～2015年5月，25例患者在我科行血漿置換共53次，其中男20例，女5例。年齡12～80歲，平均（43.3±20.7）歲。疾病類型包括肝硬化失代償期8例，肝衰竭患者6例，血栓性血小板減少性紫癜患者3例，重癥肌無力3例，格林一巴利綜合征1例，急性脊髓炎1例，再生障礙性貧血1例，抗腎小球基底膜抗體病1例，橫紋肌溶解綜合癥1例。

1.2方法

儀器使用Prismaflex系統(tǒng)CRRT機，血漿分離器為TPE-2000。血液管路及血漿分離器抗凝劑選用肝素（辰欣藥業(yè)股份有限公司，H20043156，1.25萬U/支）鹽水預充。根據(jù)病情，置換液為新鮮血漿1000～3000mL，血流速度100～200mL/min，治療時間2～4h。

1.3觀察與護理

1.3.1術前護理 （1）心理護理。行PE術的都是病重患者，心理非常焦慮，對PE不了解或對其期望值過高，我們對患者及家屬進行詳細的講解，介紹PE的工作原理、現(xiàn)行目的、實施過程、優(yōu)點及成功病例，指導患者如何配合，使患者能以積極的態(tài)度對待此項治療。本組中有兩例年齡較小患者（11歲左右），由于緊張、懼怕疼痛，產(chǎn)生抗拒心理，我們讓已接受血漿置換術治療成功的患者現(xiàn)身說法，增強其信心，放下思想顧慮，積極配合，順利完成了血漿置換治療。（2）術前評估。評估患者的神志、生命體征、意識、心理狀態(tài)、化驗檢查（血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、電解質(zhì)及血型等）。（3）用物準備。生理鹽水、葡萄糖酸鈣（安陽九州藥業(yè)有限責任公司，H41023479，10mL/支）、異丙嗪（上海禾豐制藥有限公司，H31021490，25mg/支）、地塞米松（江蘇漣水制藥有限公司，H32020165，5mg/支）等常規(guī)用藥及急救藥品，一次性血漿分離器1套，抗凝劑，同型血漿。（4）術前準備。予心電監(jiān)護，建立血漿置換治療記錄單，建立血管通路。本組25例患者均為股靜脈置管。

1.3.2術中護理 （1）過敏反應。本組25例患者中有1例出現(xiàn)過敏反應，占治療人數(shù)4%。過敏反應是PE中并發(fā)癥之一，嚴重者可發(fā)生過敏性休克。在PE過程中，由于棄掉了含有致病因子的血漿，為了保持血漿滲透壓的穩(wěn)定和防止發(fā)生威脅生命的體液平衡紊亂，在分離血漿后要補充大量新鮮冰凍血漿，?？烧T發(fā)過敏反應，因此血漿置換前要認真執(zhí)行三查七對，核對血型，返漿速度不宜過快。本組患者中有1例患者治療30min時出現(xiàn)發(fā)冷、寒顫現(xiàn)象，我們囑患者切勿瘙抓皮膚，給予棉被保暖，遵醫(yī)囑予地塞米松10mg靜推后癥狀好轉，順利完成治療。（2）低血壓。本組25例患者中出現(xiàn)1例低血壓現(xiàn)象，占治療人數(shù)4%。低血壓是PE中主要并發(fā)癥之一。如搶救不及時，會導致患者死亡。導致低血壓的原因很多，在血漿置換時，由于管路中占據(jù)了約300mL的血液，對于血容量不足患者則更加重了血容量的不足，可引起一過性低血壓。本組中這1例低血壓患者是在治療30min時主訴胸悶不適，出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細速、血壓下降。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)為血漿出入設置不平衡所致，造成低血容量性低血壓，立即快速補入0.9%生理鹽水300mL，同時將廢液泵減速，保持出入均衡，經(jīng)上述方法處理后患者血壓恢復正常，順利完成治療。另我們對治療前血壓較低的2例患者在治療開始前就采用血漿預充，直接連接動靜脈端進行治療，防止了上機時血容量銳減造成低血壓，結果這2例患者在血漿置換中均未發(fā)生低血壓。（3）低血鈣。低血鈣是PE過程中另一個重要的并發(fā)癥，嚴重時發(fā)生心律失常。原因主要是新鮮血漿中含有枸櫞酸鈉，輸入新鮮血漿過多、過快導致。本組中有1例患者發(fā)生低血鈣現(xiàn)象，占治療人數(shù)4%。表現(xiàn)為患者治療20min時出現(xiàn)口麻、腿麻及小腿肌肉抽搐，我們立即給予5%葡萄糖250mL+10%葡萄糖酸鈣20mL靜滴后好轉，順利完成治療。得此經(jīng)驗后，我們在后面的血漿置換中，均預防性的對所有患者在治療開始時即給予5%葡萄糖250mL+10%葡萄糖酸鈣針劑20mL靜滴，結果本組其他患者在PE過程中再未發(fā)生低血鈣并發(fā)癥。（4）穿刺針脫出血管。穿刺針脫出為嚴重并發(fā)癥之一。嚴重時會導致大量失血或空氣栓塞。血漿置換PE治療過程需2～4h，治療過程中，要加強保護穿刺部位。本組患者中有1例患者躁動，我們予約束帶約束四肢，密切觀察，并給予安定10mg靜推后安全完成了2000mL的血漿置換。（5）出血傾向。出血為較少見較嚴重的并發(fā)癥之一。為避免血漿分離器及其管道內(nèi)凝血，在PE開始時需常規(guī)給予肝素抗凝。我們在PE治療前常規(guī)檢測患者凝血功能，根據(jù)結果確定肝素用量。術中密切注意面色、意識、皮膚、穿刺部位有無滲血、血腫等情況，本組中無出血傾向發(fā)生。（6）潛在的感染。感染為PE中并發(fā)癥之一。PE是創(chuàng)傷性療法，會造成病原微生物侵入機體而發(fā)生感染。因此，PE術中我們嚴格遵守無菌操作原則，治療結束后，用無菌紗布包扎穿刺部位，做好穿刺點護理。術后嚴密觀察體溫變化，必要時遵醫(yī)囑應用抗菌藥物，本組中無感染現(xiàn)象發(fā)生。endprint

1.3.3術后護理（1）術后管路護理。深靜脈管著用5～10mL生理鹽水充滿雙腔管，再用2mL肝素鈉加1mL鹽水根據(jù)深靜脈管道的長度精確推注，以免出現(xiàn)大范圍滲血情況。予進行靜脈雙腔管封管，至下次治療前先抽出其管道內(nèi)的肝素鈉，深靜脈管無感染可保留1～2個月。（2）穿刺點護理。用碘伏消毒穿刺點，用醫(yī)用膠貼3M透明敷料覆蓋傷口，每隔兩天更換一次敷料，如出現(xiàn)外敷料滲濕或有滲血，應及時更換敷料。如大量滲血，應立即通知醫(yī)生及時處理，穿刺點局部保持清潔干燥。本組病例中有1例患者出現(xiàn)穿刺點少量滲血，給予局部砂帶加壓30min后好轉，并囑患者避免置管肢體劇烈活動。（3）加強基礎護理。每天定期觀察導管部位有無滲血情況，觀察患者的意識狀態(tài)，對昏迷患者或者煩躁不安患者，必要時加以約束，以免意外拔管，及導管脫落。本組病例中無1例發(fā)生意外拔管。（4）拔管術護理。戴無菌手套，局部消毒后拔管，拔管后局部覆蓋無菌紗布，由專人按壓穿刺部位30min，若穿刺點無滲血，再予無菌敷貼粘貼。拔管后24h繼續(xù)觀察穿刺點有無滲血。本組病例中均順利拔管，無一例發(fā)生滲血現(xiàn)象。

2結果

2.1過敏反應

有1例患者出現(xiàn)身體發(fā)冷、寒顫，我們及時給予加棉被，并予地塞米松10mg靜推后好轉；

2.2低血壓

有2例血容量不足患者采用血漿預充，均未發(fā)生低血壓。1例在血漿置換過程中出現(xiàn)低血壓，表現(xiàn)為頭昏、心慌、四肢濕冷、面色蒼白、脈搏細速、血壓下降，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)由于血漿出入設置不平衡所致，經(jīng)減慢血流速度、加用升壓藥、將廢液泵減速、保持出入均衡后血壓恢復正常。

2.3低血鈣

有1例患者出現(xiàn)口角麻木，我們立即給予5%葡萄糖250mL+10%葡萄糖酸鈣20mL靜滴后好轉。

2.4躁動

有1例患者出現(xiàn)躁動，我們給予約束帶約束四肢，并給予安定10mg靜推后安全完成了2000mL的血漿置換。

2.5滲血

有1例患者出現(xiàn)穿刺點少量滲血，給予局部砂帶加壓30min后好轉。

3討論

PE治療是指采用血漿分離器將患者含有毒素或治病物質(zhì)的血漿分離出來，棄去異常血漿或血漿中的病理成分，回輸有形成分，同時補充等量的正常人冰凍新鮮血漿達到治療的目的。目前已廣泛適用于各種原因引起的中毒、肺出血腎炎綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風濕性關節(jié)炎、血友病、重癥肌無力、格林巴利綜合征、急慢性肝功能衰竭、家族性高膽固醇血癥、甲狀腺危象等。

在進行血漿置換前需做好患者的心理護理，準確計算所要置換的血漿量、抗凝劑用量，在置換過程中嚴密監(jiān)測，血漿交換應等量，即血漿出量應與置換液入量保持平衡，以杜絕因置換液過多或過少而造成患者血容量改變。治療過程中必須樹立高度的責任心，密切觀察患者反應，嚴密監(jiān)測血壓變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。本組25例患者中有1例患者出現(xiàn)身體發(fā)冷、寒顫，我們及時給予加棉被，并予地塞米松10mg靜推后好轉；有2例血容量不足患者采用血漿預充，均未發(fā)生低血壓。1例在血漿置換過程中出現(xiàn)低血壓，表現(xiàn)為頭昏、心慌、四肢濕冷、面色蒼白、脈搏細速、血壓下降，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)由于血漿出入設置不平衡所致，經(jīng)減慢血流速度、加用升壓藥、將廢液泵減速、保持出入均衡后血壓恢復正常；有1例患者出現(xiàn)口角麻木，我們立即給予5%葡萄糖250mL+10%葡萄糖酸鈣20mL靜滴后好轉；有1例患者出現(xiàn)躁動，我們給予約束帶約束四肢，并給予安定10mg靜推后安全完成了2000mL的血漿置換；有1例患者出現(xiàn)穿刺點少量滲血，給予局部砂帶加壓30min后好轉。所有患者經(jīng)過相應的干預措施后均順利完成治療。未見穿刺針脫出、出血傾向及感染等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，PE治療過程并發(fā)癥較多，如不能及時發(fā)現(xiàn)并及時處理可能會危及患者的生命。由此可見，有效的護患溝通是血漿置換順利進行的前提，護士嫻熟的操作技能和密切的觀察護理可以很好的預防及控制患者血漿置換術中各種并發(fā)癥的發(fā)生，是血漿置換術得以順利進行和成功的關鍵。endprint