糖尿病足下肢動(dòng)脈病變的影像學(xué)診斷與介入治療研究進(jìn)展

張揚(yáng)翟仁友

糖尿病足下肢動(dòng)脈病變的影像學(xué)診斷與介入治療研究進(jìn)展

張揚(yáng)1翟仁友2

糖尿病足是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅著糖尿病患者的肢體健康。下肢動(dòng)脈病變是糖尿病足的主要發(fā)病因素之一。臨床上主要的影像學(xué)檢查方法有：數(shù)字減影血管造影、CT血管成像、磁共振血管成像及彩色多普勒超聲。介入治療具有微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)，如今已廣泛應(yīng)用于糖尿病下肢動(dòng)脈病變的治療中。本文就糖尿病下肢動(dòng)脈病變的影像學(xué)診斷及介入治療的研究進(jìn)展做一綜述。

糖尿病足； 下肢動(dòng)脈病變； 數(shù)字減影血管造影； CT血管成像； 磁共振血管成像； 彩色多普勒超聲； 介入治療

【Key wrds】Diabetic foot; Lower limb artery disease; Digital subtraction angiography (DSA); Computed tomography angiography (CTA); Magnetic resonance angiography (MRA); Color dopplerultrosonography (CDU)

糖尿病足（Diabetic Foot，DF）又稱糖尿病肢端壞疽，是糖尿病綜合因素引起的足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變總稱。糖尿病足病情重、發(fā)展快，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生存質(zhì)量，是糖尿病患者致殘致死的重要原因[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，目前全球已診斷的糖尿病患者人數(shù)約1.75億，到2025年將達(dá)到3億；我國(guó)的糖尿病患者從20世紀(jì)60年代至90年代增加了4～5倍，估計(jì)約3 000～4 000萬(wàn)[2-3]。中心城市的發(fā)病率已超過(guò)10%，這些患者中有15%～20%將在其病程中發(fā)生糖尿病足，其產(chǎn)生的潰瘍與壞疽是非外傷性下肢截肢的首要原因。因糖尿病造成截肢者是非糖尿病患者截肢者的5～20倍[4-5]，而這些糖尿病足截肢患者中85%以上是因足部潰瘍惡化導(dǎo)致深部感染或壞疽所致。在美國(guó)，住院的糖尿病患者中20%是由糖尿病足病所致，在英國(guó)則高達(dá)50%，而且治療費(fèi)用昂貴，耗費(fèi)大量醫(yī)療資源，已成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和家庭問(wèn)題。因此，如何有效預(yù)防、早期診斷、判斷預(yù)后及采取有效治療手段就顯得尤為重要。

血管病變是糖尿病足病的重要發(fā)病機(jī)理之一，可分為大血管病變和微循環(huán)障礙。糖尿病合并下肢動(dòng)脈病變（Peripheral arterial disease，PAD）常常侵犯股腘動(dòng)脈和脛腓動(dòng)脈[6-7]，血管出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化、混合斑塊的形成，引起動(dòng)脈血管管壁增厚、管腔狹窄閉塞，造成下肢供血不足，肢端缺血缺氧?；颊呖杀憩F(xiàn)為患肢麻木、發(fā)涼、肌肉疼痛、行走時(shí)加重，休息時(shí)減輕（即間歇性跛行），皮膚顏色改變、下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、皮膚感染潰瘍，最終導(dǎo)致肢體缺血性壞疽或壞死。臨床上出現(xiàn)間歇性跛行大多由股動(dòng)脈重度狹窄或完全閉塞造成，當(dāng)出現(xiàn)靜息性疼痛，難愈的潰瘍及壞疽時(shí)，表明患者膝以下血管存在廣泛重度病變甚至閉塞[8]。目前對(duì)糖尿病足病的分級(jí)方法主要是根據(jù)國(guó)際Wanger分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：有發(fā)生潰瘍的危險(xiǎn)因素，無(wú)潰瘍；1級(jí)：表面有潰瘍，無(wú)感染；2級(jí)：有較深潰瘍，合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨感染；3級(jí)：有深度感染伴骨組織病變或膿腫；4級(jí)：局限性壞疽（足趾、足跟）；5級(jí)：全足壞疽。

糖尿病合并下肢動(dòng)脈病變的治療方法包括外科治療、介入治療及內(nèi)科治療。外科治療主要采用血管旁路手術(shù)和保足局部截肢術(shù)；血管內(nèi)介入治療采用局部球囊擴(kuò)張成形術(shù)及血管內(nèi)支架植入術(shù)；內(nèi)科治療主要采用全身藥物以改善局部組織的微循環(huán)[9-10]。各種治療方法適用于不同的疾病階段。因此，臨床上需要有方便、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)的下肢血管病變的檢查方法，明確下肢血管病變的范圍、程度，以此來(lái)制訂合理的診療計(jì)劃并監(jiān)測(cè)治療效果、估計(jì)預(yù)后。

關(guān)于下肢血管病變與微循環(huán)病變的檢查方法較多，目前臨床上常用的影像學(xué)檢查方法主要有:數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、彩色多普勒超聲（color dopplerultrosonography，CDU）。

糖尿病PAD的影像學(xué)檢查方法

一、數(shù)字減影血管造影

DSA是診斷PAD最直接、可靠的方法，是診斷血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]。DSA對(duì)細(xì)小血管的分辨率高，不僅可以清楚地顯示下肢動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈末段至足背動(dòng)脈各個(gè)節(jié)段完整的血管樹狀結(jié)構(gòu)，還可以動(dòng)態(tài)觀察對(duì)比劑在血管中通過(guò)的全過(guò)程，能反映血管形態(tài)改變的動(dòng)態(tài)信息，可以直觀地觀察血管病變狀態(tài)。但此檢查受到諸多因素的影響。首先，DSA須在動(dòng)脈內(nèi)插入導(dǎo)絲、導(dǎo)管，并在股動(dòng)脈內(nèi)注入對(duì)比劑，操作復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，其創(chuàng)傷性以致多數(shù)患者不愿接受[12]，造成診斷及治療的延誤，最終導(dǎo)致下肢壞疽的發(fā)生。并且，DSA是以二維圖像顯示三維病變，不能評(píng)價(jià)血管壁，難以反映動(dòng)脈內(nèi)偏心性斑塊所致狹窄的程度[13]。且由于DSA檢查費(fèi)用昂貴，消耗大量人力、物力。因此，DSA不能作為糖尿病下肢異常癥狀患者的常規(guī)檢查手段，而是常用于PAD的血管內(nèi)介入治療的術(shù)前進(jìn)一步評(píng)估。

二、CT血管成像

CTA是如今廣泛應(yīng)用于臨床的無(wú)創(chuàng)性檢查手段。其大幅地提高了空間、時(shí)間分辨率，可以實(shí)現(xiàn)不同時(shí)相的、精細(xì)的三維CT血管成像。CTA可以疊加骨結(jié)構(gòu)標(biāo)志，能夠從任何角度清晰的顯示下肢動(dòng)脈及狹窄病變的情況，不僅可以很好的顯示管壁鈣化或斑塊情況，也能較好的顯示側(cè)枝血管和遠(yuǎn)端動(dòng)脈的情況。其操作簡(jiǎn)單，圖像清晰，可重復(fù)性好，可采用多種模式分析。此檢查只需從肘靜脈注射對(duì)比劑，安全性高，患者容易接受。因其無(wú)創(chuàng)、方便、敏感性高等優(yōu)點(diǎn)，已成為下肢動(dòng)脈閉塞性病變?cè)u(píng)估的可靠方法，并對(duì)PAD術(shù)前評(píng)估、診斷和篩選有較大的幫助，為介入治療提供有價(jià)值的信息，縮短手術(shù)時(shí)間，提高介入治療效率[14-15]。

但其也有一定不足之處，由于此檢查需要含碘對(duì)比劑，存在碘過(guò)敏及腎功能損害危險(xiǎn)，且暴露于X射線下，放射劑量較大。鈣化嚴(yán)重的病變會(huì)影響CTA對(duì)血管狹窄程度的判斷，準(zhǔn)確度會(huì)有所下降[16]。

三、磁共振血管成像

MRA是一項(xiàng)敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均較高的檢查方法?？梢远嘟嵌?、多方位清晰地顯示血管形態(tài)及病變情況，圖像完整，重復(fù)性好，有利于更全面、細(xì)致地進(jìn)行臨床診斷。增強(qiáng)MRA（CE-MRA）能對(duì)下肢動(dòng)脈病變準(zhǔn)確地做出定位及定性診斷，較好地滿足臨床診斷要求，此檢查無(wú)放射線，造影劑用量少，完全為無(wú)創(chuàng)性，患者易于接受。李偉等[17]認(rèn)為，CE-MRA可以取代有創(chuàng)的DSA檢查，對(duì)于術(shù)后療效判定及跟蹤隨訪具有其他手段不可替代的作用。但MRA檢查的空間分辨率不如CTA，影響因素較多，有高估病變的缺陷，對(duì)于下肢遠(yuǎn)端血管容易發(fā)生靜脈污染[18]。其圖像結(jié)果不能提供準(zhǔn)確的血流量及血流速度等信息，采集時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)層面內(nèi)血流信號(hào)不敏感[19-21]。并且MRA不能對(duì)管壁鈣化及血管支架等作出評(píng)估。

至此，我們完成了一級(jí)指標(biāo)層的單層排序。這三項(xiàng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的權(quán)重分別為：B1醫(yī)院管理層的權(quán)重為0.606；B2科室管理層的權(quán)重為0.103；B3藥事管理層指標(biāo)的權(quán)重為0.291。

四、彩色多普勒超聲

CDU是檢查下肢動(dòng)脈病變最常用的方法，其可以通過(guò)彩色二維顯像顯示血流動(dòng)力學(xué)狀況及動(dòng)脈管壁斑塊信息，具有無(wú)創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)、快捷等優(yōu)點(diǎn)。隨著超聲儀器設(shè)備的不斷更新，其敏感度也不斷提高。CDU用于血管病變的診斷有其獨(dú)特的優(yōu)越性，能夠比較客觀地評(píng)價(jià)病變程度，并可重復(fù)進(jìn)行，方便快捷地為臨床醫(yī)生提供重要的依據(jù)[22]。但CDU存在空間分辨率較差、觀察范圍局限、不能顯示明確的解剖關(guān)系等缺點(diǎn)，無(wú)法提供直觀、全面的病變信息，且受操作者經(jīng)驗(yàn)技術(shù)及患者肢體局部狀況等因素影響較大[23-24]。CDU可以作為糖尿病PAD簡(jiǎn)便、可行的篩查方法及術(shù)后的隨訪監(jiān)測(cè)。作為糖尿病PAD高危人群的常規(guī)檢查手段，有利于發(fā)現(xiàn)早期病變，使患者盡早得到相應(yīng)的治療。

糖尿病PAD的介入治療

糖尿病下肢血管病變常累及雙側(cè)多支動(dòng)脈，以膝下動(dòng)脈病變合并膝上動(dòng)脈病變最為常見，范圍廣，并呈階段性分布[25]。對(duì)于彌漫性、多節(jié)段、大范圍的病變，合并心、腦、腎、肝等嚴(yán)重并發(fā)癥的老年糖尿病患者，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，治療難以實(shí)現(xiàn)，而介入治療是有效治療糖尿病PAD的首選方法，短期隨訪臨床療效滿意，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值[26]。介入治療適應(yīng)證的選擇原則是：①必須存在缺血癥狀，同時(shí)尚未發(fā)生不可逆的壞死；②肢體動(dòng)脈閉塞段遠(yuǎn)端動(dòng)脈分支結(jié)構(gòu)及管徑基本正常[27]。糖尿病合并下肢動(dòng)脈缺血的最佳治療時(shí)機(jī)是中度缺血的病人，對(duì)于病變廣泛、流出道較差及術(shù)后動(dòng)脈再狹窄的病人，介入治療是保持患肢的唯一選擇[28]。介入治療由于微創(chuàng)、臨床療效顯著、安全、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，在傳統(tǒng)內(nèi)科藥物治療的基礎(chǔ)上，可作為一部分難治性糖尿病下肢血管病變的理想治療方法[29-30]。術(shù)后輔助治療和定期隨訪監(jiān)測(cè)更有助于提高遠(yuǎn)期通暢率。介入治療方法主要包括經(jīng)皮血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、血管內(nèi)支架置入術(shù)、血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(shù)（percutaneous atherectomy，PAC）和準(zhǔn)分子激光外周血管成形術(shù)（peripheral excimer laser angioplasty，PELA）。

一、經(jīng)皮血管成形術(shù)

PTA是血管疾病治療上的重大進(jìn)展。其通過(guò)球囊擴(kuò)張分離狹窄硬化的內(nèi)膜，同時(shí)破壞中膜平滑肌彈力層和膠原纖維，使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斷裂、中膜伸展，利用機(jī)械擴(kuò)張使血管重塑。目前PTA已成為下肢動(dòng)脈硬化閉塞性病變的常用治療手段。

PTA手術(shù)過(guò)程中，氣囊長(zhǎng)度應(yīng)與動(dòng)脈狹窄段長(zhǎng)度相匹配，以避免損傷鄰近的血管壁。病變長(zhǎng)度、阻塞類型（狹窄或閉塞）和流出道情況是影響PTA療效的重要因素。若病變長(zhǎng)度在3 cm以下或多個(gè)1 cm左右的病變，單純PTA的治療即可獲得良好的效果，其技術(shù)成功率已達(dá)79%～95%，股淺動(dòng)脈PTA的初級(jí)通暢術(shù)后3年的初級(jí)通暢率＞95%[31-32]。但對(duì)于股-腘段及遠(yuǎn)端小動(dòng)脈，病變長(zhǎng)度超過(guò)7 cm，對(duì)通暢率的影響較大，PTA術(shù)后3年的初級(jí)通暢率約30%～60%[33]。Deep球囊的出現(xiàn)大大減少了PTA術(shù)后夾層出現(xiàn)的概率，保證了較長(zhǎng)時(shí)間的通暢率，術(shù)后肢體血運(yùn)迅速恢復(fù)，缺血性潰瘍和因壞疽截趾的傷口很快愈合，從而取得良好的治療效果[34]。

二、血管內(nèi)支架置入術(shù)

三、血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(shù)

該方法用具有旋轉(zhuǎn)切割功能的導(dǎo)管裝置，從股動(dòng)脈進(jìn)入，在熒屏監(jiān)視下將增厚呈粥樣硬化的病變旋轉(zhuǎn)切割，并通過(guò)導(dǎo)管吸出體外，使病變處血管再通。該類手術(shù)介入操作成功率高、治療指征寬、可重復(fù)操作，但操作技術(shù)要求高、費(fèi)用昂貴、且可出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥，在國(guó)內(nèi)臨床中尚未得到廣泛應(yīng)用。

四、準(zhǔn)分子激光外周血管成形術(shù)

PELA利用光化學(xué)能探頭分解血管壁上斑塊通過(guò)激光消融的逐步推進(jìn)技術(shù)去除血栓和閉塞組織，使一個(gè)彌漫的多形態(tài)的動(dòng)脈閉塞病變轉(zhuǎn)化成一個(gè)球囊容易擴(kuò)張的狹窄病變。其表面溫度比以往的熱探頭激光低，作用精確，可控制性強(qiáng)，并且極少造成遠(yuǎn)端栓塞，雖有時(shí)出現(xiàn)動(dòng)脈穿孔的并發(fā)癥，但可通過(guò)球囊或支架很容易的進(jìn)行封閉。PELA要求操作技術(shù)水平高，適用于病變段動(dòng)脈太長(zhǎng)、完全閉塞、流出道條件太差以及伴有糖尿病性動(dòng)脈病變的重癥下肢缺血患者。

無(wú)論采用傳統(tǒng)手術(shù)或腔內(nèi)血管技術(shù)，都有再次閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，血管介入治療術(shù)后再狹窄仍是有待解決的問(wèn)題，因此需要適當(dāng)?shù)妮o助治療來(lái)提高近期和遠(yuǎn)期通暢率。術(shù)后長(zhǎng)期使用抗凝、抗血小板聚集治療，注意控制血糖、血脂情況，減少各種糖尿病足相關(guān)有害因素，盡力延緩血管再狹窄的進(jìn)展。

小 結(jié)

糖尿病下肢動(dòng)脈病變是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，若處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致病情急轉(zhuǎn)直下，嚴(yán)重致殘，甚至死亡，已成為一個(gè)日益嚴(yán)重、急需解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題。因此，如何有效預(yù)防、早期診斷、判斷預(yù)后及采取有效治療手段就顯得尤為重要。DSA時(shí)間、空間分辨率高，形象直觀，血管細(xì)節(jié)顯示清晰，是公認(rèn)的診斷血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，常用于PAD血管內(nèi)介入治療的進(jìn)一步術(shù)前評(píng)估。CTA、MRA和CDU都是目前廣泛應(yīng)用于臨床的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，與DSA均有較好的一致性。雖然在某些方面仍然不能完全替代DSA，但由于各無(wú)創(chuàng)性檢查準(zhǔn)確度高，可以基本確定病變的部位、性質(zhì)及嚴(yán)重程度，為治療方案的確定提供參考。且因其方便易行、安全無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，利于PAD的早期診斷和預(yù)防，可作為糖尿病PAD患者篩查、復(fù)查及術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)的檢查手段。糖尿病PAD的介入治療方法主要包括經(jīng)皮血管成形術(shù)、血管內(nèi)支架置入術(shù)、血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(shù)和激光血管成形術(shù)。PTA結(jié)合血管內(nèi)支架置入目前已得到廣泛應(yīng)用。介入治療因微創(chuàng)、近期療效顯著、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在糖尿病下肢動(dòng)脈病變中具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。

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Advances in imaging diagnosis of and interventional therapy for diabetic lower limb artery disease

ZhangYang1, Zhai Renyou21 Department of Interventional Radiology, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China; 2 Department of Radiology; Tianjin Nankai Hospital, Tianjin 300100, China

Zhai Renyou, Email: ryzhai219@hotmail.com

Diabetic foot (DF) is one of the chronic complications commonly seen in patients with diabetes. It poses a serious burden that harms the patient’s extremity health. Lower limb artery disease is a major pathogenic factor that causes DF. Currently, digital subtraction angiography (DSA), computed tomography angiography (CTA), magnetic resonance angiography (MRA), and color dopplerultrosonography (CDU) are dominant interventional imaging strategies applied in clinics, which are safe, effective and minimal invasive, and prevalent in the treatment of diabetic lower limb artery disease. This review will sum up the current research and development in the field of imaging diagnostics and interventional therapy in the treatment of diabetic lower limb artery disease.

2016-10-01）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.04.013

100020 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院介入放射科1；300100 天津市南開醫(yī)院放射科2

翟仁友，Email：ryzhai219@hotmail.com

（本文編輯：閆娟）

張揚(yáng),翟仁友. 糖尿病足下肢動(dòng)脈病變的影像學(xué)診斷與介入治療研究進(jìn)展[J].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4（4）：238-242.