透視下聚多卡醇硬化治療C5～C6期下肢靜脈性潰瘍的療效

梁奇?zhèn)?馮惠崗 莊煒釗 郭惠莊 黃晨 陳廣源 唐郁寬 陳漢威 黃益

透視下聚多卡醇硬化治療C5～C6期下肢靜脈性潰瘍的療效

梁奇?zhèn)?馮惠崗 莊煒釗 郭惠莊 黃晨 陳廣源 唐郁寬 陳漢威 黃益

目的：探究透視引導(dǎo)下經(jīng)淺表靜脈注入聚多卡醇泡沫硬化劑治療C5～C6期下肢靜脈性潰瘍的療效。方法：選取2014年9月—2015年8月在廣州市番禺中心醫(yī)院診治的下肢靜脈曲張達(dá)C5～C6期患者51例，共64條患肢，按國際靜脈聯(lián)盟分級（CEAP）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評級，C6期患肢28條；C5期患肢36條。應(yīng)用不同濃度聚多卡醇進(jìn)行硬化治療。于術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月對患者進(jìn)行門診隨訪，評價(jià)患者療效、癥狀改善及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：64條患肢均注射成功，平均每條患肢泡沫硬化劑用量（16.35±1.36）ml。術(shù)后2周、3個(gè)月和6個(gè)月隨訪中，C6期（28條）患肢潰瘍逐漸愈合，C5期（36條）患肢潰瘍周圍皮膚張力下降，所有患者癥狀有不同程度改善，色素沉著明顯減輕。結(jié)論： 透視引導(dǎo)下聚多卡醇泡沫硬化劑治療C5～C6期下肢靜脈曲張安全，療效可靠，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

下肢靜脈曲張； 靜脈性潰瘍； 聚多卡醇； 硬化療法

下肢慢性靜脈性潰瘍?yōu)橄轮o脈性疾病最難治愈的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在國外，聚多卡醇泡沫硬化劑大量用于治療下肢靜脈曲張，療效確鑿[1]，國內(nèi)目前只進(jìn)行了使用多卡醇治療C1～C2期下肢靜脈曲張的研究[2]，而對于C5～C6期下肢靜脈曲張的臨床研究鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。筆者對本院51例下肢靜脈曲張達(dá)C5～C6期患者行X線透視引導(dǎo)下聚多卡醇泡沫硬化治療，近期療效滿意，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年9月—2015年8月在廣州市番禺中心醫(yī)院診治的下肢靜脈曲張達(dá)C5～C6期患者51例，共64條患肢（其中雙側(cè)13例，單側(cè)38例），男19例，女32例；年齡46～78歲，平均（59.8±7.4）歲；病史5～30年，平均（23.2±3.1）年。64條患肢均經(jīng)彩超檢查，其深靜脈通暢，淺表靜脈曲張伴有返流，并有不同程度的潰瘍發(fā)生，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)按國際靜脈聯(lián)盟分級（clinical-etiologic-anatomic-pathophysiologic classification, CEAP）[3]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評級，28條小腿潰瘍未愈合，屬于C6期；患肢潰瘍面積1～6 cm2，平均面積（4.27±1.51）cm2。36條小腿既往曾發(fā)潰瘍，經(jīng)處理潰瘍已愈合，屬于C5期。根據(jù)潰瘍創(chuàng)面標(biāo)準(zhǔn)[4]，C6期患肢中黑期2例，黃期9例，紅期14例，粉期3例。

二、方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前所有患者行常規(guī)檢查，并選擇合適的壓力梯度彈力襪備用?；贾珴兒喜⒒撜撸鶕?jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素，抗感染治療3～7 d，至感染控制后再行下肢靜脈泡沫硬化治療。術(shù)前對患肢最大潰瘍面拍照，以備治療前后對照，并以邊長為1 cm的正方形紙片為參照，通過Photoshop CS6軟件取圖分割法間接測出潰瘍面積。并告知患者泡沫硬化治療的風(fēng)險(xiǎn)和治療效果，簽署手術(shù)知情同意書。

2. 聚多卡醇泡沫硬化劑的制作：硬化劑使用1%或3%聚多卡醇注射液[德國Lomapharm Rudolf Lohmann GmbH KG生產(chǎn)(國藥準(zhǔn)字H20140116)]，根據(jù)患者曲張靜脈直徑選取合適濃度的聚多卡醇注射液（靜脈直徑＜5 mm選用濃度為1%的硬化劑，靜脈直徑≥5 mm選用3%的硬化劑），以第二屆泡沫硬化療法歐洲共識會議（2006年4月，德國泰根塞）推薦的Tessari技術(shù)[5]及1∶4藥氣比制作泡沫硬化劑。

3. 硬化注射方法：患者治療前多角度照片后于治療床旁取坐立位，于靶靜脈上標(biāo)記，行淺表靜脈穿刺，回抽見靜脈血后固定頭皮針。墊高患肢至15°～20°平臥于治療床上，在血管造影系統(tǒng)（DSA---GE INNOVA3100）X線透視下注入適量對比劑行下肢靜脈造影，明確曲張靜脈血流方向以及其與淺、深靜脈和其他曲張淺靜脈的交通情況后，緩慢注入泡沫硬化劑，注意控制推注速度及用量。監(jiān)測泡沫硬化劑置換曲張淺靜脈內(nèi)對比劑至大隱靜脈近心端，或少量進(jìn)入相交通的深靜脈時(shí)應(yīng)立即停止注射（圖1）。拔頭皮針，并對穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部壓迫，防止硬化劑外滲或過多凝聚。單次手術(shù)治療用量均不超過20 ml。術(shù)中密切觀察患者的生命體征，術(shù)中若出現(xiàn)咳嗽、氣促、頭暈、頭痛等癥狀時(shí)停止注射硬化劑，可予吸氧等對癥處理。

4. 術(shù)后處理：注射完畢后拔除頭皮針，外涂多磺酸黏多糖軟膏并穿上Ⅱ級腿長型醫(yī)用彈力襪（T.E.DTM, Tyco Healthcare Group LP, Mansfield, MA, USA），并使用彈力繃帶結(jié)合紗塊行局部壓迫，防止硬化劑外滲。術(shù)后24 h去除彈力繃帶，單純使用彈力襪3個(gè)月。處于黑期和黃期的潰瘍先予外科清創(chuàng)，后予納米銀醫(yī)用抗菌敷料外敷；處于紅期和粉期的潰瘍則先用生理鹽水沖洗后予納米銀敷料外敷。

圖1 DSA透視下，于潰瘍周圍局部曲張及大隱靜脈行徑注入泡沫硬化劑

5. 治療效果評定：參照第二屆泡沫硬化療法歐洲共識會議推薦的臨床標(biāo)準(zhǔn)[6]。（1）治療成功：臨床癥狀消失或改善，潰瘍愈合，潰瘍周圍色素沉著減輕，無肉眼可見的靜脈曲張或曲張靜脈呈不可壓縮的條索狀物；（2）部分成功：臨床癥狀消失或改善，潰瘍愈合，潰瘍周圍色素沉著，原曲張靜脈肉眼可見但明顯細(xì)小或部分不可壓縮；（3）未成功：臨床癥狀及潰瘍無變化或加重，原曲張靜脈增粗或CEAP分級惡化。

6. 隨訪：于術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月對患者進(jìn)行門診隨訪，所有患者均無失訪。除收集患者癥狀改善及不良反應(yīng)的發(fā)生情況外，均行超聲檢查判斷靶靜脈閉塞情況。此外還對潰瘍及色素沉著面積進(jìn)行測量。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本組資料采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，術(shù)前術(shù)后潰瘍及色素沉著面積比較采用配對t檢驗(yàn)，術(shù)后療效評價(jià)采用秩和檢驗(yàn)，多組間比較用Kruskal-Wallis法，組間兩兩比較用Nemenyi法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

本組64條肢體均在透視引導(dǎo)下成功治療，平均每條肢體應(yīng)用（16.35±1.36）ml泡沫硬化劑。本組患者觀察24 h均無任何不適反應(yīng)。8條患肢超聲復(fù)查發(fā)現(xiàn)隱靜脈主干尚未閉塞，行二次治療。

二、隨訪結(jié)果

術(shù)后所有患肢隨著時(shí)間的延長，皮膚張力、色素沉著、瘙癢感及下肢酸脹感均得到明顯改善，見表1。術(shù)后6個(gè)月，所有C6期患肢潰瘍愈合，愈合時(shí)間平均為（28.24±10.44）d，見圖2、3。不良反應(yīng)隨訪中，術(shù)后2周內(nèi)有2例患者出現(xiàn)咳嗽，1例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，自行休息后可緩解；術(shù)后3個(gè)月有9例患肢出現(xiàn)硬化區(qū)域色素沉著，均為自限性，在術(shù)后6個(gè)月其中6例患肢色素沉著消退。

三、術(shù)后療效

術(shù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=12.74，P=0.002）。術(shù)后3個(gè)月（Z=1.98，p=0.047）、術(shù)后6個(gè)月（Z=3.28，p=0.001）的療效優(yōu)于術(shù)后2周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。C6期患肢術(shù)后潰瘍均得到控制，術(shù)后2周，潰瘍面積明顯縮小，與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C5期患肢術(shù)后2周色素沉著開始改善，但與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 術(shù)后2周、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)隨訪觀察結(jié)果 條（%）

圖2 C5期下肢潰瘍患者手術(shù)前后對比 圖3 C6期下肢潰瘍患者手術(shù)前后前后對比

表3 術(shù)后2周潰瘍及色素沉著面積變化情況(cm2)

討 論

下肢靜脈性潰瘍是指以慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency, CVI）為主要病因、發(fā)生于下肢的長達(dá)8周仍未能愈合的皮膚缺損，其人群總發(fā)病率約為0.4%～1.3%，在下肢靜脈疾病每年新發(fā)病人數(shù)中，靜脈性潰瘍占1.5%[7]。在CEAP分級法、Hach硬化-筋膜評分以及針對血栓形成后綜合征的臨床分級等下肢靜脈性疾病的分類評級中，下肢靜脈性潰瘍?yōu)樽顕?yán)重、最難治的并發(fā)癥，均處于等級終末階段。由于靜脈性潰瘍病因復(fù)雜、病情反復(fù)、病程漫長，所以其治療一直是臨床難題。傳統(tǒng)外科手術(shù)包括大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)，療效確切，但產(chǎn)生的切口較多、創(chuàng)傷大、影響美觀、住院時(shí)間長，并可出現(xiàn)隱神經(jīng)及淋巴管的損傷。而單純進(jìn)行潰瘍創(chuàng)面處理效果不理想，近年來泡沫硬化療法結(jié)合潰瘍清創(chuàng)護(hù)理以其高效、快捷、安全、價(jià)廉的特點(diǎn)很受臨床醫(yī)生和患者喜愛[8]。

聚多卡醇是一種兩性分子，膜活性化合物，當(dāng)游離在血液中的聚多卡醇分子與內(nèi)皮細(xì)胞膜接觸后可發(fā)生乳化作用而損傷靜脈內(nèi)皮，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞變性。這種細(xì)胞損傷繼而產(chǎn)生的血管內(nèi)血栓也是其藥理作用機(jī)制的基礎(chǔ)[9]。硬化療法的作用機(jī)制為藥物注射進(jìn)入靜脈血管腔內(nèi)后，可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，繼發(fā)形成血栓而阻塞血管，注射完畢后，通過梯度彈力襪或彈力繃帶對靶血管進(jìn)行壓迫，旨在縮小血管管徑，減少血流沖刷。EASI研究[10]證實(shí)聚多卡醇可有效治療蜘蛛網(wǎng)狀靜脈和網(wǎng)狀靜脈曲張患者。ESA-China研究[2]證實(shí)聚多卡醇能有效治療中國C1期和C2期非隱靜脈曲張患者，安全性良好。對于嚴(yán)重CVI，即患肢曲張靜脈直徑＞3.5 mm、大容量病態(tài)返流（返流時(shí)間達(dá)500 ms以上）而CEAP評級達(dá)到C5期和C6期的患者，最近的相關(guān)數(shù)據(jù)表明經(jīng)排除深靜脈堵塞的情況，可通過經(jīng)驗(yàn)性的治療取得療效(GRADE 2B)[11]。

隨著彩色多普勒超聲技術(shù)的不斷提高及廣泛應(yīng)用，能準(zhǔn)確地檢測到CVI的發(fā)生情況，使人們對下肢靜脈性潰瘍的發(fā)病機(jī)制有了更深的認(rèn)識?；谠l(fā)性瓣膜功能不全這個(gè)主要因素，下肢靜脈性潰瘍的治療任務(wù)為解除持續(xù)靜脈高壓引起的不良后果，阻止靜脈返流，并針對潰瘍行清創(chuàng)處理，因此，針對出現(xiàn)CVI的靜脈進(jìn)行處理在硬化治療中尤其重要。對于C5、C6期的嚴(yán)重下肢靜脈曲張的患者，當(dāng)前國內(nèi)主要集中于燒傷外科及皮膚科進(jìn)行治療，臨床較多使用傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，但隨著治療理念的不斷變化，療效和低復(fù)發(fā)率不再是治療中追求的唯一目標(biāo)，新的治療方法因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和美容而得到大眾青睞。而且聚多卡醇作為較新引進(jìn)藥物，在國內(nèi)關(guān)于使用其治療嚴(yán)重下肢靜脈曲張（C5～C6期）療效方面的研究甚少，因此，筆者對出現(xiàn)下肢靜脈性潰瘍的患者優(yōu)先處理出現(xiàn)CVI的靜脈并進(jìn)行隨訪分析，發(fā)現(xiàn)其療效令人滿意。

通過此治療的總結(jié)研究，積累的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)如下：（1）DSA引導(dǎo)下緩慢注射泡沫硬化劑。于潰瘍周圍曲張靜脈團(tuán)及出現(xiàn)CVI的隱靜脈行徑上設(shè)置3～4個(gè)靶點(diǎn)，先注入對比劑充分顯示曲張靜脈，每點(diǎn)推硬化劑至對比劑基本被排擠至深靜脈，須以緩慢注射為原則。這樣不僅可讓曲張靜脈在硬化劑刺激下痙攣，以致使用少量硬化劑即可充分填充于血管腔內(nèi)，同時(shí)可密切觀察到硬化劑的走向，避免硬化劑異位硬化，而且可降低泡沫破壞率，提高了泡沫硬化劑的效力。（2）不良反應(yīng)分析。所有患者術(shù)后第1天均無不適，隨訪中均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，表明本術(shù)式能有效防止硬化劑進(jìn)入深靜脈。但有2例患者出現(xiàn)咳嗽癥狀，已行下肢靜脈超聲檢查，未發(fā)現(xiàn)血栓形成，考慮為藥物的個(gè)體反應(yīng)，可予觀察處理。（3）術(shù)后壓迫是增大治療效果和減少并發(fā)癥的重要措施，要求術(shù)后患者使用Ⅱ級（30～40 mmHg，1 mmHg = 0.133 kPa）彈力襪，對抗日常生活站立產(chǎn)生的靜脈壓，防止淺表靜脈再通，避免復(fù)發(fā)[12]。正確并堅(jiān)持使用彈力襪尤其重要，因此應(yīng)對患者進(jìn)行有效的宣教。（4）術(shù)后潰瘍面護(hù)理。對下肢靜脈性潰瘍患者按“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”方案對潰瘍創(chuàng)面進(jìn)行處理，這些措施有利于創(chuàng)面的修復(fù)[13]。根據(jù)潰瘍創(chuàng)面的判定標(biāo)準(zhǔn)[4]可分為4期：黑期和黃期的創(chuàng)面里存在大量的壞死組織，首先應(yīng)外科手術(shù)處理，目的是祛除失活的組織、抑制炎癥和減少感染風(fēng)險(xiǎn)，紅期、粉期是肉芽豐滿、上皮細(xì)胞增殖的時(shí)期。應(yīng)用新型敷料在保濕的同時(shí)能進(jìn)一步殺滅病菌，有助于肉芽生長，可加快進(jìn)入紅期。本單位對已行泡沫硬化術(shù)的C6患者行創(chuàng)面分期評估，采取不同的干預(yù)措施，如應(yīng)用清創(chuàng)及新型敷料保濕（納米銀敷料），可鞏固泡沫硬化術(shù)的療效。

本臨床觀察研究結(jié)果表明，DSA引導(dǎo)下泡沫硬化治療下肢靜脈曲張性潰瘍是有效、安全的，結(jié)合適當(dāng)?shù)臐兦鍎?chuàng)護(hù)理，能很好地加速愈合。但本研究為回顧性分析，針對潰瘍的處理存在較多混雜因素，確切的療效分析仍需要進(jìn)行嚴(yán)密設(shè)計(jì)大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)。

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X ray-guided foam sclerotherapy with polidocanol in the treatment of lower extremity varicose ulcer

LiangQiwei, Feng Huigang, Zhuang Weizhao, Guo Huizhuang, Huang Chen, Chen Guanyuan, Tang Yukuan, Chen Hanwei, Huang Yi. Medical Imaging Insitute of Panyu, Panyu Central Hospital, Guangzhou 511400, China

Huang Yi, Email: hy35493@163.com

Objective:To explore the therapeutic effect of the X ray-guided percutaneous intravenous injection of polidocanol hardening foam to treat the lower extremity varicose ulcers (C5period, C6period).Methods:A retrospective follow-up analysis of 51 varicose ulcer patients, whose 64 legs received the X ray-guided IV of polidocanol hardening foam in different concentrations, was performed.Results:The injection went well into the 64 legs with an average dose of (16.35±1.36)ml. From the follow-up analysis after 2 weeks, 3 months and 6 months, C6veins (28 cases) ulcers healed eventually, and the tension of skin ulcer around the legs decreased in C5veins (36). The symptoms in all these patients have improved in different degrees, and pigmentations significantly degraded.Conclusions:The X ray-guided foam sclerotherapy of polidocanol is a safe, effective and reliable strategy for lower extremity varicose, with no serious complications.

Lower extremity varicose vein; Venous ulceration; Polidocanol; Sclerotherapy

2016-10-03)

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.04.007

廣州市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)目（穗衛(wèi)科教（2016）27號），廣州市番禺區(qū)科信局醫(yī)療重大項(xiàng)目（2015-Z03-04）

511400 廣州，廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院（番禺區(qū)醫(yī)學(xué)影像研究所）

黃益，Email: hy35493@163.com

梁奇?zhèn)?，馮惠崗，莊煒釗，等. 透視下聚多卡醇硬化治療C5～C6期下肢靜脈性潰瘍的療效[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4（4）：216-220.