改良眼內(nèi)容物剜除術(shù)在預(yù)防眼窩凹陷中的應(yīng)用

雷繼承，楊倩倩，劉德成

（1.上蔡縣人民醫(yī)院眼科 河南 上蔡 463800；2.鄭州市第七人民醫(yī)院眼科 河南 鄭州 450016）

改良眼內(nèi)容物剜除術(shù)在預(yù)防眼窩凹陷中的應(yīng)用

雷繼承1，楊倩倩2，劉德成2

（1.上蔡縣人民醫(yī)院眼科 河南 上蔡 463800；2.鄭州市第七人民醫(yī)院眼科 河南 鄭州 450016）

目的：探討改良眼內(nèi)容物剜除術(shù)替代義眼臺植入預(yù)防眼窩凹陷的方法及臨床效果。方法：對36例（36）眼視力喪失患者行保留角膜的眼內(nèi)容物剜除術(shù)，術(shù)中將眼內(nèi)容物及色素剜除干凈，剪斷視神經(jīng)。術(shù)后1月訂做并佩戴義眼片改善外觀，隨訪6～24個月。結(jié)果：36例（36眼）眼眶區(qū)飽滿，瞼裂高度雙眼基本對稱，義眼活動度良好。結(jié)論：改良式眼內(nèi)容物剜除術(shù)操作簡便，療效好，痛苦小，費用低，并發(fā)癥小，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

眼內(nèi)容剜除術(shù)；眼窩凹陷；義眼

各種原因所致的眼球摘除或眼內(nèi)容物剜除術(shù)的患者常用義眼臺眶內(nèi)植入矯正眼窩凹陷畸形改善外觀。但術(shù)后義眼臺排異、感染、暴露等[1]問題已日益引起人們關(guān)注，特別是拒絕植入義眼臺的患者。如何解決上述問題是眼科醫(yī)師面臨的選擇。筆者2010年6月-2016年6月對36例（36眼）患者采用改良眼內(nèi)容物剜除術(shù)聯(lián)合斷離視神經(jīng)，并行結(jié)膜筋膜遮蓋術(shù)，取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1　 資料和方法

1.1一般資料：本組36例（36眼），均拒絕行眼球摘除術(shù)或因經(jīng)濟條件限制拒絕行義眼臺植入術(shù)。其中男26例，女10例。年齡31歲～72歲，平均（49.5±6.8）歲。眼外傷后無光感21例（21眼），新生血管性青光眼絕對期9例（9眼），眼內(nèi)炎4例（4眼），硅油眼術(shù)后繼發(fā)青光眼2例（2眼）。全身檢查無明顯手術(shù)禁忌證。

1.2手術(shù)方法：術(shù)前點抗生素眼藥水3d，所有手術(shù)均在顯微鏡下進行，0.75%羅哌卡因與等量生理鹽水混合（含1∶1000鹽酸腎上腺素針）分別行球后阻滯麻醉及球結(jié)膜下浸潤麻醉，沿角膜緣環(huán)形剪開球結(jié)膜及結(jié)膜下組織并分離至球后，刮除角膜上皮組織后用顯微刀片分離切除角膜前彈力層及角膜緣組織，從顳下方距角膜緣約5mm處弧形切開鞏膜組織約120°，伸入刮匙將眼內(nèi)容物清除干凈，彎止血鉗夾住鞏膜切口下緣向上方牽拉鞏膜壁，閉合視神經(jīng)剪從顳下方伸入眼球后方肌圓錐內(nèi)剪短視神經(jīng)并壓迫止血。將鞏膜壁從內(nèi)向外翻轉(zhuǎn)，徹底清除眼內(nèi)殘存色素膜組織，用5%碘酊燒灼鞏膜腔后5g/L妥布霉素生理鹽水充分沖洗，再將角膜及鞏膜壁疊壓，6-0可吸收縫線間斷縫合顳下方鞏膜切口。將上下方筋膜組織固定縫合于瞼裂水平中央部位的角膜及鞏膜組織，間斷緊密縫合球結(jié)膜后，填塞紅霉素眼膏紗條于結(jié)膜囊內(nèi)加壓包扎。術(shù)后抗炎減輕水腫止血治療。術(shù)后72h首次換藥，取出眼藥膏紗條后植入一次性透明眼膜維持結(jié)膜囊，妥布霉素地塞米松滴眼液點眼每日換藥。術(shù)后1月眼部組織水腫消退后定制佩戴義眼片。

2　結(jié)果

本組36例（36眼）患者術(shù)后1～3d眼瞼均有不同程度水腫，取出紅霉素眼膏紗條后可見球結(jié)膜不同程度水腫，切口對合良好。1月后定做義眼片，經(jīng)6～24月隨訪觀察，患者無不適主訴，結(jié)膜切口無裂開及感染，眼窩飽滿，與健眼基本對稱，義眼活動度良好。

3　討論

眼球摘除或眼內(nèi)容剜除術(shù)后若不放置眶內(nèi)植入物來填補眼球所占空間，安裝義眼片后往往會出現(xiàn)上瞼凹陷、義眼片活動不良、上穹窿向后傾斜、結(jié)膜囊狹窄等畸形[2]。羥基磷灰石（hydroxyapatite，HA）由于其無毒性，生物相容性好，重量輕以及易血管化等特點[3]被作為眶內(nèi)植入物廣泛應(yīng)用于臨床。但其常見并發(fā)癥：義眼臺暴露也在國內(nèi)外常有報道[4-6]。其暴露發(fā)生的主要原因包括義眼臺過大，HA無包裹，佩戴義眼片過早，義眼臺前移[7]，另外手術(shù)操作不恰當，義眼臺血管化延遲，局部炎癥反應(yīng)、義眼片過大粗糙等[8-9]因素也是導(dǎo)致義眼臺暴露的根本原因。輕度者應(yīng)用藥物抗炎癥促進組織生長進行修復(fù)，但當出現(xiàn)義眼臺脫位、排斥、感染等時需行義眼臺取出術(shù)，這不僅給患者帶來二次創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛腫脹、再排斥、結(jié)膜囊狹窄畸形、義眼片活動度差等問題[10-11]，還給患者帶來經(jīng)濟及心身負擔。所以對經(jīng)濟困難者及拒絕義眼臺植入者需選擇新的手術(shù)方式。

單純眼內(nèi)容物剜除術(shù)視神經(jīng)在眼球后牽拉著眼球壁，形成一個較深的漏斗狀凹陷，導(dǎo)致術(shù)后眼眶區(qū)凹陷明顯[12]。我們改良將視神經(jīng)剪斷，保留角膜并與鞏膜壁疊加，從而增加了眶內(nèi)容，起到了良好的眼窩充填作用，減少交感性眼內(nèi)炎的發(fā)生，避免了植入物引起的并發(fā)癥。同時四條眼外肌解剖結(jié)構(gòu)未改變，眼球筋膜遮蓋眼球壁，致使義眼片活動度相當良好，符合美容要求。

目前眼部整形手術(shù)多采用1%～2%利多卡因針行局部神經(jīng)阻滯麻醉[13]，其缺點是可能發(fā)生神經(jīng)阻滯不全，使患者在術(shù)中感覺到疼痛而影響手術(shù)順利進行[14]，同時在術(shù)后給患者留下心理陰影。我們采用的羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局部麻醉藥，可阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細胞膜內(nèi)沿神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)而產(chǎn)生可逆性的阻滯，從而達到緩解疼痛的目的，其麻醉效果及作用時間是常規(guī)利多卡因-布比卡因混合液的2～3倍，對組織上皮無毒性[15]。由于羅哌卡因在體內(nèi)的半衰期短，清除率高，因而不易在體內(nèi)蓄積，大大降低了全身中毒的危險性[16]。另外羅哌卡因具有輕度的血管收縮作用，減少局部出血，促進傷口愈合[17]。

該手術(shù)的注意事項：①緊貼眼球壁分離球筋膜及結(jié)膜，不損傷眼外肌及眶隔，剪視神經(jīng)時充分向上提拉鞏膜壁，不要剪透后部鞏膜組織，損傷眶內(nèi)其他組織，以免眶隔內(nèi)脂肪脫出吸收減少眶內(nèi)容，防止炎癥蔓延及交感性眼炎發(fā)生[2]；②徹底清除角膜緣干細胞，因干細胞存在于角膜緣基底細胞層中，既是分開角膜和結(jié)膜的獨特結(jié)構(gòu)，又是角膜上皮增生和移行的動力來源[18]；為防止角膜與筋膜愈合不良及上皮植入性囊腫的發(fā)生[19]，需在切除角膜板層時同時切除角膜緣干細胞組織；③分離球結(jié)膜及筋膜組織時確保完整性減少損傷，特別是穹窿部及半月皺襞處，因此處結(jié)膜杯狀細胞分布最多，杯狀細胞分泌粘液起到濕潤結(jié)膜的作用，若結(jié)膜杯狀細胞受到破壞，即使淚腺功能正常，眼部仍將出現(xiàn)干燥現(xiàn)象[20]，定做義眼片后部分患者會由于干眼導(dǎo)致睫毛粘附與義眼片表面，導(dǎo)致義眼片無光澤，經(jīng)常出現(xiàn)黏液性分泌物、干澀充血等不適癥狀。

總之改良式眼內(nèi)容物剜除術(shù)保留角膜組織，離斷視神經(jīng)，保留了眼外肌與鞏膜的解剖關(guān)系，手術(shù)簡單安全成功率高，痛苦小，術(shù)后效果好并發(fā)癥少，為預(yù)防眼窩凹陷提供了新的有效方法，適于基層醫(yī)院開展。

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編輯/張惠娟

Clincal application of improved eye content scraping on the prevention of eye sockets

LEI Ji-cheng1,YANG Qian-qian2,LIU De-cheng2
(1.Department of Ophthalmology,Shangcai Country People's Hospital,Shangcai 463800,Henan,China; 2.Department of Ophthalmology,The Seventh People's Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou 450016, China)

Objective To explore a now way to replace the orbital implant and observe its clinical effect. Methods A total of 36 patients underwent corneal retention enucleation were observed.During the operation of intraocular contents and pigment enucleation clean,and cut the optic nerve.Ocular prosthesis were ordered through individuation 1 month after operation,the follow up period ranged from 6-24 months. Results All patients eye socket was well-stacked,the palpebral fissure height was symmetry,the false eyes moved well,all eye socket sunken were modified,the appearance improved markedly. Conclusion Modified tendon capsule cover combine with evisceration and cut off the opticis a les pain,cost less operation.It has no complications ,and is economic and worthy of generalization used in primary hospitals.

evisceration ;eye socket concave;ocular prosthesis

R779.64

A

1008-6455（2016）10-0044-02

2016-06-10

2016-09-26