國(guó)內(nèi)外心臟康復(fù)發(fā)展模式及展望

李海霞 商秀洋 李軍 武紅莉 余丹玲 楚新梅 王壘

綜 述

國(guó)內(nèi)外心臟康復(fù)發(fā)展模式及展望

李海霞 商秀洋 李軍 武紅莉 余丹玲 楚新梅 王壘

心臟康復(fù)； 發(fā)展模式； 展望

1 心臟康復(fù)的定義

康復(fù)不是簡(jiǎn)單的recovery，而是rehabilitation，也就是說(shuō)康復(fù)不僅僅是簡(jiǎn)單的恢復(fù)，而是一種生活方式的重新建立。正所謂“江山易改，本性難移”，所以做好心臟康復(fù)，本質(zhì)是幫助患者建立起健康的生活方式。心臟康復(fù)是一類綜合的康復(fù)醫(yī)療，涵蓋主動(dòng)積極的身體、心理、行為和社會(huì)活動(dòng)的訓(xùn)練與再訓(xùn)練，以改善心血管功能，在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和娛樂等方面達(dá)到較佳功能狀態(tài)，并促進(jìn)控制心臟病危險(xiǎn)因素，阻止或延緩心臟疾病發(fā)展，減少再次發(fā)作的危險(xiǎn)[1]。

現(xiàn)代心臟康復(fù)強(qiáng)調(diào)樹立健康的生活方式和積極的生活態(tài)度，最終回歸正常的社會(huì)生活，預(yù)防心血管事件的發(fā)生；并采取團(tuán)隊(duì)協(xié)作的工作模式，由運(yùn)動(dòng)康復(fù)、心理、營(yíng)養(yǎng)、理療、相關(guān)臨床學(xué)科、社會(huì)學(xué)等多學(xué)科人員合作形成康復(fù)團(tuán)隊(duì)，對(duì)心血管病患者實(shí)施全程醫(yī)療關(guān)愛。多項(xiàng)研究表明，心臟康復(fù)降低心肌梗死后全因死亡率和心血管死亡率，延緩動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展進(jìn)程，最大程度地減少心血管疾病對(duì)身心的不良影響，增強(qiáng)患者治療的依從性，有利于改善醫(yī)患關(guān)系。近年來(lái)，隨著心血管疾病患病的年輕化及人口的老齡化，以及急診患者救治率和慢性病救治率的提高，使帶病生存的人數(shù)增加。帶病生存患者生活質(zhì)量的提高及心血管疾病的預(yù)防使心臟康復(fù)治療變得尤為緊迫。

2 心臟康復(fù)的國(guó)外模式

經(jīng)過(guò)對(duì)心臟康復(fù)模式的全面考察發(fā)現(xiàn)，歐洲主要是以康復(fù)中心和社區(qū)項(xiàng)目互相結(jié)合的模式；臺(tái)灣、日本是以康復(fù)門診帶動(dòng)家庭的模式；美國(guó)是以市場(chǎng)為主導(dǎo)、國(guó)家部分支持的模式。例如，英國(guó)是在學(xué)會(huì)引導(dǎo)下的整個(gè)國(guó)家一起做，患者在類似三甲醫(yī)院這樣的大醫(yī)院治療出院后會(huì)直接轉(zhuǎn)接到社區(qū)，社區(qū)采取心臟康復(fù)俱樂部的形式來(lái)進(jìn)行，患者之間可以互動(dòng)交流，項(xiàng)目親民，易接受，并且可以醫(yī)保報(bào)銷，醫(yī)?；蛏瘫Ｒ话愀采w社區(qū)1個(gè)月到3個(gè)月的康復(fù)項(xiàng)目。臺(tái)灣-日本的模式是以心臟康復(fù)門診為主體，患者在大、小醫(yī)院都可以接受康復(fù)門診的定期隨診，在門診開具的康復(fù)處方的指導(dǎo)下自行進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練，這是整個(gè)東南亞比較盛行的模式。在美國(guó)，醫(yī)保覆蓋院內(nèi)的Ⅰ期康復(fù)，所以美國(guó)的Ⅰ期康復(fù)做得比較成熟。在ICU病房可以看到以醫(yī)生為核心的包括康復(fù)治療師、呼吸治療師、心理咨詢師、護(hù)士在內(nèi)的康復(fù)小團(tuán)隊(duì)，早晨交班時(shí)一起查房，醫(yī)生先與康復(fù)治療師討論患者一天的康復(fù)治療方案，期間呼吸治療師、心理咨詢師有問題可以和醫(yī)生一起討論，一起制訂好方案后將醫(yī)囑下達(dá)給護(hù)士，護(hù)士再結(jié)合小組討論記錄寫明具體的執(zhí)行方案反饋給醫(yī)生審核，醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后簽字執(zhí)行，形成了一個(gè)很好的閉環(huán)模式。目前，心臟康復(fù)已經(jīng)是2013美國(guó)ST段抬高型心梗指南、英國(guó)2014心梗和CABG術(shù)后心臟康復(fù)指南、非持續(xù)性ST段抬高ACS的歐洲指南的1A類推薦。人們已經(jīng)廣泛認(rèn)識(shí)到規(guī)律的體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)冠心病患者康復(fù)治療的重要性。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為心血管病的干預(yù)措施之一，其益處已經(jīng)得到眾多研究的充分證實(shí)。

3 心臟康復(fù)國(guó)內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀

近20年來(lái)，中國(guó)心血管疾病患病率和死亡率不斷攀升，接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者數(shù)量也不斷增加。隨著人口老齡化的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，帶病生存人數(shù)顯著增加。而有助于改善這部分患者生活質(zhì)量、減少心血管事件再發(fā)、維持正常社會(huì)功能的心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防仍然不足。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國(guó)民生活方式發(fā)生了深刻的變化，尤其是人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，中國(guó)心血管病危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)明顯，導(dǎo)致心血管病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加。目前，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為38.7%，城市為41.1%。心血管病的疾病負(fù)擔(dān)日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問題。2015年8月發(fā)布的《中國(guó)心血管病報(bào)告2014》再度顯示，中國(guó)心血管病患病率、死亡率持續(xù)上升，成為居民首位死因。而與此同時(shí)，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家心血管病發(fā)病率、死亡率已呈下降趨勢(shì)。近幾十年，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家在進(jìn)行一系列的風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)及患病后的心臟康復(fù)后，才促使心血管疾病的發(fā)生率、再次入院率、再次心血管事件發(fā)生率都出現(xiàn)了拐點(diǎn)。2014年AHA發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，過(guò)去10年間，美國(guó)冠心?。–VD）發(fā)病率漸趨下降，得益于心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防的開展。社區(qū)心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防模式為患者和社會(huì)提供了最合理的資源配置，大大改善了心血管病患者的預(yù)后。由于心臟康復(fù)在心血管疾病治療中的重要作用，被歐洲心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)以最高級(jí)別科學(xué)證據(jù)（Ⅰ級(jí)）推薦用于CVD及慢性心力衰竭（CHF）患者的治療和二級(jí)預(yù)防。

盡管發(fā)達(dá)國(guó)家在CVD及其危險(xiǎn)因素的預(yù)防和治療方面已經(jīng)取得一些進(jìn)展，但發(fā)展中國(guó)家的趨勢(shì)不容樂觀，CVD危險(xiǎn)因素呈上升趨勢(shì)。發(fā)展中國(guó)家一直將醫(yī)療服務(wù)焦點(diǎn)放在急性CVD的治療上，較少?gòu)?qiáng)調(diào)CVD的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防（secondary prevention，SP）。因此，心臟康復(fù)（cardiac rehahilitation，CR）這種有較好的花費(fèi)-效益比的SP措施將越來(lái)越重要。2013年我國(guó)發(fā)布《冠心病心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》[1]，從Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期康復(fù)，冠心病的循證用藥和多種危險(xiǎn)因素控制以及開展心臟康復(fù)應(yīng)具備的基本條件等方面進(jìn)行了闡述。

4 國(guó)內(nèi)不同地域心臟康復(fù)的開展

北京大學(xué)人民醫(yī)院的胡大一教授提出的心臟康復(fù)手段，從最初的雙心[2]，到后來(lái)的4S治療，再到“五大處方”——運(yùn)動(dòng)療法、藥物處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方和戒煙處方，闡釋了心臟康復(fù)的發(fā)展過(guò)程。

阜外醫(yī)院的馮雪從美國(guó)進(jìn)修回來(lái)以后，結(jié)合中西醫(yī)的特點(diǎn)及國(guó)際心臟康復(fù)的成熟體系，提出了九久方案?！熬拧敝傅氖蔷艂€(gè)方面，“久”指的是長(zhǎng)久，即：①運(yùn)動(dòng)康復(fù)；②營(yíng)養(yǎng)支持；③二級(jí)預(yù)防用藥依從性；④呼吸鍛煉；⑤心理干預(yù)；⑥疼痛管理；⑦睡眠管理；⑧中醫(yī)理療；⑨戒煙關(guān)注九個(gè)方面。北京大學(xué)人民醫(yī)院丁榮晶去美國(guó)梅奧診所進(jìn)修并整理發(fā)表了《冠心病心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》解讀[1]，詳細(xì)解讀了心臟康復(fù)的專家二級(jí)預(yù)防。河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院的劉慧關(guān)注基層醫(yī)院心臟康復(fù)的開展和管理。北京海淀醫(yī)院的楚新梅強(qiáng)調(diào)心臟運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)心臟康復(fù)的重要性。同濟(jì)醫(yī)院心臟康復(fù)開展是在王樂民教授的帶領(lǐng)下，以心肺評(píng)估定量測(cè)定對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化量化運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，讓患者在量化的心肺功能處方引導(dǎo)下開展心臟康復(fù)，真正把心臟康復(fù)與心血管的二級(jí)預(yù)防結(jié)合起來(lái)，讓患者得到更大的益處。同濟(jì)醫(yī)院的車琳去日本進(jìn)修以后，開展急性心肌梗死患者心臟康復(fù)的管理[3]。同濟(jì)醫(yī)院的沈玉芹關(guān)注慢性心衰患者的心臟康復(fù)管理[4]。廣東省人民醫(yī)院的郭蘭提出從基礎(chǔ)做起，走有中國(guó)特色的心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防之路。山西省心血管病醫(yī)院的孔永梅強(qiáng)調(diào)了社區(qū)心臟康復(fù)的優(yōu)勢(shì)。

5 中醫(yī)藥在心臟康復(fù)中的優(yōu)勢(shì)

陳可冀院士和王階教授作為中西醫(yī)結(jié)合的領(lǐng)軍人，時(shí)時(shí)刻刻提醒我們治病不忘中西醫(yī)結(jié)合。胡大一在2016年的文章中也提出要中西醫(yī)結(jié)合，充分發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)藥的整體觀念，上醫(yī)治未病、辨證施治的哲學(xué)思想體系和針灸、按摩、太極拳、中藥等技術(shù)的特色與優(yōu)勢(shì)進(jìn)行心臟康復(fù)。中醫(yī)的養(yǎng)生方法源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，在西醫(yī)的康復(fù)原則下[5]，提供具體的中醫(yī)治療方法，能彌補(bǔ)西醫(yī)康復(fù)方法的不足。其中氣功、導(dǎo)引、武術(shù)、樂舞、拳操等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目都具有動(dòng)靜結(jié)合、剛?cè)嵯酀?jì)的獨(dú)特風(fēng)格[6]。這種動(dòng)靜結(jié)合、剛?cè)嵯酀?jì)的特點(diǎn)能夠保證心臟康復(fù)治療的獲益和安全性達(dá)到完美的統(tǒng)一。這些運(yùn)動(dòng)簡(jiǎn)單易行，不需要進(jìn)行心肺功能的評(píng)估，適合的人群廣泛。

6 中國(guó)心臟康復(fù)發(fā)展模式的展望

心血管病的社區(qū)防治已經(jīng)由點(diǎn)及面向政府主導(dǎo)的多部門合作、全社會(huì)參與的綜合防治方向發(fā)展，心血管疾病患者治療前期預(yù)防、治療中期有效干預(yù)、治療后期的管理模式正在開始形成。但我國(guó)建立的醫(yī)院-社區(qū)-家庭慢性病連續(xù)性照護(hù)服務(wù)體制還停留在嘗試階段，絕大多數(shù)患者出院后基本與醫(yī)院終止了服務(wù)聯(lián)系。目前由于三級(jí)醫(yī)療資源的短缺和救治特點(diǎn)，很難滿足患者心臟康復(fù)的需求，亟需社區(qū)心臟康復(fù)完成對(duì)接，保證Ⅱ、Ⅲ期心臟康復(fù)的實(shí)施，以保證患者治療效果的持續(xù)及預(yù)后的真正改善。如果在心臟康復(fù)過(guò)程中由三級(jí)醫(yī)院為患者制訂規(guī)范的康復(fù)方案，將指導(dǎo)及監(jiān)督患者實(shí)施康復(fù)的工作由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員完成，并與醫(yī)院對(duì)患者的延續(xù)護(hù)理工作相結(jié)合，可彌補(bǔ)現(xiàn)階段心臟康復(fù)中的不足，讓更多的心臟病患者長(zhǎng)期從康復(fù)中獲益。可以預(yù)見，中國(guó)社區(qū)醫(yī)療將會(huì)成為心臟康復(fù)的主戰(zhàn)場(chǎng)。

心臟康復(fù)工作的開展，應(yīng)該團(tuán)結(jié)相關(guān)醫(yī)療資源，包含政府、醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、企業(yè)等相關(guān)部門，而不應(yīng)僅僅局限為三甲醫(yī)院的心內(nèi)科、康復(fù)科，心臟康復(fù)的開展需要由“心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)”來(lái)共同完成，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)情及醫(yī)院具體情況開展形式多樣的心臟康復(fù)項(xiàng)目，尤其是開展具有中國(guó)特色的心臟康復(fù)程序，必將促進(jìn)心臟康復(fù)在我國(guó)全面落地。只有心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)才能推動(dòng)心臟康復(fù)事業(yè)在我國(guó)順利發(fā)展，才能使心臟康復(fù)真正造福于我國(guó)心臟病患者。

［1］丁榮晶.《冠心病心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》解讀.嶺南心血管病雜志，2013，19：36.

［2］胡大一.心血管疾病和精神心理障礙的綜合管理——“雙心醫(yī)學(xué)”模式的探索.中國(guó)臨床醫(yī)生，2006，34：2-3.

［3］車琳，張亞楠.老年心血管疾病運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究進(jìn)展.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2013，27：180-183.

［4］沈玉芹，宋浩明，王樂民.慢性心力衰竭的有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù).國(guó)際心血管病雜志，2008，35：173-176.

［5］吳思亮，彭筱平.西醫(yī)為體 中醫(yī)為用做好心臟康復(fù).中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，21：108-109.

［6］董泉珍.中西醫(yī)結(jié)合探討心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)模式.心臟雜志，2002，14：449-452.

Development and prospects of cardiac rehabilitation in domestic and overseas

Cardiac rehabilitation； Development patterns； Look forward to the future

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：81303132）；

100053 北京市，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科（李海霞、商秀洋、李軍、余丹玲）；

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所（武紅莉）；北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)心內(nèi)科（楚新梅）；

余丹玲，E-mail：1298317864@qq.com；楚新梅，E-mail chuxinmei@163.com；王壘，E-mail：ad170@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．10．001

R54

A

1672-5301（2016）10-0865-03

2016-05-03）

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)自主選題項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：Z070803）；

中藥量效關(guān)系的自適應(yīng)設(shè)計(jì)-貝葉斯預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)研究（項(xiàng)目編號(hào)：Z0254）

山東步長(zhǎng)制藥股份有限公司（李海霞）；河南省安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院心內(nèi)科（王壘）