橈骨頭骨折的治療研究進(jìn)展

郝有亮 周方 侯國進(jìn)

·綜述·

橈骨頭骨折的治療研究進(jìn)展

郝有亮 周方 侯國進(jìn)

橈骨頭；骨折；治療

一、解剖及損傷機(jī)制

橈骨頭為盤狀，其上面凹陷，覆蓋軟骨并與肱骨小頭構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)。橫截面上橈骨頭略呈橢圓形，其周圍鑲有一層軟骨，構(gòu)成環(huán)狀關(guān)節(jié)面與尺骨的橈骨切跡對(duì)合，構(gòu)成上尺橈關(guān)節(jié)，二者有嚴(yán)格的相適性，是前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的重要結(jié)構(gòu)。研究表明，橈骨頭具有作為杠桿傳導(dǎo)肱橈關(guān)節(jié)所受的承載負(fù)荷和穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的作用，在前臂旋轉(zhuǎn)伸肘時(shí)，肱橈關(guān)節(jié)具有最大接觸面積并傳導(dǎo)最大負(fù)荷，即使將前臂骨間膜切斷，肱橈關(guān)節(jié)仍可傳導(dǎo)手和前臂至肱骨載荷的55%～60%[1]。如果橈骨頭被切除，肱橈關(guān)節(jié)所承受的力量就將傳遞到尺骨，使肱尺關(guān)節(jié)承受多達(dá)體重9倍的作用力。肘關(guān)節(jié)的外翻穩(wěn)定性主要是由橈骨頭和肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)副韌帶來維持，內(nèi)側(cè)副韌帶的作用是抵抗肘關(guān)節(jié)外翻和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，切斷內(nèi)側(cè)副韌帶可造成肘關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)和脫位。同樣，假如內(nèi)側(cè)副韌帶前部纖維因疾病而遭到破壞或削弱，也可能造成肘關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)，因此，完好的內(nèi)側(cè)副韌帶和橈骨頭對(duì)于防止肘關(guān)節(jié)后外脫位至關(guān)重要。

橈骨頭骨折常由間接外力致傷，也有直接暴力引起。生物力學(xué)表明橈骨頭骨折的損傷機(jī)制是肘關(guān)節(jié)處于輕度屈曲、前臂旋前位時(shí)手掌撐地，力量沿縱軸由腕部向上傳導(dǎo)至橈骨頭，引起肘部過度外翻，致使肱骨頭撞擊橈骨頭而致骨折、脫位、韌帶損傷。

二、分型

橈骨頭骨折的分類方法較多，包括Mason分型(包括Johnston、Broberg-Morrey、Hotchkiss改良的Mason分型等)、AO/ASIF分型?，F(xiàn)就各種分型分別作簡(jiǎn)要介紹。

(一)Mason分型

1954年，Mason[2]回顧100例患者的記錄和放射線檢查將橈骨頭骨折分為3型，Ⅰ型：小或邊緣骨折且無移位；Ⅱ型：有移位的邊緣骨折；Ⅲ型：粉碎性骨折累及整個(gè)橈骨小頭。1962年，Johnston[3]在Mason基礎(chǔ)上，提出合并肘關(guān)節(jié)脫位的橈骨頭骨折為Ⅳ型。為了克服Mason分型法對(duì)骨折的真實(shí)大小、移位的程度、合并傷認(rèn)識(shí)的不足。1987年，Broberg和Morrey[4]對(duì)這一分型進(jìn)行了改良，將移位程度以及骨折塊大小等考慮在內(nèi)，Ⅰ型：橈骨頭或頸骨折，無移位(或移位<2mm)；Ⅱ型：骨折移位超過2～3mm，同時(shí)骨折累及橈骨頭30%以上；Ⅲ型：粉碎性骨折；Ⅳ型：以上任何分型合并肘關(guān)節(jié)脫位。1997年，Hotchkiss[5]根據(jù)患者的X線片表現(xiàn)、臨床特征等情況對(duì)Mason分型進(jìn)行了改良，即改良的Mason分型法，Ⅰ型：橈骨頭或頸骨折，無或微小移位。①前臂旋轉(zhuǎn)功能僅因急性期的疼痛和腫脹而受限；②骨折關(guān)節(jié)內(nèi)移位<2mm。Ⅱ型：橈骨頭或頸骨折，脫位>2mm。①機(jī)械性因素引起的運(yùn)動(dòng)受限及不協(xié)調(diào)；②骨折經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定可修復(fù)；③骨折累及橈骨頭關(guān)節(jié)邊緣兩處以上。Ⅲ型：橈骨頭和橈骨頸嚴(yán)重的粉碎性骨折。①骨折不可修復(fù)；②為恢復(fù)運(yùn)動(dòng)需行橈骨頭切除術(shù)。

2008年,vanRiet和Morrey[6]提出有26%的橈骨頭骨折存在合并損傷，但Mason分型不能區(qū)分并指導(dǎo)這類橈骨頭骨折的治療，基于這一點(diǎn)他們對(duì)Mason分型進(jìn)行了改良。在每一種Mason分型后面添加后綴，來表示亞型，分別包括：關(guān)節(jié)內(nèi)損傷(c=冠狀突骨折；o=鷹嘴骨折)，韌帶損傷(m=內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；l=外側(cè)副韌帶損傷；d=下尺橈關(guān)節(jié)分離)。

(二)AO/ASIF分型

1978年，Muller等提出了長管狀骨骨折的綜合分類系統(tǒng)，即所謂“AO/ASIF分型”，A型：關(guān)節(jié)外骨折，骨端的關(guān)節(jié)外骨折，不累及關(guān)節(jié)面(盡管有時(shí)會(huì)有小的無移位的裂隙)，可以是關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，也包括骨突和干骺端骨折，多為韌帶、肌腱止點(diǎn)的撕脫干骺端簡(jiǎn)單或粉碎骨折。B型：部分關(guān)節(jié)骨折，骨折累及部分關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面其他部分仍舊與骨干相連，又分為以下三組：①B1-劈裂骨折，即剪切力導(dǎo)致沿縱軸方向的劈裂；②B2-塌陷骨折，即無劈裂或分離，在關(guān)節(jié)面邊緣或中心塌陷；③B3-劈裂塌陷骨折，即劈裂和塌陷復(fù)合存在，關(guān)節(jié)骨塊通常是分離的。尺橈骨近端被視為一個(gè)功能單位，當(dāng)尺骨或橈骨中的一骨完好或?yàn)殛P(guān)節(jié)外骨折，另一骨的部分關(guān)節(jié)骨折，都被視為B型骨折。C型：完全關(guān)節(jié)骨折，關(guān)節(jié)面破裂，完全從骨干分離，嚴(yán)重程度依據(jù)粉碎的部位(干骺端或關(guān)節(jié))和粉碎程度的不同而異?？煞譃橐韵氯M：①C1-關(guān)節(jié)和干骺端的簡(jiǎn)單骨折；②C2-關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單骨折，干骺端粉碎骨折；③C3-關(guān)節(jié)粉碎骨折，干骺端簡(jiǎn)單或粉碎骨折。

然而，這些分型系統(tǒng)觀察者之間的可信度較差，難以指導(dǎo)治療[7-9]。Matsunaga等[7]對(duì)以上分型方法的觀察者間及觀察者內(nèi)可信度作了對(duì)照研究，結(jié)果表明Mason分型是最值得信賴的系統(tǒng)。

三、治療方案

(一)MasonⅠ型

MasonⅠ型骨折治療方法比較統(tǒng)一，行保守治療大多數(shù)能取得滿意效果[2-3,10]，即前臂中立位、屈肘90°，石膏或支具外固定，目前固定的時(shí)間仍存在爭(zhēng)議，大多數(shù)學(xué)者鼓勵(lì)早期活動(dòng)。待疼痛緩解后即可去除外固定，開始主動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)前臂。治療2周左右，需復(fù)查X線片，了解骨折的位置及愈合情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療延遲骨折移位。2013年，Paschos等[11]對(duì)180例簡(jiǎn)單的橈骨頭骨折進(jìn)行制動(dòng)時(shí)間與療效的相關(guān)研究，結(jié)果顯示制動(dòng)48h后開始活動(dòng)更理想，早期活動(dòng)對(duì)于防止肘關(guān)節(jié)僵硬、改善肘關(guān)節(jié)功能非常重要。

保守治療最主要的并發(fā)癥是關(guān)節(jié)僵硬，早期活動(dòng)是防止這一并發(fā)癥的根本。梅國華等[12]將67例MasonⅠ、Ⅱ型橈骨頭骨折隨機(jī)分為兩組：①石膏固定組:長臂石膏固定4周后拆除,開始功能鍛煉；②功能治療組:骨折后不用外固定或短期內(nèi)應(yīng)用(固定時(shí)間3～10d),早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)。隨訪觀察20個(gè)月，結(jié)果表明功能治療組明顯優(yōu)于石膏固定組。

Herbertsson等[13]對(duì)32例移位的MasonⅠ型橈骨頭骨折進(jìn)行了21年的隨訪，所有患者均采取保守治療，29例患者臨床療效優(yōu)或良。

總之，如果選擇非手術(shù)治療，應(yīng)必須排除肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)等合并損傷，否則會(huì)嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)的功能。如果經(jīng)非手術(shù)治療后出現(xiàn)骨折不愈合、畸形愈合、關(guān)節(jié)撞擊疼痛、骨折再移位等情況，可選擇行橈骨頭切除或橈骨頭置換等治療方法。

(二)MasonⅡ型

對(duì)于MasonⅡ型橈骨頭骨折的治療，目前存在非手術(shù)與手術(shù)治療兩種觀點(diǎn)。Akesson等[14]研究認(rèn)為，對(duì)于MasonⅡa型骨折(骨折移位2～5mm，累及30%關(guān)節(jié)面)，保守治療可以取得滿意的效果，他們回顧了40例保守治療的MasonⅡa型橈骨頭骨折患者，平均隨訪19年，其中40例沒有出現(xiàn)不適癥狀，8例存在間斷肘部疼痛，1例存在持續(xù)疼痛。在關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面，患側(cè)與健側(cè)相比只有微小的差別。有6例患者因?yàn)楸Ｊ刂委熓。?～6個(gè)月內(nèi)采取了橈骨頭切除術(shù)。該研究同時(shí)還指出，影像學(xué)評(píng)價(jià)表明，與健側(cè)相比，患肘的退變更為明顯。另外，Lindenhovius等[15]回顧了16例采取手術(shù)治療的MasonⅡ型患者，平均隨訪時(shí)間22年，同樣取得了很好的結(jié)果。但是由于并沒有證據(jù)表明手術(shù)治療比Akesson等[14]報(bào)道的保守治療有更好的預(yù)后，同時(shí)手術(shù)也存在很多潛在的并發(fā)癥，Lindenhovius等[15]表示支持對(duì)MasonⅡ型骨折進(jìn)行保守治療。

20世紀(jì)70年代，對(duì)于單純MasonⅡ型橈骨頭骨折，首選保守治療，當(dāng)保守治療失敗的情況下，通常會(huì)采取橈骨頭切除[16]。然而，20世紀(jì)80年代以來，許多生物力學(xué)研究證實(shí)[17]，橈骨頭在維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定方面有著重要作用，橈骨頭切除將會(huì)帶來諸多并發(fā)癥。因此，多數(shù)學(xué)者開始嘗試恢復(fù)橈骨頭的完整性而不是切除橈骨頭。20世紀(jì)90年代，隨著手術(shù)技巧、內(nèi)植物技術(shù)的飛速發(fā)展以及微型釘板系統(tǒng)的出現(xiàn)，越來越多的學(xué)者選擇切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療MasonⅡ型橈骨頭骨折。Zarattini等[18]回顧了59例單純MasonⅡ型橈骨頭骨折的治療，其中24例采用橈骨頭切除，35例采用切開復(fù)位內(nèi)固定，橈骨頭切除組平均隨訪13年，切開復(fù)位內(nèi)固定組平均隨訪10年，結(jié)果表明切開復(fù)位內(nèi)固定組預(yù)后明顯優(yōu)于橈骨頭切除組。

常用的內(nèi)固定材料有克氏針、微型螺釘及相應(yīng)微型釘板系統(tǒng)(如解剖板、微型L型板等)等三大類，目前以微型螺釘使用最為廣泛。微型螺釘包括Herbert螺釘、Acutrak螺釘及AO微型加壓釘?shù)?，可根?jù)骨折位置及骨折程度的不同選用合適的螺釘。通常情況下AO微型加壓釘能夠用于絕大多數(shù)MasonⅡ型骨折，但對(duì)體積較小、難以固定的骨折塊則需選用較小的Herbert螺釘，而Acutrak螺釘具有加壓作用，必要時(shí)亦可使用。可吸收的螺釘因具有組織相容性良好、能自行降解吸收及無需二次手術(shù)取出等優(yōu)點(diǎn)，作為內(nèi)固定使用具有一定的優(yōu)勢(shì)[19]，但強(qiáng)度較金屬螺釘弱，使用時(shí)術(shù)者需要根據(jù)骨折具體情況加以權(quán)衡?？耸厢橂m可置于皮外或皮下，取出時(shí)損傷小且方便，但因固定強(qiáng)度有限，易造成骨折塊移位，術(shù)后常需輔助外固定而使早期康復(fù)訓(xùn)練受到限制，且針孔易感染，殘端與周圍軟組織長期摩擦易造成局部炎癥及疼痛，故臨床上現(xiàn)在較少單獨(dú)使用，僅在急診條件下或復(fù)合損傷局部軟組織條件欠佳的情況下使用。微型釘板系統(tǒng)一般用于微型螺釘無法固定或累及橈骨頸的骨折，種類有解剖板、微型L型板、微型T型板及角鋼板等，但各類型釘板的強(qiáng)度各異。Burkhart等[20]研究發(fā)現(xiàn)，微型T型板的強(qiáng)度最弱。隨著微型螺釘技術(shù)的不斷發(fā)展，目前絕大多數(shù)MasonⅡ型橈骨頭骨折均能使用微型螺釘固定。

關(guān)節(jié)鏡在肘關(guān)節(jié)疾病中的應(yīng)用現(xiàn)已被廣泛接受，但是關(guān)節(jié)鏡下橈骨小頭骨折內(nèi)固定仍未廣泛應(yīng)用于臨床，尚處于摸索階段。關(guān)節(jié)鏡下的治療方法主要包括Herbert螺釘固定、克氏針固定、橈骨頭切除等。

潘昭勛等[21]采用肘關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用Herbert螺釘內(nèi)固定治療MasonⅡ型橈骨頭骨折26例，采用Mayo評(píng)分評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，優(yōu)良率為100%。魯誼等[22]對(duì)36例采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療的MasonⅡ型橈骨頭骨折患者進(jìn)行回顧性分析，36例患者均獲得良好愈合，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。采用Mayo評(píng)分評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，優(yōu)良率為97.2%。

筆者通過查閱有關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為利用肘關(guān)節(jié)鏡可以有效地復(fù)位和固定MasonⅡ型橈骨頭骨折。關(guān)節(jié)鏡本身手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是一種比較滿意的治療手段。當(dāng)然，由于關(guān)節(jié)鏡下治療橈骨頭骨折尚處在臨床探索的初步階段，文獻(xiàn)報(bào)道的患者數(shù)量也較少，并且缺乏與進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定患者的比較，其療效仍需要進(jìn)一步評(píng)估。

(三)MasonⅢ型及MasonⅣ型

MasonⅢ型及Ⅳ型橈骨頭骨折為粉碎性骨折，通常采取手術(shù)治療。治療方式的選擇往往取決于骨折塊的大小、數(shù)量及移位程度[23]，橈骨頭切除、切開復(fù)位內(nèi)固定及人工假體置換是治療此類骨折的主要方法。

1.橈骨頭切除術(shù)：在過去很長一段時(shí)間內(nèi)，采用橈骨頭切除術(shù)治療橈骨頭粉碎性骨折均可獲得滿意的近期效果[24]。Faldini等[25]報(bào)道對(duì)42例橈骨頭粉碎性骨折患者行橈骨頭切除術(shù)，經(jīng)平均18年隨訪顯示其中36例患者肘部基本無疼痛等癥狀。然而目前許多學(xué)者認(rèn)為橈骨頭切除術(shù)的遠(yuǎn)期效果一般，整體效果并不理想[26]。生物力學(xué)研究[17]認(rèn)為，當(dāng)單純行橈骨頭切除后，肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)學(xué)改變，穩(wěn)定性喪失。橈骨頭是肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，當(dāng)單純切除橈骨頭后，肘部的軸向負(fù)荷傳遞至肱尺關(guān)節(jié)，術(shù)后易并發(fā)肱尺關(guān)節(jié)炎。同時(shí)外側(cè)副韌帶失去了橈骨頭的緊張作用，肘關(guān)節(jié)易發(fā)生后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。其他的并發(fā)癥可能包括：肘關(guān)節(jié)屈伸受限，前臂旋后受限，肘、腕部疼痛，肌力降低，握力下降，橈骨向近端移位，下尺橈關(guān)節(jié)脫位，提攜角增加，肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)，后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，近端尺橈骨融合，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎，骨化性肌炎等。此外，橈骨頭骨折常伴發(fā)內(nèi)側(cè)副韌帶、前臂骨間膜、尺骨冠突等損傷[27]，如果在此基礎(chǔ)上單純行橈骨頭切除術(shù)，那么出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率將大大增加。因此，術(shù)前針對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評(píng)價(jià)十分必要。有學(xué)者[28]曾報(bào)道橈骨頭切除術(shù)后橈骨殘端移位2.0～3.0cm，提攜角平均增加5°～10°，下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降甚至脫位，影響腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。也有研究[29]表明，當(dāng)橈骨頭切除>2.0cm時(shí)，橈骨近端有向后內(nèi)方向漂移的趨勢(shì)。因此，橈骨頭切除術(shù)通常不作為MasonⅢ型及Ⅳ型橈骨頭骨折治療的首選，僅在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前提下橈骨頭粉碎性骨折無法重建、內(nèi)固定術(shù)后關(guān)節(jié)功能明顯喪失而為了改善功能以及對(duì)生活質(zhì)量要求低的患者選擇橈骨頭切除術(shù)。

2.切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：從生物力學(xué)及生理作用角度，橈骨頭在承擔(dān)軸向負(fù)荷、維持肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及前臂軸向穩(wěn)定方面都有著重要作用。因此，通過切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)盡可能恢復(fù)橈骨頭正常解剖結(jié)構(gòu)有著重要的意義。

目前對(duì)于MasonⅢ型及Ⅳ型橈骨頭骨折的治療采取切開復(fù)位內(nèi)固定還是橈骨頭置換仍然存在爭(zhēng)議。內(nèi)固定的材料主要以釘板系統(tǒng)為主，同時(shí)可使用微型螺釘、克氏針等進(jìn)行輔助固定。Zwingmann等[30]對(duì)橈骨頭骨折不同手術(shù)方案的預(yù)后進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示，對(duì)于MasonⅢ型及Ⅳ型橈骨頭骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的效果優(yōu)于橈骨頭切除和橈骨頭置換。

Ring[31]報(bào)道對(duì)26例MasonⅢ型橈骨頭骨折施行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，經(jīng)48個(gè)月隨訪后總結(jié)得出，只有當(dāng)骨折塊≤3塊時(shí)，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療MasonⅢ型骨折才能取得良好療效。同樣，Ring[32]還建議，除了骨折塊≤3塊外，只有在骨折塊無壓縮或畸形，每塊骨折塊均有足夠尺寸及良好的骨骼質(zhì)量，且很少或無干骺端骨丟失的情況下，才能施行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，否則可行單純橈骨頭切除術(shù)，或在此基礎(chǔ)上行人工假體置換術(shù)。Ozkan等[33]報(bào)道對(duì)8例MasonⅢ型和4例MasonⅣ型橈骨頭骨折患者施行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)并經(jīng)平均32個(gè)月隨訪。結(jié)果顯示Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)良9例，中1例，差2例，其中1例評(píng)分為中的患者系MasonⅣ型骨折，因緊急處理需要使用了多根克氏針固定;2例評(píng)分為差的患者中1例系伴有尺骨鷹嘴骨折的MasonⅢ型骨折，另1例為MasonⅣ型骨折。有研究[23]報(bào)道認(rèn)為，只要能夠重建橈骨頭復(fù)雜骨折患者的橈骨頭并修復(fù)相關(guān)韌帶，就能最大程度地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。

Businger等[34]采用On-table重建技術(shù)聯(lián)合低切跡微型板對(duì)2例橈骨小頭MasonⅢ型骨折和4例MasonⅣ型骨折進(jìn)行了治療，平均隨訪112個(gè)月，Broberg-Morrey評(píng)分平均為97.0分，Mayo評(píng)分平均為99.2分，取得了良好的臨床效果。該技術(shù)主要是術(shù)中將所有橈骨小頭碎骨塊取出,放于手術(shù)臺(tái)上直視下進(jìn)行精確復(fù)位,盡量做到解剖復(fù)位,保證關(guān)節(jié)面平整光滑,有利于骨折的愈合及肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。較大骨塊復(fù)位后可通過螺釘固定,并將螺釘作埋頭處理。小的骨碎塊可通過0.8mm細(xì)克氏針行臨時(shí)固定,將所有骨折塊固定為一個(gè)整體,構(gòu)建大體框架。操作過程必須小心仔細(xì),鉆孔應(yīng)一次成功,以便保證螺釘把持力和固定強(qiáng)度,絕不能反復(fù)操作,以免造成更嚴(yán)重的骨折,影響固定的穩(wěn)定性及骨折對(duì)位對(duì)線情況。然后將橈骨小頭用事先預(yù)彎好的微型鋼板固定于橈骨上,鋼板置于后外側(cè)“安全區(qū)”[35],注意橈骨的旋轉(zhuǎn)功能不能受限,術(shù)中鋼板放置的位置是否恰當(dāng)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

Nalbantoglu等[36]則報(bào)道認(rèn)為，對(duì)MasonⅢ型以上橈骨頭骨折患者采用內(nèi)固定治療存在一定困難，術(shù)后效果不確切?？梢?，MasonⅢ型及Ⅳ型橈骨頭骨折患者經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療獲得良好療效的前提是骨折必需有進(jìn)行重建的良好條件，且伴發(fā)損傷盡可能少，否則術(shù)后患者預(yù)后將欠佳，尤其是在Ⅳ型骨折。切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)中應(yīng)當(dāng)仔細(xì)復(fù)位骨折，在獲得良好暴露的前提下盡可能減少對(duì)骨膜的剝離，防止術(shù)后骨不連發(fā)生，且不能忽略對(duì)相關(guān)軟組織損傷及骨折的修復(fù)。此外，在置入內(nèi)固定物的同時(shí)，應(yīng)注意避免與上尺橈關(guān)節(jié)的撞擊，即內(nèi)固定物應(yīng)放置于橈骨頭解剖上的“安全區(qū)”[35]。

3.橈骨頭置換術(shù)：許多MasonⅢ或Ⅳ型骨折合并尺側(cè)副韌帶和骨間膜損傷，或合并尺骨近端骨折和冠突骨折，骨折穩(wěn)定固定很難達(dá)到[37]，橈骨小頭切除后必然影響肘關(guān)節(jié)的動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)，為恢復(fù)肱橈接觸、防止橈骨近側(cè)移位，橈骨小頭假體置換開始應(yīng)用于臨床。橈骨小頭置換的首要目的在于恢復(fù)或重建橈骨長度，從而更好地保證患者肘關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能；其次才是恢復(fù)或重建近端尺橈關(guān)節(jié)及肱橈關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)揮其自身作用。目前有多種金屬假體報(bào)道，如丙烯酸假體、硅膠假體、鈷合金假體、鈦合金假體等。金屬假體已替代了以往的硅膠假體。硅膠假體強(qiáng)度不夠，無法抵抗肘外翻及軸向載荷，最終發(fā)生假體松動(dòng)、變形、斷裂等，硅膠假體耐磨性差，磨損殘片刺激關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜而發(fā)生滑膜炎、炎性關(guān)節(jié)炎等而被淘汰。金屬假體可以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)接近生理狀態(tài)的穩(wěn)定性、彈性模量與骨骼相近，可取得滿意的效果。

同時(shí)，橈骨頭置換也存在諸多并發(fā)癥[38]，包括假體的松動(dòng)、肘關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、異位骨化以及骨性關(guān)節(jié)炎。

Ruan等[39]回顧了22例MasonⅢ型橈骨頭骨折病例，其中，14例接受了橈骨頭置換，8例接受了切開復(fù)位內(nèi)固定。橈骨頭置換組平均隨訪15.9個(gè)月，根據(jù)Broberg-Morrey評(píng)分，優(yōu)良率達(dá)到了92.9%；切開復(fù)位內(nèi)固定組平均隨訪14個(gè)月，優(yōu)良率僅為12.5%。

Chen等[40]回顧了45例MasonⅢ型橈骨頭骨折病例，分別采用橈骨頭置換和切開復(fù)位內(nèi)固定，平均隨訪2年。根據(jù)Broberg-Morrey評(píng)分，橈骨頭置換組的評(píng)分平均為92.1分，優(yōu)良率達(dá)到了91%，切開復(fù)位內(nèi)固定組評(píng)分平均為72.4分，優(yōu)良率為65.2%。

Zunkiewicz等[41]采用雙極頭光柄假體治療患者29例，隨訪2年，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均為92分，僅2例需進(jìn)一步手術(shù)處理(1例為肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)定，另1例為假體過度填塞)。Flinkkil?等[42]對(duì)37例采用壓配型假體進(jìn)行橈骨頭置換術(shù)的患者平均隨訪50個(gè)月，其中25例假體固定良好，9例假體松動(dòng)取出，3例假體松動(dòng)但未取出；假體松動(dòng)發(fā)生在術(shù)后平均第11個(gè)月(2～24個(gè)月)，MEPS評(píng)分平均為86分(40～100分)，上肢臂、肩、手功能障礙評(píng)分平均為23分，患側(cè)活動(dòng)范圍和握力均顯著低于健側(cè)；可見假體松動(dòng)常見且發(fā)生早，還易引起嚴(yán)重的橈骨近端骨溶解、肘部疼痛等癥狀，常需取出。Ha等[43]經(jīng)病例回顧研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后9個(gè)月時(shí)50%假體有X線片異常改變，且與并發(fā)癥有必然聯(lián)系。O′Driscoll等[44]認(rèn)為前臂近端疼痛往往可在X線片尚未見異常變化時(shí)就提示假體松動(dòng)可能。橈骨頭置換術(shù)后X線片可見柄一骨界面透亮線，這種現(xiàn)象發(fā)生率很高[45]，但多數(shù)患者并無臨床癥狀。

所有的金屬橈骨頭假體都可改善肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但仍不能達(dá)到與自身橈骨頭相同的穩(wěn)定作用。人工橈骨頭置換術(shù)已有70余年的歷史，但國內(nèi)尚處于初步階段[46]。橈骨頭置換術(shù)中短期隨訪結(jié)果報(bào)道較多，由于缺乏長期、大宗病例隨訪，其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步研究。

四、總結(jié)與展望

目前臨床上對(duì)MasonⅠ型橈骨頭骨折的治療首選非手術(shù)療法。對(duì)MasonⅡ型橈骨頭骨折，可行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，以利于早期康復(fù)訓(xùn)練。MasonⅢ型及Ⅳ型橈骨頭骨折的治療相對(duì)比較棘手，總體上對(duì)能夠通過內(nèi)固定重建的骨折首選切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療可以使患者早期行功能鍛煉，大大減少肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，而且新的內(nèi)固定物裝置能更好地使骨折塊復(fù)位，重建肘關(guān)節(jié)的關(guān)系。橈骨小頭切除術(shù)后并發(fā)癥很多，術(shù)后需要長期隨訪觀察治療效果，短期效果滿意，目前只停留在年輕患者。橈骨小頭置換提出后，假體材料不斷更新?lián)Q代，但橈骨小頭置換術(shù)價(jià)格昂貴，臨床上缺乏術(shù)后大量長期隨訪病例，同時(shí)缺乏大量臨床數(shù)據(jù)及隨機(jī)試驗(yàn)來對(duì)比切開復(fù)位內(nèi)固定與假體置換的優(yōu)劣。肘關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)副韌帶對(duì)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)及穩(wěn)定性起著至關(guān)重要的作用，尤其是內(nèi)側(cè)副韌帶。故在橈骨小頭骨折行手術(shù)治療時(shí)，對(duì)肘關(guān)節(jié)韌帶進(jìn)行最大可能的修復(fù)是非常必要的。相信隨著生物力學(xué)研究的不斷深入和外科技術(shù)的發(fā)展，未來橈骨頭粉碎性骨折的治療將會(huì)更上一個(gè)臺(tái)階。

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(本文編輯：胡桂英)

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100191北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科

周方，Email:zhouf@bjmu.edu.cn

2016-04-11)