關(guān)節(jié)鏡下治療肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫一例及文獻(xiàn)回顧

傅仰木 張強(qiáng)

·病例報(bào)告·

關(guān)節(jié)鏡下治療肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫一例及文獻(xiàn)回顧

傅仰木 張強(qiáng)

腱鞘囊腫發(fā)生在肩關(guān)節(jié)比較少見(jiàn)，是引起肩關(guān)節(jié)疼痛不常見(jiàn)的病因。然而，肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫臨床上通常表現(xiàn)為疼痛和力弱癥狀，容易和肩袖損傷相混淆，使得診斷困難。為準(zhǔn)確診斷和正確的治療，必須知道這種肩關(guān)節(jié)疼痛的罕見(jiàn)原因[1]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫的發(fā)生機(jī)制是關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體損傷，關(guān)節(jié)液不斷滲入損傷的軟組織，形成單向活瓣效應(yīng)，最終形成囊腫[2-4]。因此，通常伴有上盂唇前后部(superiorlabrumanteriorandposterior，SLAP)損傷。MRI檢查是診斷肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫的主要手段，MRI檢查可以顯示肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫的位置和大小，同時(shí)顯示是否合并有肩袖損傷，這對(duì)于術(shù)前準(zhǔn)備十分重要[5-7]。如果發(fā)現(xiàn)囊腫位于肩胛骨切跡，則需要進(jìn)行肌電圖檢查，進(jìn)一步排除是否有肩胛上神經(jīng)損傷表現(xiàn)。肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫的治療方法分為保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療包括切開(kāi)手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合切開(kāi)手術(shù)，文獻(xiàn)均有報(bào)道?，F(xiàn)分析一例肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫患者進(jìn)行全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，治療過(guò)程及術(shù)后隨訪效果并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討關(guān)節(jié)鏡診斷和治療肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫的療效。

圖1 患者，男性，44歲，MRI檢查影像結(jié)果。圖A肩關(guān)節(jié)斜冠狀位顯示肩胛岡盂唇上方一高信號(hào)腫物，大小約8 mm×5 mm；圖B軸位上顯示關(guān)節(jié)盂囊腫處，盂唇顯示不清；圖C 矢狀位上顯示肩關(guān)節(jié)盂囊腫呈兩部分分葉狀

患者，男性，44歲，以“右肩關(guān)節(jié)疼痛1年，加重2個(gè)月”為主訴于2014年8月11日入院。1年前無(wú)明顯誘因感覺(jué)右肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后明顯，休息時(shí)疼痛不明顯，夜間患側(cè)臥位時(shí)感覺(jué)有壓痛，不伴有手部麻木，肩部活動(dòng)無(wú)彈響、絞鎖，當(dāng)時(shí)未行任何治療。2個(gè)月前患者感覺(jué)右肩疼痛加重，出現(xiàn)夜間痛、靜息痛，即平臥位休息亦有疼痛，并且右肩外展、內(nèi)旋、前屈、后伸活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響日常生活。?？撇轶w：右肩部輕微腫脹，無(wú)明顯肌肉萎縮，右肩部肩峰、喙突周圍以及肱骨大結(jié)節(jié)上方壓痛。右肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、前屈、后伸活動(dòng)因疼痛受限。特殊試驗(yàn)：Dugas征(+)，疼痛弧試驗(yàn)(+)，Neer征(+)，Hawkin′s征(+)，Jobe試驗(yàn)(+)，吹號(hào)試驗(yàn)(+)，Belly-press試驗(yàn)(+)，Lift-off試驗(yàn)(+)，O′Brien試驗(yàn)(+)。右肩部、右上肢皮膚感覺(jué)正常，肌力V級(jí)、肌張力正常，末梢血運(yùn)、手指活動(dòng)自如。外院行右肩關(guān)節(jié)MRI檢查(2014年8月7日)顯示：右岡上肌腱下方，關(guān)節(jié)前上盂唇處有一腫物，大小約8mm×5mm，內(nèi)容物T2加權(quán)像為高信號(hào)(圖 1)，未見(jiàn)肩胛上神經(jīng)受壓征象。入院診斷為肩關(guān)節(jié)腫物(肩關(guān)節(jié)囊腫，肩關(guān)節(jié)巨細(xì)胞瘤待排除)。

入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查準(zhǔn)備，于2014年8月13日在全麻下行右肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)腔盂唇上方一大小為8mm×5mm腫物，表面布滿細(xì)小血管，腫物與岡上肌腱關(guān)節(jié)囊相連，探鉤探及腫物為囊性、活動(dòng)度好(圖2)。肩袖岡上肌腱關(guān)節(jié)囊側(cè)磨損(圖3)，前上盂唇磨損(圖4)，考慮為SLAPⅠ型損傷。射頻將腫物表面血管清除，使腫物進(jìn)一步局限化，再采用鏟子將腫物打開(kāi)減壓，發(fā)現(xiàn)內(nèi)容物為棕紅色膠凍樣(圖5)。抓鉗囊壁進(jìn)行病理活檢(圖6)。刨削刀和射頻進(jìn)一步清理囊壁至岡上肌，見(jiàn)關(guān)節(jié)囊處一破口(圖7)。LASSO縫合器穿過(guò)關(guān)節(jié)囊部和二頭肌腱長(zhǎng)頭上盂唇部分，置入縫合線將關(guān)節(jié)囊損傷處縫合封閉破口(圖8)，同樣方法將關(guān)節(jié)囊損傷處和前上盂唇縫合(圖9)。探鉤再次探及縫合處，確定關(guān)節(jié)囊損傷處已封閉，縫合牢靠后，手術(shù)結(jié)束。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下顯示囊腫表面光滑，富含細(xì)小血管

圖3 關(guān)節(jié)鏡下顯示岡上肌腱關(guān)節(jié)囊側(cè)磨損

圖4 關(guān)節(jié)鏡下顯示前上盂唇磨損，探鉤探及穩(wěn)定性好

圖5 鏡下切開(kāi)囊腫，進(jìn)行減壓，見(jiàn)囊腫內(nèi)有棕紅色膠凍樣內(nèi)容物

圖6 組織抓鉗抓取囊壁，進(jìn)行病理活檢

圖7 射頻清理囊壁后，發(fā)現(xiàn)前方關(guān)節(jié)囊破損

圖10 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查MRI顯示囊腫消失。圖A斜冠狀位顯示岡上肌腱走行良好；圖B軸位顯示盂唇損傷已修復(fù)；圖C矢狀位顯示二頭肌長(zhǎng)頭肌腱盂唇止點(diǎn)完整

圖8 縫線穿過(guò)關(guān)節(jié)囊損傷處，繞過(guò)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱，縫合關(guān)閉關(guān)節(jié)囊破損處

圖9 縫線縫合關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體

術(shù)后患者屈肘中立位懸吊1周，指導(dǎo)患者行肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)活動(dòng)。1周后開(kāi)始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鐘擺運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，同時(shí)行等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查肩關(guān)節(jié)MRI(圖10)顯示：與2014年8月7日MRI顯示對(duì)比，右肩關(guān)節(jié)囊腫已切除，未見(jiàn)殘留或復(fù)發(fā)腫物，肩袖完整連續(xù)，盂唇顯示清晰，肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)未見(jiàn)明顯水腫及炎癥反應(yīng)。術(shù)后1個(gè)月查體，右肩關(guān)節(jié)疼痛消失，右肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)120°、外展160°、后伸30°、外旋40°、屈肘外展內(nèi)旋40°，特殊試驗(yàn)陰性。術(shù)后病理(圖 11)顯示：滑膜囊腫。術(shù)后6周恢復(fù)正常鍛煉，包括過(guò)頂運(yùn)動(dòng)。

討論 肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫的發(fā)病機(jī)制存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為肩關(guān)節(jié)盂唇周圍腱鞘囊腫是反復(fù)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)和盂唇損傷引起的，也有人認(rèn)為是肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫和盂唇復(fù)合體損傷時(shí)兩個(gè)獨(dú)立的發(fā)病機(jī)制[8]。文獻(xiàn)報(bào)道肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫發(fā)生在肩胛岡附近，容易發(fā)生肩胛上神經(jīng)卡壓癥狀。肩胛上神經(jīng)穿過(guò)肩胛岡上切跡后，走行在肩胛骨橫韌帶下方。肩胛上神經(jīng)所在的這個(gè)間隙大小取決于肩胛岡上切跡的形狀和肩胛骨橫韌帶的大小[9]。神經(jīng)支配岡上肌后，繼續(xù)分布在肩胛岡周圍。肩胛上神經(jīng)離開(kāi)肩胛岡切跡后，發(fā)出2～4根分支支配岡下肌[10-11]。因此，必須強(qiáng)調(diào)手術(shù)切除范圍不要超過(guò)肩胛骨盂唇內(nèi)側(cè)1cm，以免損傷肩胛上神經(jīng)。本例患者從術(shù)前核磁分析，囊腫位置距離肩胛上神經(jīng)距離比較遠(yuǎn)(圖12)，術(shù)前亦無(wú)肩胛上神經(jīng)卡壓癥狀，關(guān)節(jié)鏡下操作相對(duì)安全。

圖11 術(shù)后病理顯示。圖A病理結(jié)果報(bào)告為滑膜囊腫；圖B囊腫組織周圍無(wú)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)

圖12 術(shù)前MRI顯示肩胛上神經(jīng)距離囊腫較遠(yuǎn)

肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫、肩胛上神經(jīng)卡壓導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、力弱，發(fā)病率并不高。治療方法包括保守治療[12-13]和手術(shù)治療。保守治療包括類固醇藥物注射[14]，經(jīng)皮抽吸[5，15]；手術(shù)治療包括開(kāi)放手術(shù)切除[16-17]或關(guān)節(jié)鏡下切除。保守治療可以起到暫時(shí)緩解癥狀的效果，但是并不能解決引起肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫的根本病因。開(kāi)放手術(shù)切除可以很好地暴露囊腫、顯露肩胛上神經(jīng)，但是缺點(diǎn)是并不能改變關(guān)節(jié)腔內(nèi)引起囊腫的病理因素，關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體并沒(méi)有得到修復(fù)，因此術(shù)后仍然可能發(fā)生關(guān)節(jié)液往囊袋滲入，導(dǎo)致腱鞘囊腫復(fù)發(fā)。關(guān)節(jié)鏡可以很好地顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)引起損傷情況，這些損傷(關(guān)節(jié)囊損傷，盂唇復(fù)合體)都可能是引起囊腫的病因，因此可以在鏡下得到修復(fù)這些病理改變。文獻(xiàn)上也有報(bào)道關(guān)于肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫是否需要進(jìn)行SLAP修復(fù)。Kim等[8]將34例肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫患者分成兩組，一組僅僅行SLAP修復(fù)手術(shù)，另一組行SLAP修復(fù)和囊腫減壓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組治療效果并沒(méi)有顯著差異。因此，認(rèn)為SLAP損傷是引起肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫的病因，值得注意的是所選病例中為SLAPⅡ型和1例SLAPⅤ型損傷。國(guó)內(nèi)學(xué)者Wang等[17]報(bào)道了2例肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫合并SLAPⅣ型損傷，他采用兩個(gè)不同入路進(jìn)行手術(shù)，錨釘植入修復(fù)SLAP損傷，均獲得了良好的療效。不同的是本例患者，肩關(guān)節(jié)鏡下探查為SLAPⅠ型損傷。術(shù)中先將囊腫減壓清理，顯露破損關(guān)節(jié)囊后，縫線穿過(guò)破損關(guān)節(jié)囊同時(shí)繞過(guò)二頭肌長(zhǎng)頭肌腱盂唇止點(diǎn)處，縫合閉合破損關(guān)節(jié)囊，同時(shí)射頻修整損傷的盂唇，獲得了滿意的療效。因此，支持SLAP損傷和盂唇損傷是引起肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫的重要病因。雖然肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫的發(fā)病機(jī)制和治療方法文獻(xiàn)報(bào)道各不相同，目前也沒(méi)有比較統(tǒng)一規(guī)范的手術(shù)方式，但是關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，修復(fù)盂唇復(fù)合體和破損關(guān)節(jié)囊，這種觀點(diǎn)被大多數(shù)學(xué)者所接受。

結(jié)論 肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫發(fā)病率少，但近年來(lái)仍有不少個(gè)案報(bào)道。關(guān)于它的病理機(jī)制以及治療方法也沒(méi)有得到統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其病例機(jī)制是由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體損傷引起的。因此，治療重點(diǎn)應(yīng)該放在盂唇關(guān)節(jié)囊損傷修復(fù)。關(guān)節(jié)鏡可以全方位進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療，是一種比較可取的手術(shù)方法。如果囊腫沒(méi)有累及壓迫肩胛上神經(jīng)，認(rèn)為關(guān)節(jié)腔外部分不需要進(jìn)行干預(yù)。因此，術(shù)前查體、MRI檢查甚為重要。周詳?shù)男g(shù)前檢查是治療肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫取得成功療效不可缺少的部分。

[1]WesterheideKJ,DopirakRM,KarzelRP,etal.Suprascapularnervepalsysecondarytospinoglenoidcysts:resultsofarthroscopictreatment[J].Arthroscopy, 2006, 22(7): 721-727.

[2]IannottiJP,RamseyML.Arthroscopicdecompressionofaganglioncystcausingsuprascapularnervecompression[J].Arthroscopy, 1996, 12(6): 739-745.

[3]LichtenbergS,MagoschP,HabermeyerP.Compressionofthesuprascapularnervebyaganglioncystofthespinoglenoidnotch:thearthroscopicsolution[J].KneeSurgSportsTraumatolArthrosc, 2004,12(1): 72-79.

[4]KesslerMA,StoffelK,OswaldA,etal.TheSLAPlesionasareasonforglenolabralcysts:areportoffivecasesandreviewoftheliterature[J].ArchOrthopTraumaSurg, 2007,127(4): 287-292.

[5]FritzRC,HelmsCA,SteinbachLS,etal.Suprascapularnerveentrapment:evaluationwithMRimaging[J].Radiology, 1992,182(2):437-444.

[6]GossTP,AronowMS,CoumasJM.TheuseofMRItodiagnosesuprascapularnerveentrapmentcausedbyaganglion[J].Orthopedics, 1994,17(4): 359-362.

[7]HerzogRJ.Magneticresonanceimagingoftheshoulder[J].InstrCourseLect, 1998(47): 3-20.

[8]KimDS,ParkHK,ParkJH,etal.Ganglioncystofthespinoglenoidnotch:comparisonbetweenSLAPrepairaloneandSLAPrepairwithcystdecompression[J].JShoulderElbowSurg, 2012,21(11): 1456-1463.

[9]RengacharySS,BurrD,LucasS,etal.Suprascapularentrapmentneuropathy:aclinical,anatomical,andcomparativestudy.Part2:anatomicalstudy[J].Neurosurgery, 1979,5(4):447-451.

[10]GanzhornRW,HockerJT,HorowitzM,etal.Suprascapular-nerveentrapment[J].JBoneJointSurgAm, 1981,63(3): 492-494.

[11]WarnerJP,KrushellRJ,MasqueletA,etal.Anatomyandrelationshipsofthesuprascapularnerve:anatomicalconstraintstomobilizationofthesupraspinatusandinfraspinatusmusclesinthemanagementofmassiverotator-cufftears[J].JBoneJointSurgAm, 1992,74(1): 36-45.

[12]PiattBE,HawkinsRJ,FritzRC,etal.Clinicalevaluationandtreatmentofspinoglenoidnotchganglioncysts[J].JShoulderElbowSurg, 2002,11(6): 600-604.

[13]BlackKP,LombardoJA.Suprascapularnerveinjurieswithisolatedparalysisoftheinfraspinatus[J].AmJSportsMed, 1990,18(3): 225-228.

[14]AkgunK,ErdoganF,AydingozO,etal.Entrapmentneuropathyoftheinferiorbranchofthesuprascapularnervebyaganglioncystmimickingcervicaldiskdisease[J].AnnRheumDis, 2003,62(10): 1025-1026.

[15]HashimotoBE,HayesAS,AgerJD.Sonographicdiagnosisandtreatmentofganglioncystscausingsuprascapularnerveentrapment[J].JUltrasoundMed, 1994,13(9): 671-674.

[16]PostM,MayerJ.Suprascapularnerveentrapment.Diagnosisandtreatment[J].ClinOrthop, 1987(223):126-136.

[17]WangYJ,CuiGQ.Arthroscopicexcisionofspinoglenoidnotchcystthroughtwodifferentapproaches[J].ChinMedJ, 2010, 123(21): 3154-3156.

(本文編輯：胡桂英)

傅仰木,張強(qiáng).關(guān)節(jié)鏡下治療肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫一例及文獻(xiàn)回顧[J/CD]. 中華肩肘外科電子雜志,2016,4(3):174-178.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.03.011

北京市自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(7152135)

100853北京，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院骨科

張強(qiáng)，Email:301zq@live.cn

2016-04-05)