肩關(guān)節(jié)前上方穩(wěn)定結(jié)構(gòu):喙肩韌帶

郁凱 門蒙 張殿英,2

·國際肩肘之窗·

肩關(guān)節(jié)前上方穩(wěn)定結(jié)構(gòu):喙肩韌帶

郁凱1門蒙1張殿英1,2

廣義肩關(guān)節(jié)由肩肱、盂肱、肩鎖、胸鎖、喙鎖和肩胛胸壁間關(guān)節(jié)6部分構(gòu)成。如此多的組成關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)時(shí)相互協(xié)調(diào)，使肩關(guān)節(jié)可以完成屈、伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋、環(huán)轉(zhuǎn)等7種動(dòng)作。作為人體最為靈活，同時(shí)也是最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患病率為1.7% ,其中前方和前上方不穩(wěn)總和約為90%[1]。前上方不穩(wěn)定是由肩袖損傷或缺如及喙肩弓結(jié)構(gòu)破壞所致[2]。以往肩袖修補(bǔ)術(shù)或單獨(dú)行肩峰前方成形術(shù)提倡常規(guī)切除喙肩韌帶，但近年來研究發(fā)現(xiàn)此類患者術(shù)后常常出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前上方移位，有學(xué)者認(rèn)為切除喙肩韌帶是主要原因[3]。生物力學(xué)研究證實(shí)，喙肩韌帶是防止肱骨頭前上方移位的一個(gè)重要靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[3-4]。有學(xué)者主張對(duì)于存在不可修復(fù)肩袖撕裂的患者進(jìn)行肩峰下減壓、肩袖修復(fù)和人工肱骨頭置換時(shí)應(yīng)盡量保留或重建喙肩韌帶[2]。

關(guān)于肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的研究近年來日漸增多，伴隨肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)喙肩韌帶的研究逐步深入。喙肩韌帶起于肩峰前緣，向前下方走行，止于喙突外側(cè)緣，距喙突尖7.8mm[4]。喙肩韌帶與肩峰和喙突形成喙肩弓，橫跨于肩關(guān)節(jié)上方，由肩關(guān)節(jié)上方的肩胛上神經(jīng)支配。喙肩韌帶前、后緣長為分別(3.1±0.5)cm和(2.5±0.2)cm。喙肩韌帶曾被分為4型，Kesmezacar等[5]提出喙肩韌帶分為5種類型：即Y形、長方形、梯形、多束形和V形，Y形最為常見[6]。Fealy等[7]發(fā)現(xiàn)喙肩韌帶最常見的結(jié)構(gòu)是覆蓋于肩峰前端的厚而質(zhì)韌的前外側(cè)束和后內(nèi)側(cè)束，在75%的肩關(guān)節(jié)中，前外束與聯(lián)合腱構(gòu)成肩峰的鏈狀結(jié)構(gòu)。妊娠13周時(shí)，喙肩韌帶開始在體內(nèi)出現(xiàn)，Shah等發(fā)現(xiàn)不同類型的肩峰存在發(fā)育性變化，在對(duì)22具尸體的肩峰進(jìn)行了形態(tài)學(xué)和組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：弧形肩峰和勾狀肩峰(Ⅱ型和Ⅲ型)中均出現(xiàn)膠原蛋白纖維軟骨的變形。因此他們認(rèn)為不同的肩峰形狀與喙肩韌帶傳導(dǎo)的牽長力是相對(duì)應(yīng)的。Chambler等[8]對(duì)喙肩韌帶在體內(nèi)張力變化研究發(fā)現(xiàn)，喙肩韌帶在體內(nèi)持續(xù)維持一定張力，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收時(shí)張力最低(平均8.9N)，而在肩關(guān)節(jié)外展90°時(shí)張力最高(平均15.7N)，在旋轉(zhuǎn)時(shí)張力無顯著變化。Fremerey等[9]研究發(fā)現(xiàn)，正常組(<60歲)喙肩韌帶的破壞載荷為(351.8±47.2)N，剛度為(51.6±24.7)N/mm，破壞應(yīng)力為(32.7±7.6)MPa，破壞應(yīng)變?yōu)?19.9±5.9)%。老年組(>60歲)喙肩韌帶破壞載荷為(279.6±39.4)N，剛度為(38.6±18.9)N/mm，破壞應(yīng)力為(31.8±8.5)MPa，破壞應(yīng)變?yōu)?22.2±8.6)%。肩袖變性組(至少1cm2全層撕裂或長1.5cm的部分撕裂)的韌帶強(qiáng)度及承載復(fù)合與正常組對(duì)比沒有明顯差異性。研究表明行肩峰松解術(shù)或切斷喙肩韌帶后，4～37個(gè)月內(nèi)韌帶會(huì)再生出由膠原纖維整齊排列且有滑膜覆蓋的韌帶組織，2～3年后其力學(xué)性能可恢復(fù)至正常[9]。Hansen等[10]對(duì)健康男性喙肩韌帶垂直位移的運(yùn)動(dòng)學(xué)分析，結(jié)果顯示喙肩韌帶在肩關(guān)節(jié)前屈和外展時(shí)垂直位移2.2mm，外展90°內(nèi)旋時(shí)的位移為2.4mm，均顯著高于肩關(guān)節(jié)其他活動(dòng)時(shí)喙肩韌帶的垂直位移。

喙肩韌帶與肩峰和喙突形成喙肩弓，橫跨于肩關(guān)節(jié)上方，維持肩關(guān)節(jié)上方的穩(wěn)定。Moorman等[11]對(duì)喙肩韌帶維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)，切斷喙肩韌帶后肱骨頭向上位移增加，表明喙肩韌帶是肩關(guān)節(jié)上方重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，應(yīng)盡可能保留。Williams等[12]對(duì)有肩袖大部分撕裂且盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，行肱骨頭假體置換術(shù)時(shí)完整保留喙肩韌帶，術(shù)后隨訪無肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)生。Lee等[13]提出松解喙肩韌帶會(huì)造成盂肱關(guān)節(jié)松弛，試驗(yàn)中松解喙肩韌帶肩峰側(cè)1.5mm后，肩關(guān)節(jié)在外展 0°和外展30°位的前方移位明顯增加，表明喙肩韌帶是限制肩關(guān)節(jié)前方移位的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。Hockman等[14]對(duì)切除岡上肌及岡下肌模擬肩袖巨大不可修復(fù)撕裂并切除關(guān)節(jié)囊、盂唇和關(guān)節(jié)盂上緣，僅保留喙肩弓作為肩關(guān)節(jié)前上方唯一穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的標(biāo)本行肩關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，對(duì)肱骨施加 50N軸向壓力后，切除喙肩韌帶組的肱骨頭在肩關(guān)節(jié)后伸20°和 40°時(shí)有明顯的上方前方移位，肱骨頭可楔入肩峰與喙突之間，實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了喙肩韌帶可加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。有學(xué)者[15-16]在對(duì)喙肩韌帶在肩關(guān)節(jié)上方穩(wěn)定作用的生物力學(xué)研究中，對(duì)比正常肩關(guān)節(jié)及切除岡上肌后的肩關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)在切除喙肩韌帶后肱骨頭向肩關(guān)節(jié)前上方移位的增加均>0.5mm，說明肩袖完好和嚴(yán)重撕裂時(shí)，喙肩韌帶均有限制肱骨頭前上方移位的作用，且在肩袖嚴(yán)重撕裂時(shí)其作用更大。

喙肩韌帶的存在被認(rèn)為是肩峰撞擊綜合征產(chǎn)生癥狀的一大因素，也是造成岡上肌損傷或損傷后癥狀出現(xiàn)的重要原因,所以在做肩袖修補(bǔ)時(shí),特別是在岡上肌損傷時(shí),要切除喙肩韌帶。對(duì)于由肩峰撞擊引起的疼痛，且保守治療無效者，行肩峰成形術(shù)，減小肩峰下壓力。傳統(tǒng)肩峰成形術(shù)需切除喙肩韌帶。Wu等[17]使用動(dòng)態(tài)超聲對(duì)有岡上肌撕裂的喙肩韌帶進(jìn)行位移評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)切除喙肩韌帶后，肩袖會(huì)代償性增強(qiáng)肌力來保證盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。切除喙肩韌帶后為保證肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定在150N負(fù)荷下，肩袖肌力需增加25%。Fagelman等[18]提出肩峰成形術(shù)切除喙肩韌帶后肱骨頭易向前上方移位，對(duì)于肩袖撕裂的患者應(yīng)行喙肩韌帶重建術(shù)防止肱骨頭前脫位。Kanatli等[19]在喙肩韌帶退變程度為肩峰撞擊綜合征和肩袖撕裂早期治療的預(yù)測因子研究中回顧性評(píng)價(jià)了96例既往肩袖撕裂病史，保守治療無效行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，術(shù)中視頻記錄評(píng)估肩袖撕裂分型，喙肩韌帶退變程度及相關(guān)病理變化。根據(jù)RoyalBerkshireHospital分級(jí)將喙肩韌帶的退變分為4級(jí)：①正常外觀;②少量磨損;③大部分損傷;④肉眼可見磨損，骨外露。結(jié)果表明：大部分關(guān)節(jié)側(cè)肩袖撕裂顯示喙肩韌帶1級(jí)或2級(jí)退變，而滑囊側(cè)肩袖撕裂的患者其喙肩韌帶表現(xiàn)為2級(jí)或3級(jí)退變，滑囊側(cè)肩袖撕裂程度與喙肩韌帶的退變存在正相關(guān)，因此可以根據(jù)喙肩韌帶的退變程度判斷肩峰撞擊和肩袖撕裂程度。

有學(xué)者[20]對(duì)26例肩鎖完全脫位患者行喙肩韌帶內(nèi)側(cè)半轉(zhuǎn)位重建喙鎖韌帶術(shù)，輔以鎖骨鉤鋼板和克氏針內(nèi)固定，術(shù)后隨訪18個(gè)月，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，喙鎖間隙與對(duì)側(cè)無差異。Wellmann等[21]對(duì)喙肩韌帶聯(lián)合聚酯翻轉(zhuǎn)帶袢鋼板修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)進(jìn)行了生物學(xué)測試，正常肩關(guān)節(jié)前后上移位為5.4mm、3.3mm、3.4mm；喙肩韌帶聯(lián)合帶袢鋼板修復(fù)肩關(guān)節(jié)前后上移位為6.2mm、4.2mm、3.6mm；喙肩韌帶修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)前后上移位為12.1mm、9mm、13.4mm。結(jié)果表明喙肩韌帶聯(lián)合帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位可以恢復(fù)完整肩鎖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)性，與正常肩關(guān)節(jié)無明顯差異。

肩關(guān)節(jié)前上方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括岡上肌腱、喙肩弓和三角肌前部，針對(duì)岡上肌和三角肌的研究較為詳盡。隨著近年來肩關(guān)節(jié)外科的不斷發(fā)展，在巨大肩袖撕裂的修復(fù)和人工肱骨頭置換的術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，肱骨頭前上方半脫位是傳統(tǒng)肩峰下減壓和清創(chuàng)術(shù)后的常見并發(fā)癥，保留喙肩韌帶可以提供必要的穩(wěn)定力，預(yù)防肱骨頭前上方過度移位，有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯：胡桂英)

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天津市濱海新區(qū)衛(wèi)計(jì)委科研項(xiàng)目(2011BHKY008、2012BWKZ002)

300450天津市第五中心醫(yī)院(北京大學(xué)濱海醫(yī)院)骨科1；100044北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2

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2016-07-20)