橈骨頭骨折合并同側腕舟骨骨折

俞斌 丁惠鋒 姜新華 黃建明 禹寶慶

·論著·

橈骨頭骨折合并同側腕舟骨骨折

俞斌 丁惠鋒 姜新華 黃建明 禹寶慶

目的 探討分析橈骨頭骨折合并同側腕舟骨骨折的發(fā)生率、機制及治療方法選擇。方法 回顧性分析2011年1月至2015年1月復旦大學附屬浦東醫(yī)院收治的橈骨頭骨折患者47例，從中篩選出合并同側腕舟骨骨折患者，統(tǒng)計發(fā)病率，分析其發(fā)生機制，并采用Morrey肘關節(jié)功能評分和Cooney腕關節(jié)評分標準對使用不同治療方法的患者進行療效評價。結果 共有3例患者合并有同側腕舟骨骨折(發(fā)生率6.4%)。其中男2例、女1例，年齡28～47歲，平均36歲。其中有1例患者為延遲診斷。根據橈骨頭骨折Manson分型：Ⅰ型2例、Ⅱ型1例。腕舟骨骨折Herbert分型：A2型1例、B1型1例、B2型1例。3例患者受傷時均為患肢伸直外展位手掌部著地。所有患者經治療后，腕、肘關節(jié)功能均有顯著改善。結論 橈骨頭骨折合并同側腕舟骨骨折發(fā)生率極低，往往容易漏診，在腕舟骨骨折或橈骨頭骨折的患者中需有效排除可能的合并骨折。非移位骨折可用石膏固定保守治療，移位的骨折需手術切口復位內固定。

橈骨頭骨折；腕舟骨骨折；機制；治療

橈骨頭骨折合并同側腕舟骨骨折較少見，其發(fā)生率為0.7%～6.5%[1]。腕舟骨骨折是腕骨骨折中最常見的類型，5%～10%的腕舟骨骨折合并有其他類型骨折[2]。腕舟骨骨折合并骨折中最常見的為橈骨遠端骨折，其他合并骨折包括月骨、掌骨、肱骨、橈骨近端骨折等。臨床醫(yī)師往往在診治其他骨折的時候，易把癥狀表現不明顯的腕舟骨骨折忽略。如果橈骨頭骨折患者中未及時發(fā)現合并腕舟骨骨折，其所采用的外固定體位和術后過早的功能鍛煉勢必會影響到腕舟骨骨折的愈合，嚴重者甚至引起骨不連?；仡櫺苑治?011年1月至2015年1月在本院診斷或治療的橈骨頭骨折患者47例，從中尋找合并腕舟骨骨折的病例。并對橈骨頭骨折合并腕舟骨骨折的發(fā)病率、發(fā)病機制、診斷時的注意點和不同類型骨折治療方式的選擇進行探討。

資 料 與 方 法

一、一般資料

回顧性分析2011年1月至2015年1月復旦大學附屬浦東醫(yī)院收治的橈骨頭骨折患者47例，其中男28例，女19例，年齡16～65歲，平均年齡38歲。其中，有3例患者合并有同側腕舟骨骨折(發(fā)生率6.4%)，包括男2例、女1例，年齡28～47歲，平均年齡36歲，其中有1例患者為延遲診斷(表1)。根據橈骨頭骨折Manson分型：Ⅰ型2例、Ⅱ型1例。腕舟骨骨折Herbert分型：A2型1例、B1型1例、B2型1例。

表1 3例橈骨頭骨折合并同側腕舟骨骨折患者一般資料

二、治療及康復方法

手術治療：全身麻醉下，行肘外側切口，依次切開皮下組織、深筋膜，于總伸肌腱間分離顯露關節(jié)囊，切開關節(jié)囊，顯露橈骨頭，見橈骨頭骨折伴劈裂塌陷移位。復位骨折后，用克氏針臨時固定，用橈骨頭鋼板進行內固定，術中檢查肘關節(jié)旋轉及屈伸功能良好，術后透視骨折線復位良好。以腕掌部切口，依次切開皮下組織、深筋膜，于橈側腕屈肌腱橈側及橈動脈之間分離，顯露腕關節(jié)，打開掌側關節(jié)囊，顯露腕關節(jié)，見舟狀骨骨折。復位后用1枚克氏針固定，透視見骨折復位好，用1枚埋頭空心加壓釘固定，術后透視骨折復位情況。術后3d進行肘腕關節(jié)功能訓練，腫脹消退后進行肘關節(jié)屈伸旋轉訓練。術后1、3個月分別行X線檢查。

保守治療：長管石膏固定1個月，拆除長管石膏改為腕部人字形石膏托；同時肘關節(jié)開始功能訓練。傷后3個月，拆除腕部石膏，進行腕關節(jié)功能訓練。

三、療效評價

按照Mayo肘關節(jié)功能評分[3](mayoelbowperformancescore,MEPS)從疼痛、活動度、穩(wěn)定性及生活能力方面進行功能評價，滿分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差。Cooney腕關節(jié)評分標準[4]，從疼痛、恢復工作狀況、關節(jié)活動度與健側百分比、握力與健側百分比進行療效評價，每項評分25分，共100分，優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：65～79分，差：<65分。

結 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均13個月。所有骨折均愈合。肘關節(jié)無疼痛，肘關節(jié)伸直10.0°±5.2°，屈曲123.2°±10.3°，活動范圍120.0°±10.8°。MEPS評分(94.9±3.6)分，3例均為優(yōu)，優(yōu)良率100%。腕關節(jié)無疼痛，所有患者都恢復到術前功能水平。平均腕關節(jié)活動度：背伸84°(82°～90°)、掌屈85°(84°～90°)，總活動度為健側的98%(95%～100%)，握力平均為40kg(34～47kg)，為健側的98%(95%～100%)。Cooney腕關節(jié)評分為95.4分(92～100分)，優(yōu)3例，優(yōu)良率為100%。

病例1：患者，男，33歲。2014年6月不慎摔倒，致左肘及左腕部腫脹疼痛，活動障礙4h來本院治療。臨床檢查：左肘、左腕部腫脹，壓痛明顯，左肘關節(jié)、左腕關節(jié)活動障礙，左上肢血供、肌力及感覺正常。X線片示：左橈骨頭骨折、左腕舟骨骨折，均移位明顯，無病理性骨質異常及陳舊性骨折表現。橈骨頭骨折用鋼板進行內固定，腕舟骨用1枚埋頭空心加壓釘固定，術后透視骨折復位。6個月后行X線檢查示骨折線愈合良好(圖1)。

病例2：患者，男，47歲。2013年12月車禍致右肘及右腕部腫脹、疼痛，活動障礙2h來本院急診。臨床檢查：右腕部、右肘部腫脹，壓痛明顯，活動障礙。行X線檢查：右橈骨頭、右腕舟骨非移位性骨折。急診行長管石膏固定。4周后拆除石膏，改用腕部人字形石膏托，并囑進行腕關節(jié)和肘關節(jié)功能鍛煉。3個月后行X線檢查，骨折線消失，骨折愈合(圖2)。

圖1 病例1：不慎摔倒，致左肘及左腕部腫脹疼痛，活動障礙。圖A、B術前腕關節(jié)、肘關節(jié)X線正、側位片，顯示橈骨頭骨折合并腕舟骨骨折；圖C、D術后腕關節(jié)、肘關節(jié)X線正、側位片，顯示骨折復位良好，橈骨頭骨折采用橈骨頭鋼板固定，腕舟骨骨折采用空心釘固定；圖E、F術后6個月腕關節(jié)、肘關節(jié)X線正、側位片，顯示骨折線消失，骨折愈合

圖2 病例2：車禍致右肘及右腕部腫脹疼痛，活動障礙。圖A、B就診時腕關節(jié)、肘關節(jié)X線正、側位片，可見腕舟骨骨折合并橈骨頭骨折，骨折穩(wěn)定，無明顯移位；圖C、D手法復位石膏固定后腕關節(jié)、肘關節(jié)X線正、側位片；圖E、F術后3個月復查時腕關節(jié)、肘關節(jié)X線正、側位片，顯示腕舟骨骨折線和橈骨頭骨折線消失，骨折愈合，無殘留腕關節(jié)和肘關節(jié)疼痛及活動障礙

討 論

橈骨頭骨折合并同側腕舟骨骨折發(fā)生率較低。Agoropoulos等[5]報道了5例患者，其中3例腕舟骨骨折均為就診時確診，另2例橈骨頭骨折是數天后才得以診斷。Funk等[6]回顧性分析247例腕舟骨骨折患者，發(fā)現有4例患者合并有同側的橈骨頭骨折。Wildin等[7]統(tǒng)計了一組腕舟骨骨折的病例，發(fā)現合并橈骨頭骨折的發(fā)病率為6%(11例)，其中有4例為延遲診斷。本研究的3例病例中有1例延遲診斷(傷后1個月)，患者門診就診訴有同側腕部疼痛，遂行X線檢查，發(fā)現有骨折線，雖移位但不明顯。因其骨折時間較長，患者無法忍受長期石膏制動，給予手術治療。并且3例患者受傷時均為患肢伸直外展位手掌部著地。由此得出，如果腕舟骨骨折患者受傷時上肢伸直手部著地時，必須認真檢查肘部活動，排除橈骨頭骨折存在的可能。相反，橈骨頭骨折患者也需認真檢查患者腕部活動。而往往首次X線檢查未發(fā)現腕舟骨骨折的患者，極有可能在4周后的X線檢查時發(fā)現骨折線[8]。如未能早期診斷出腕舟骨骨折，會導致腕部生物力學改變，久而久之，影響到手部握持力和腕部運動，并且導致早期關節(jié)炎[9]。

橈骨頭骨折合并同側腕舟骨骨折發(fā)生機制并未有詳細闡述。本研究的3例患者，摔倒時患肢均為外展伸直位，第一受力點為手部橈側大魚際周圍。推測可能機制為受力骨塊骨折時，會把壓力向上或周圍傳遞來分散，保護鄰近骨塊，防止鄰近骨塊的骨折[10]。同時，這些壓力沿肢體縱軸向上傳遞到橈骨頭。若肘關節(jié)為伸直位，橈骨頭即與肱骨下端強烈撞擊。加上橈骨頭頭部、頸部和骨干不在同一力線，橈骨頭向橈側偏轉與頸部相連，導致此連接處為一個生理薄弱區(qū)，進而更易導致橈骨頭骨折。當壓力向上傳導于此，加上肱骨遠端的擠壓，橈骨頭更易骨折。當然，要使橈骨頭骨折需要相當大的暴力，其發(fā)生機制是否如此，還需生物力學測試進行驗證。

腕舟骨骨折和橈骨頭骨折的治療，主要包括保守治療和手術治療。對于腕舟骨非移位骨折，常采用拇指人字形石膏固定。對于移位骨折或一些年輕人及運動員，由于無法忍受長期石膏固定，常選擇切開復位內固定，包括克氏針、Herbert釘、可吸收釘等。對于保守治療和手術治療到底哪個更好，很多學者作過隨機對照試驗，對保守與經皮或切開復位內固定的療效進行對比，發(fā)現手術可以減少愈合時間、降低骨不連發(fā)生率、早期返回工作等，但是也會增加骨關節(jié)炎的發(fā)生[11-12]。為了減少切開復位內固定手術并發(fā)癥，Clementson等[13]對保守治療和關節(jié)鏡下螺釘內固定舟狀骨療效進行前瞻性對比研究，試圖以關節(jié)鏡來減少醫(yī)源性損傷，但發(fā)現保守治療具有更好的活動度，且發(fā)現關節(jié)炎并發(fā)癥并未減少，并建議對非移位骨折首選保守治療。由于腕舟骨特殊的血管解剖走行，發(fā)生在腕舟骨近端1/3處的骨折如未及時發(fā)現或合理的處理，常會引起骨壞死。如手術時已發(fā)生骨壞死，可采用帶血管骨移植；效果不理想則采用四角融合或近腓腕骨切除。然而，腕舟骨骨折時采取保守治療石膏固定時需制動，而橈骨頭骨折需早期進行肘關節(jié)活動[2]。故作者建議無損傷重要血管的骨折首選保守治療，且長管狀石膏固定時間不要過長，固定一段時間后，改用人字形石膏固定。由于活動造成骨折塊移位等，建議對延遲診斷患者行手術治療。

對于橈骨頭骨折治療，目前還存有爭議，臨床上對穩(wěn)定性、無移位骨折行保守治療，對移位或粉碎性骨折行切開復位內固定、橈骨頭切除、橈骨頭置換及肘關節(jié)鏡治療等。根據橈骨頭骨折分型選擇不同的治療方式。MasonⅠ型骨折為無移位或微移位骨折，臨床上常用保守治療。MasonⅡ型骨折治療還有爭議，對于保守治療和手術治療有不同觀點，無肘部伴隨損傷及對前臂旋轉無影響的患者常行保守治療[14]，對于移位>2mm、骨折塊>1/3關節(jié)面、骨折無粉碎、前臂旋轉受限時常行手術治療。本例手術患者骨折關節(jié)面>1/3，采取手術治療[15]。然而，切開復位內固定治療橈骨頭骨折術后常出現肘關節(jié)黏連、僵硬、異位化骨等并發(fā)癥[16]。越來越多患者開始使用關節(jié)鏡下橈骨頭復位內固定。Michels等[17]使用關節(jié)鏡進行了橈骨頭骨折的內固定，取得了較好療效，并把適應證限定為MasonⅡ型。關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術，有效的減少了創(chuàng)傷，對患者進行早期康復鍛煉提供了可能。MasonⅢ和Ⅳ型骨折為粉碎性骨折，常有合并損傷，處理方式多樣化，主要為切開復位內固定、橈骨頭切除或橈骨頭假體置換。趙加松等[18]運用橈骨小頭置換對MasonⅢ型骨折進行治療，認為其早期臨床療效良好。

對于橈骨頭骨折合并同側腕舟骨骨折，主要是要積極發(fā)現可能的并發(fā)骨折，減少漏診率，并根據具體骨折嚴重程度和分型選擇合適的治療措施，從而使骨折達到較好的臨床愈合。

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(本文編輯：胡桂英)

俞斌，丁惠鋒，姜新華，等.橈骨頭骨折合并同側腕舟骨骨折[J/CD]. 中華肩肘外科電子雜志,2016,4(3):144-149.

Ipsilateralfracturesofthescaphoidandradialhead

YuBin,DingHuifeng,JiangXinhua,HuangJianming,YuBaoqing.DepartmentofOrthopaedics,ShanghaiPudongHospital,FudanUniversityPudongMedicalCenter,Shanghai201399,China

Correspondingauthor:YuBaoqing,Email：doctorybq@163.com

BackgroundIpsilateralfracturesofthescaphoidandradialheadareuncommoninjuriesoftheincidenceabout0.7%-6.5%.Althoughthescaphoidfractureisthemostcommonfractureofcarpalbones,thesimultaneousfracturesofoneforearmarereportedlessthan10%ofcases.Thecombinedfracturesincludedistalradius,radialheadandothercarpalbones,amongwhichdistalradiusaccountformostcases.Clinicianstendtomakeamisseddiagnosisandonlygivetreatmenttootherfracturesbythesymptomsofotherfractures.Iffailedtotimelyfindcarpalbonefractureintheradialheadfracturespatients,theadoptionoffixedpositionandearlypostoperativefunctionexerciseareboundtoaffectthescaphoidfracturehealing,andevencausenonunion.Througharetrospectivestudyonthe47casesofradialheadfracturetreatedinourhospitalfromJanuary2011toJanuary2015,wepickedoutthepatientswithipsilateralscaphoidfracturesandobservedandanalysistheincidence,diagnosis,mechanismandmanagementofthem.Methods(1)Generaldata.Thereare47patients, 28malesand19femalesagingfrom16to65yearsoldwiththeaverageage38yearsold.Amongthem3patientsincluding2menand1women,agingfrom28to47withanaverageof36yearsold,areipsilateralfracturesofthescaphoidandradialhead(theincidencewas6.4%).Oneofthemwasdelayeddiagnosis.Mansontypesofradialheadfracture:2casesweretypeI, 1casewastypeII.Herberttypesofscaphoidfractures: 1casewastypeA2, 1casewastypeB1, 1casewastypeB2.(2)Treatmentandrehabilitationmethods.Radialheadfractures:aftergeneralanesthesia,elbowlateralincisionwasplaced.Thensubcutaneoustissue,thedeepfasciawascutopen.Toexposedthejointcapsulebyseparationoftheextensortendon.Andjointcapsulewasincised,radialheadwasexposed.Radialheadfractureswithsplittingsubsidencedisplacementwereshown.Afterreductionoffractures,oneneedlewasusedfortemporaryfixationandaplatewasappliedforinternalfixationofradialhead.Intraoperativeinspectionofelbowrotationandflexionfunctionisgood.Goodfracturesreductionwasshownwithpostoperativeperspective.Scaphoidfracture:wristmetacarpusincisionwasplaced.Thensubcutaneoustissue,thedeepfasciawascutopen.Afterseparationbetweenflexorcarpiradialisandradialartery,thewristjointwasshow.Andafteropeningthejointcapsuleandexposingthecarpi,scaphoidfracturewasshown.Oneneedlewasusedfortemporaryfixationafterreduction.Intraoperativefluoroscopyconfirmedgoodreductionofthefracture.Onecannulatedscrewwasappliedtostabilizethefracture.Postoperativeperspectiveisneededfortheoperation.Threedaysaftersurgery,elbowwristfunctiontrainingwasstarted.Elbowflexionandrotationtrainingwerestartedafterswellingsubsided.X-rayexaminationwasperformedfor1, 3monthsafteroperation.Conservativetreatmentmethods:Afterimmobilizationwithlongcastfor1month,aspicacastwasappliedinsteadoflongcastandelbowbegantofunctiontrainingatthesametime. 3monthsafterinjury,thewristplasterwasremovedandthefunctiontrainingofwristjointwasstarted.Therapeuticevaluation:atthelastfollow-upvisit,thevisitorsadoptedtheMayoelbowjointfunctionsevaluationsystems,namely,mayoelbowperformancescoreandMEPS.Thefunctionswereevaluatedfrom4aspects:thepaindegree,movementdegree,stabilityandlivingability.Thefullscoresare100points: 90-100pointsisexcellent, 75-89pointsisgood, 60-74isok,lessthan60pointsispoor.AccordingtoCooneywristfunctionevaluationsystem,thepaindegree,movementsofthewristandthepercentageofthecontralateral,gripstrengthandthepercentageofthecontralateralwereevaluated.Eachitemis25points,andthefullscoreare100points: 90-100pointsisexcellent, 80-89pointsisgood, 65-79isok,lessthan65pointsispoor.ResultsAllpatientswerefollowedupfor6-18monthsandtheaveragewas13months.Allthefracturesbecameunion.Inthelastfollow-upvisit,theresultsofelbowfunctionwere:nopainleft,theelbowjointsextension10.0°±5.2°,flexion123.2°±10.3°,movementrange120.0°±10.8°,MEPSevaluation(94.9±3.6)points.Threecaseswereexcellent;theexcellentandgoodratewas100%.Theresultsofwristfunctionwere:nopainleft,allpatientsrecoveredtopreoperativeworkcondition.Averagewristmotion:backstretch84°(82°-90°),palmdown85° (84°-90°);thetotalactivitywas98%ofthecontralateral(95%-100%).Theaveragegripstrengthwas40kg(34-47kg),andwas98%ofthecontralateral(95%-100%).TheCooneywristscoreaveraged95.4(range, 92to100).Thefunctionalresultswererankedasexcellentin3patients.Theexcellentandgoodratewas100%.ConclusionsTheincidenceofradialheadfracturewithipsilateralscaphoidfractureisextremelylow,anditisofteneasytomisdiagnoseforcombinedfracture.Patientswithcarpalbonefractureorradialheadfracturesshouldbeeffectivelyruledoutthecombinedfractures.Forundisplacedfractureitisusefulofconservativetreatmentswithplaster,andfordisplacedfracture,theopenreductionandinternalfixationareneeded.Theincidenceofradialheadfracturewithipsilateralscaphoidfractureisextremelylow,anditisofteneasytomisdiagnoseforcombinedfracture.Patientswithcarpalbonefractureorradialheadfracturesshouldbeeffectivelyruledoutthecombinedfractures.Forundisplacedfractureitisusefulofconservativetreatmentswithplaster,andfordisplacedfracture,theopenreductionandinternalfixationareneeded.

Radialheadfracture;Scaphoidfracture;Mechanism;Treatment

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.03.005

浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點學科群建設資助(PWZxq2014-03)；上海市衛(wèi)生局課題(20134039)

201399上海，復旦大學附屬浦東醫(yī)院骨科

禹寶慶,Email：doctorybq@163.com

2016-03-04)