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    老年患者股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定與半髖置換術(shù)的臨床療效比較

    2016-01-21 01:14:40徐崢李金龍
    實(shí)用骨科雜志 2015年12期
    關(guān)鍵詞:股骨頸骨折老年患者

    徐崢,李金龍

    (內(nèi)蒙古赤峰市赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院骨三科,內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

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    老年患者股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定與半髖置換術(shù)的臨床療效比較

    徐崢,李金龍

    (內(nèi)蒙古赤峰市赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院骨三科,內(nèi)蒙古 赤峰024000)

    摘要:目的觀察空心釘內(nèi)固定以及半髖置換治療老年股骨頸骨折,比較二者的臨床療效。方法本研究回顧性分析自2011年1月至2013年12月在我院骨科進(jìn)行手術(shù)治療的86 例老年股骨頸骨折患者,其中42 例進(jìn)行空心釘內(nèi)固定治療,44 例進(jìn)行半髖關(guān)節(jié)置換治療,對(duì)兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)定以及兩組的并發(fā)癥情況進(jìn)行比較。結(jié)果空心釘內(nèi)固定組在手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量以及入院時(shí)間上均少于半髖置換組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)。術(shù)后隨訪Harris功能評(píng)定顯示:空心釘內(nèi)固定組優(yōu)5 例,良13 例,可21 例,差3 例,優(yōu)良率42.9%;半髖置換組優(yōu)11 例,良18 例,可14 例,差1 例,優(yōu)良率65.9%。與空心釘內(nèi)固定組相比,半髖置換組優(yōu)良率較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組并發(fā)癥經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在老年股骨頸骨折的治療方式選擇上,根據(jù)放射學(xué)評(píng)估以及患者自身?xiàng)l件來選擇股骨頸骨折的治療方式。骨折前活動(dòng)能力好、骨質(zhì)好的患者,移位程度小(GardenⅠ、Ⅱ)可采取空心釘內(nèi)固定的治療方式;而對(duì)于身體較差,合并多種慢性疾病或伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松(Garden Ⅲ、Ⅳ型)的患者應(yīng)首選半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

    關(guān)鍵詞:老年患者;股骨頸骨折;空心釘內(nèi)固定;半髖置換術(shù)

    股骨頸骨折好發(fā)于老年人,隨著社會(huì)的發(fā)展,人類壽命延長(zhǎng),人口老齡化的加劇,本病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。股骨頸骨折由于其解剖上的局部供血問題,極易發(fā)生骨折不連接、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。同時(shí)老年患者常伴有并發(fā)病,致殘率及病死高,在治療方式選擇上給臨床醫(yī)生帶來非常大的挑戰(zhàn)[1-2]。因此,尋找有效治療本病的方式方法已成為目前的當(dāng)務(wù)之急。內(nèi)固定技術(shù)的不斷進(jìn)步以及人工關(guān)節(jié)的應(yīng)用在治療本病的過程中發(fā)揮著重要作用。本研究通過觀察空心釘內(nèi)固定以及半髖置換術(shù)治療股骨頸骨折老年患者,對(duì)二者的臨床療效進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1資料與方法

    1.1一般資料選擇本院2011年1月至2013年12月住院的老年股骨頸骨折患者共86 例,空心釘內(nèi)固定治療42 例,其中男19 例,女23 例;年齡為(78.27±7.33) 歲;病程為(17.61±2.54) h。半髖置換術(shù)治療44 例,其中男20 例,女24 例;年齡(76.56±10.30) 歲;病程為(18.29±2.62) h。患者骨折分型采用國(guó)際通用的Garden分型(見表1)。兩組患者在年齡、性別、病程、分型等一般資料方面,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明兩組患者具有可比性。

    表1 兩組患者Garden分型(例)

    1.2納入標(biāo)準(zhǔn)a)股骨頸骨折診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南·骨科分冊(cè)》中的臨床表現(xiàn)、X線等影像學(xué)診斷要點(diǎn)而確診的患者;b)患者年齡65~85 歲,且骨折前無(wú)明顯的髖部外傷史;c)患者雙下肢骨折前功能正常。

    1.3排除標(biāo)準(zhǔn)a)嚴(yán)重粉碎性骨折;b)有嚴(yán)重慢性內(nèi)科疾病,不能耐受麻醉患者;c)嚴(yán)重代謝性骨病患者;d)陳舊性骨折患者。

    1.4治療方法

    1.4.1術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后進(jìn)行患肢皮牽引,常規(guī)拍攝雙髖關(guān)節(jié)正位X線片及患側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片,確定骨折分型以及骨質(zhì)疏松程度?;颊哌M(jìn)行入院常規(guī)檢查、化驗(yàn),根據(jù)檢查結(jié)果以及患者合并癥進(jìn)行相關(guān)針對(duì)性治療。患者給予低分子肝素抗凝預(yù)防深靜脈血栓形成。保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)提高患者免疫力。保證患者手術(shù)的前晚睡眠充足及手術(shù)前的禁食水時(shí)間足夠。相對(duì)高齡患者手術(shù)前進(jìn)行全科會(huì)診,向患者以及家屬交代病情及相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),簽訂手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)知情同意書。術(shù)前根據(jù)手術(shù)估算備血量,并進(jìn)行常規(guī)抗生素皮試。

    1.4.2手術(shù)方法根據(jù)骨折移位程度、股骨頸骨折部位和患者自身?xiàng)l件決定手術(shù)方式。一般來說骨折前活動(dòng)能力好、骨質(zhì)好的患者,移位程度小(GardenⅠ、Ⅱ)、基底型骨折可采取空心釘內(nèi)固定的治療方式;而對(duì)于身體較差,合并多種慢性疾病移位程度大(Garden Ⅲ、Ⅳ型)或頭下型、經(jīng)頸型伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)當(dāng)首選半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

    1.4.2.1空心螺釘內(nèi)固定組手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉或局麻加強(qiáng)化麻醉,之后患者仰臥在骨科牽引床上,在C型臂透視下進(jìn)行手法閉合復(fù)位,復(fù)位滿意后進(jìn)行常規(guī)消毒,鋪單。將患肢置于伸直外展30°、內(nèi)旋45°位,健側(cè)屈髖屈膝90°、外展30°,固定雙下肢。股骨大轉(zhuǎn)子下行縱形切口,長(zhǎng)約5 cm。依次分離淺深筋膜以及肌肉,暴露大轉(zhuǎn)子下3~4 cm外側(cè)骨皮質(zhì);在透視定位下使第1枚導(dǎo)針靠近股骨矩,之后打入其余2 枚導(dǎo)針,使3 枚導(dǎo)針呈等腰三角形。行C型臂透視,確認(rèn)導(dǎo)針角度、位置、深度均滿意。開口并依次擰入長(zhǎng)度及螺紋合適的空心螺釘,使空心釘沿著股骨頸縱軸方向加壓固定。C型臂正側(cè)位透視滿意,即螺釘尖端達(dá)到關(guān)節(jié)面以下5~10 mm,之后沖洗、縫合傷口。

    1.4.2.2人工半髖關(guān)節(jié)置換組手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉,術(shù)中取側(cè)臥位,患肢在上并固定,后外側(cè)入路,逐層切開組織。顯露股骨頸骨折端后,于小粗隆前1.5 cm高度進(jìn)行股骨頸截?cái)?,取出股骨頭后測(cè)量大小。股骨近端開髓,逐步擴(kuò)髓完畢后生理鹽水清潔髓腔,安裝假體試模。長(zhǎng)度、穩(wěn)定性以及活動(dòng)度滿意后采用標(biāo)準(zhǔn)骨水泥技術(shù)填充。插入股骨假體,等到骨水泥硬化后置入股骨頭假體,復(fù)位人工關(guān)節(jié),再次觀察雙下肢是否等長(zhǎng)以及人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、活動(dòng)度,滿意后沖洗切口,關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置1 根引流管,逐層閉合組織。

    1.4.3術(shù)后處理所有患者術(shù)后穿丁字平衡鞋,避免患肢屈曲內(nèi)旋;常規(guī)應(yīng)用抗生素5~7 d,對(duì)原有內(nèi)科疾病患者繼續(xù)監(jiān)控和治療;術(shù)后第24小時(shí)應(yīng)用低分子肝素抗凝預(yù)防深靜脈血栓形成;第2天開始可在床上行股四頭肌活動(dòng)??招尼攦?nèi)固定組患者第7天可在不負(fù)重的情況下行髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng);術(shù)后4周可拄拐下地部分負(fù)重活動(dòng);術(shù)后定期進(jìn)行X線拍片檢查,直至骨折完全愈合方可進(jìn)行負(fù)重行走。半髖置換組患者需保持患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展位,確保引流管通暢,術(shù)后2 d可拔出引流管;術(shù)后3~7 d開始扶步行器下地活動(dòng);術(shù)后定期進(jìn)行X線拍片檢查,根據(jù)復(fù)查情況確定負(fù)重。

    1.5觀察指標(biāo)比較兩組的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo),包括:住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量?;颊唧y關(guān)節(jié)評(píng)分參考國(guó)際通用的Harris評(píng)分,其中優(yōu):90~100分;良:80~89分;可:70~79;差:低于70分。觀察患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

    2結(jié)果

    2.1圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較空心釘內(nèi)固定組:手術(shù)時(shí)間(65.3±17.6) min,出血量(95.3±35.7) mL,輸血量0mL,入院時(shí)間(13.2±3.4) d;半髖置換組:手術(shù)時(shí)間為(89.2±23.4) min,出血量為(313.4±85.4) mL,輸血量(582.9±165.3) mL,入院時(shí)間(17.6±4.1) d。空心釘內(nèi)固定組在手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量及入院時(shí)間上均少于半髖置換組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.2髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)定術(shù)后隨訪6~12個(gè)月,Harris功能評(píng)定顯示:空心釘內(nèi)固定組優(yōu)5 例,良13 例,可21 例,差3例,優(yōu)良率42.9%;半髖置換組優(yōu)11例,良18例,可14 例,差1 例,優(yōu)良率65.9%。與空心釘內(nèi)固定組相比,半髖置換組優(yōu)良率較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.3術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)患者進(jìn)行隨訪,無(wú)脫落病例,隨訪時(shí)間14~28個(gè)月,平均20個(gè)月??招尼攦?nèi)固定組1 例出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死,1 例出現(xiàn)尿路感染;半髖置換組1 例出現(xiàn)尿路感染。兩組并發(fā)癥經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    3討論

    由于人口老齡化嚴(yán)重,股骨頸骨折的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。有流行病學(xué)調(diào)查顯示[1],股骨頸骨折的發(fā)病率在成人骨折中占3.6%,且到2040年預(yù)計(jì)世界每年將新增50萬(wàn)例股骨頸骨折的患者[2]。老年人股骨頸骨折與骨質(zhì)疏松關(guān)系密切。國(guó)外文獻(xiàn)[3]報(bào)道80%的股骨頸骨折患者患有不同程度的骨質(zhì)疏松癥,且骨質(zhì)疏松能夠引起股骨頸強(qiáng)度的下降。同時(shí)有研究表明本病老年女性多見是由于女性絕經(jīng)期后,內(nèi)分泌功能紊亂,雌激素水平嚴(yán)重下降,進(jìn)而加劇了骨質(zhì)疏松的發(fā)生,其機(jī)制[4]可能為激素水平的下降,導(dǎo)致IL-1以及IL-6兩種細(xì)胞因子水平的升高,進(jìn)而導(dǎo)致了骨密度降低。

    目前,對(duì)于老年人股骨頸骨折的治療方式還有爭(zhēng)議。保守治療方式適合于身體素質(zhì)差、合并有全身性或者慢性疾病、不能耐受或不愿接受手術(shù)的患者。但患者需長(zhǎng)時(shí)間臥床,可并發(fā)肺炎、褥瘡、泌尿感染、下肢深靜脈血栓等多種疾病。手術(shù)方式多采用骨折內(nèi)固定術(shù)以及人工關(guān)節(jié)置換術(shù),兩種方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。一項(xiàng)Meta分析[5]顯示,內(nèi)固定手術(shù)在手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后感染方面均優(yōu)于半髖置換組。但是Garden等報(bào)道在超過1 500多股骨頸骨折患者調(diào)查當(dāng)中,33%Garden Ⅲ/Ⅳ型患者有假關(guān)節(jié)形成以及28%患者發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死,特別是在高齡患者中,嚴(yán)重骨折移位、術(shù)中骨折復(fù)位不良都是出現(xiàn)這些并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素。最近研究[6]也證明了上述結(jié)論,其他一些研究也報(bào)道內(nèi)固定手術(shù)后,患者下肢功能恢復(fù)較差以及下肢疼痛[7]。如果內(nèi)固定失效,二次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)將帶來更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),主要有手術(shù)難度增加、術(shù)后感染、關(guān)節(jié)脫位、二次翻修概率大大增加。半髖置換主要的并發(fā)癥為術(shù)中出血量較多、假體松動(dòng)、髖臼磨損、髖關(guān)節(jié)炎等。在國(guó)外兩項(xiàng)納入36 000 例股骨頸骨折患者的隊(duì)列研究報(bào)告中[8-9],術(shù)后1年死亡率為30%,尤其在高危因素的老年患者中死亡率成倍增加。主要是由于老年人缺乏正確康復(fù)治療,術(shù)后正確康復(fù)治療可極大提高老年人術(shù)后生存率。因此對(duì)股骨頸骨折老年患者來說,最重要的不是手術(shù)方法選擇問題,而是術(shù)后是否得到合理及時(shí)康復(fù)治療的問題[10-11]。

    本研究結(jié)果顯示,空心釘內(nèi)固定組在手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量以及入院時(shí)間上均少于半髖置換組;在疼痛緩解和日常生活功能方面,Broos等[12]認(rèn)為,術(shù)后1年半髖置換在疼痛緩解、日常生活功能上要優(yōu)于內(nèi)固定組;Parker等[13]在445 例70 歲以上隨機(jī)比較研究中得出疼痛及日常生活功能上沒有區(qū)別的結(jié)論。Harris髖關(guān)節(jié)功能隨訪結(jié)果顯示,內(nèi)固定組優(yōu)良率42.9%,半髖置換組優(yōu)良率65.9%,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,半髖置換組好于內(nèi)固定組。這與Ravikumar等[14]報(bào)告的結(jié)果不一致,他認(rèn)為在3年內(nèi)內(nèi)固定組至少不會(huì)比半髖置換組差。之所以空心釘組患者取得比較好的療效,分析可能的原因如下:a)原始骨折類型及移位受損程度有關(guān),不完全骨折或完全骨折未移位或基底型骨折,空心釘固定治療療效好。b)手術(shù)技巧有關(guān),如3枚空心釘在股骨頸內(nèi)幾何空間分布良好,未發(fā)現(xiàn)應(yīng)力集中,空心釘失效率大大減少。c)可能患者自身?xiàng)l件良好有關(guān),如骨質(zhì)良好,或者術(shù)后較好的康復(fù)訓(xùn)練。

    但在髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定方面,半髖關(guān)節(jié)置換則優(yōu)良率較高。因此,在老年股骨頸骨折的治療方式選擇上,骨折前活動(dòng)能力好、骨質(zhì)好的患者,移位程度小(GardenⅠ、Ⅱ)可采取空心釘內(nèi)固定的治療方式;而對(duì)于身體較差,合并多種慢性疾病及移位程度大(Garden Ⅲ、Ⅳ型),或伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)當(dāng)首選半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

    根據(jù)以往文獻(xiàn)研究以及自身臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)于老年股骨頸骨折治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn):a)根據(jù)放射學(xué)評(píng)估以及患者自身?xiàng)l件來選擇股骨頸骨折的治療方式。放射學(xué)提供骨折線的水平(Pauwel角)以及骨折的移位程度(Garden分型)、骨質(zhì)疏松程度、合適復(fù)位位置、髖關(guān)節(jié)炎征象等。評(píng)估患者自身?xiàng)l件:自理能力、精神狀態(tài)、基礎(chǔ)病史等。b)應(yīng)高度重視隱性骨折,如患者持續(xù)性疼痛不緩解,應(yīng)行CT以及MRI檢查。c)術(shù)后盡快下地活動(dòng),尤其是半髖置換術(shù)后,最重要的是術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及功能鍛煉。

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    收稿日期:2015-03-24

    作者簡(jiǎn)介:王丙剛(1982- ),男,主治醫(yī)師,唐山市第二醫(yī)院骨科,063000。

    中圖分類號(hào):R683.42

    文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

    文章編號(hào):1008-5572(2015)12-1113-04

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