閉合復位與切開復位內固定治療Sander Ⅱ型跟骨骨折的比較

辛宗山，鄭軍，操儒道，毛豐，馬維初

(湖北省鐘祥市人民醫(yī)院骨外一科，湖北 鐘祥　431900)

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閉合復位與切開復位內固定治療Sander Ⅱ型跟骨骨折的比較

辛宗山，鄭軍，操儒道，毛豐，馬維初

(湖北省鐘祥市人民醫(yī)院骨外一科，湖北 鐘祥431900)

摘要：目的比較經(jīng)皮撬撥復位螺釘內固定與切開復位鋼板內固定治療SandersⅡ型跟骨骨折術后切口并發(fā)癥、臨床功能及影像學結果。方法2007年5月至2012年5月共122 例患者納入本研究，根據(jù)固定方法不同將患者分為閉合組(經(jīng)皮撬撥復位螺釘內固定，n=61 例)和切開組(采用切開復位鋼板內固定，n=61 例)。比較兩組患者外傷至手術時間、術中出血量、手術時間、住院天數(shù)、切口并發(fā)癥、骨折愈合時間、臨床功能、B?hler角和Gissane角。結果閉合組隨訪時間平均(38.7±16.9)個月；切開組隨訪時間平均(38.7±14.5)個月。兩組患者隨訪時間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.500)。比較兩組患者術后切口并發(fā)癥、臨床功能和影像學結果，發(fā)現(xiàn)閉合組患者的外傷至手術時間、術中出血量、手術時間、住院天數(shù)、切口并發(fā)癥明顯低于切開組(P<0.05)，而兩組患者臨床功能、骨折愈合時間、B?hler角和Gissane角等方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論對于Sander Ⅱ型跟骨骨折，經(jīng)皮撬撥復位螺釘內固定與切開復位鋼板內固定治療，均可獲得滿意的臨床療效，但是經(jīng)皮撬撥復位螺釘內固定治療具有創(chuàng)傷較小、住院天數(shù)較短、切口并發(fā)癥輕少等優(yōu)點。

關鍵詞：跟骨骨折；微創(chuàng)；經(jīng)皮撬撥復位；切開復位；內固定術

跟骨骨折約占全身骨折的2%，是最常見的跗骨骨折[1-2]，一些學者認為切開解剖復位骨折、恢復跟骨解剖形態(tài)和跟距關節(jié)匹配，是獲得良好臨床療效[3]、降低距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率，并避免二次行距下關節(jié)融合的必要條件[4]。然而，由于跟骨外側面的皮膚薄且脆弱，因此切開復位內固定術后常出現(xiàn)嚴重程度不一的切口并發(fā)癥，為了降低切開復位內固定導致切口并發(fā)癥，一些學者建議采用經(jīng)皮撬撥復位螺釘內固定治療跟骨骨折[5]。但也有學者認為螺釘固定存在跟骨后關節(jié)面復位不良、術后復位丟失等缺點[6]。我們認為這或許與病例選擇相關，為此，本文回顧分析我院采用經(jīng)皮撬撥復位螺釘內固定和切開復位鋼板內固定治療Sanders Ⅱ型[7]跟骨骨折患者的臨床資料。旨在探討經(jīng)皮撬撥復位螺釘內固定治療Sander Ⅱ型跟骨骨折，能否降低切口并發(fā)癥以及比較螺釘內固定與切開復位鋼板內固定術后臨床功能及影像學結果。

1資料與方法

1.1一般資料納入標準：a)年齡大于等于18 歲；b)閉合性單側跟骨骨折，且為Sanders Ⅱ型跟骨骨折者；c)患者于2007年5月至2012年5月在我院手術者；d)隨訪時間大于24個月者。排除標準：a)存在足部畸形者；b)同一肢體存在其他骨折者；c)隨訪資料不全者?；颊咝g前一般資料見表1，兩組術前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2手術技巧閉合組：所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉起效后患者取健側臥位，大腿上充氣止血帶。在C型臂X線機透視下了解骨折形態(tài)，決定克氏針進入和撬撥點，一般從跟骨結節(jié)上方打入第1枚克氏針至距下關節(jié)面下方骨折處，再由跟骨內側面向外側面橫穿第2枚克氏針。第1枚撬撥復位關節(jié)面，恢復跟骨高度以及跟距關節(jié)結節(jié)角。第2枚克氏針向下牽引，同時手法擠壓復位膨隆跟骨外側壁，恢復跟骨長度和寬度。透視確認復位滿意后，自跟骨結節(jié)外側向跟骨前突方向置人2 枚或者多枚克氏針，穿過骨折線至跟骰關節(jié)固定。再次行C型臂X線機透視確認復位及固定情況，滿意后，沿克氏針擰入合適長度的螺釘，包扎創(chuàng)口，跖屈位短腿石膏管型固定制動。

表1　兩組患者術前一般資料比較±s)

切開組：所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉起效后患者取健側臥位，大腿上充氣止血帶。采用“L”形外側切口，切口垂直部分起于腓骨尖端稍近端、跟腱的前方。切口水平部位于由跟骨外側動脈供血的淤紫皮膚的遠端，止于第五跖骨基底部，兩部分在足跟部相連，形成一個略呈弧形的直角。全層切開外側皮瓣，并通過固定在距骨、外踝上的克氏針牽開；根據(jù)骨折形態(tài)，掀開外側壁，暴露后外側關節(jié)面骨塊，復位骨折塊，克氏針臨時固定，透視觀察骨折復位效果，滿意后，安放外側跟骨鋼板及螺釘，沖洗切口，放負壓引流管1根，逐層關閉切口，包扎。

1.3術后處理兩組患者術后均預防性靜脈使用頭孢唑啉2.0 g，Bid，共2 d；患肢抬高，并且高于心臟水平1～2周；術后6～12個月，避免對跟骨有撞擊性活動。所有患者要求于術后1個月、3個月、6個月、1年，以后每年隨訪一次。

閉合組：石膏固定6周，固定期間囑咐其活動未制動的髖關節(jié)、膝關節(jié)、足趾關節(jié)，6周后拆除石膏，逐漸在助行器下非負重行走，加強踝關節(jié)、足內外翻等功能鍛煉，術后8～12周根據(jù)X線片檢查骨折愈合情況，逐漸負重行走。

切開組：患肢用支具維持足于中立位，術后2 d拔除引流管。視切口愈合情況，術后2～5 d可行踝關節(jié)功能鍛煉。負重鍛煉則視骨折愈合情況，一般于術后8～12周進行。根據(jù)臨床癥狀，活動度應逐漸加強。

1.4療效評價臨床評估：比較兩組患者外傷至手術時間、術中出血量、手術時間、住院天數(shù)、切口愈合問題(切口裂開、皮緣壞死、感染)、臨床功能(采用美國足踝外科協(xié)會評分系統(tǒng)評定)。

影像學評估：所有患者術前均攝跟骨軸位X線片以及水平和冠狀面CT掃描，以明確骨折分型；術后X線片評估B?hler角及Gissane角。

1.5統(tǒng)計學分析所有資料采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、臨床功能、影像學結果等均以末次隨訪時的數(shù)據(jù)進行比較分析。定量資料若符合正態(tài)性，則采用兩獨立樣本的t檢驗，否則采用Chi-square檢驗。定性資料采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。檢驗水準取雙側a=0.05。

2結果

閉合組隨訪時間24～68個月，平均(38.7±16.9)個月；開放組隨訪時間26～66個月，平均(38.7±14.5)個月。兩組患者隨訪時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.500)。

閉合組患者從外傷至手術時間、出血量、住院天數(shù)均顯著低于切開組(P<0.05)，而兩組患者骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.121)。兩組患者均無深部感染，但切開組患者切口并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于閉合組(P=0.027，見表2)。切開組6 例切口并發(fā)癥患者，4經(jīng)換藥治愈，2 例在內固定去除后治愈，均未出現(xiàn)骨髓炎。末次隨訪時，兩組患者術后B?hler角和Gissane角均較術前有明顯的改善(P=0.000)。術后兩組患者之間B?hler角(P=0.493)及Gissane角(P=0.794)的差異均無統(tǒng)計學意義(見表2)；兩組患者間美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評分的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.624，見表2)。

表2　兩組患者術后臨床療效和影像學結果比較±s)

典型病例一為56 歲男性患者，因高處墜落傷，致Sander Ⅱ型跟骨骨折，傷后6 h收治入院，術前行X線及CT等檢查，采用閉合復位經(jīng)皮螺釘內固定治療，術后骨折解剖復位，隨訪臨床功能優(yōu)(見圖1～3)。

圖1　術前X線及CT示骨折移位關節(jié)面不平整

典型病例二為48 歲男性患者，因高處墜落傷，致Sander Ⅱ型跟骨骨折，傷后5 h收治入院，術前行X線及CT等檢查，采用切開復位鋼板內固定，，術后骨折解剖復位，隨訪臨床功能優(yōu)(見圖4～5)。

3討論

跟骨骨折治療的目的是恢復跟骨的解剖形態(tài)，即恢復跟骨的長、寬、高，使跟距、跟骰關節(jié)獲得匹配[8]，國內外學者研究表明跟骨解剖形態(tài)恢復與否，直接與臨床療效相關[2，6，9]。為使跟骨骨折能夠恢復其解剖形態(tài)，一些學者提倡采用切開復位鋼板內固定治療[10]，并且認為切開復位內固定治療移位的跟骨骨折，臨床療效確切，且優(yōu)于保守治療。但是切開復位內固定，常導致一系列切口愈合問題，且發(fā)生率高達8.8%～25%[11]。因此另一些學者認為，可根據(jù)不同的跟骨骨折類型，采用不同的經(jīng)皮內固定方法，可避免因切開復位內固定導致的切口并發(fā)癥[12]。為了進一步闡明經(jīng)皮內固定與切開復位內固定治療跟骨骨折的優(yōu)劣，本研究對我院采用經(jīng)皮撬撥復位螺釘內固定和切開復位鋼板內固定治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者的臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)對于Sanders Ⅱ型跟骨骨折，經(jīng)皮螺釘固定可以明顯降低跟骨骨折的切口并發(fā)癥，而不影響臨床療效和影像學結果。

圖2　術后側位、Broden 20°位及軸位片示解剖復位，內固定佳

圖3　去除內固定后X線及CT示

經(jīng)皮撬撥復位螺釘內固定治療跟骨骨折的方法由來已久，早在1938年，Goff就描述了經(jīng)皮復位螺釘固定跟骨骨折的方法。隨著切開復位內固定治療跟骨骨折的切口并發(fā)癥未根本解決，目前多數(shù)學者建議對于關節(jié)塌陷不嚴重的跟骨骨折，應采用經(jīng)皮復位固定[3，5-6]。Pan等[13]報道22 例(26 足Sanders Ⅱ型跟骨骨折)患者采用經(jīng)皮固定，平均隨訪2年，AOFAS評分82～100分，優(yōu)良率100%，無傷口并發(fā)癥。張青山等[3]比較了經(jīng)皮撬撥復位內固定與切開復位鋼板內固定治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的臨床療效，發(fā)現(xiàn)前者在取得與切開復位鋼板內固定相同復位質量的同時，可以減少術后并發(fā)癥。Tornetta回顧分析46 例采用經(jīng)皮內固定治療SandersⅡ型跟骨骨折患者，其中41 例(SandersⅡC型36 例、SandersⅡB型5 例)獲得解剖復位，平均隨訪3.4年，優(yōu)良率85%。Woon等[14]等報道22 例SandersⅡ型跟骨骨折，在透視下行經(jīng)皮固定治療，均獲得解剖復位。本研究與既往學者報道相似，閉合組患者術后B?hler角和Gissane角均恢復滿意，無一例發(fā)生切口并發(fā)癥和感染。另外，本研究也表明，閉合組患者從外傷至手術時間、住院天數(shù)、手術創(chuàng)傷(出血量、手術時間)均顯著少于切開組。我們認為可能正是由于經(jīng)皮撬撥復位螺釘固定跟骨骨折降低軟組織的損傷，因此術后切口并發(fā)癥發(fā)生率較低。

圖4術前側位、冠狀位、矢狀位CT示骨折移位、關節(jié)面不平整圖5術后側位、軸位Broden 20°位片示骨折解剖復位內固定佳

既往一些學者認為，盡管經(jīng)皮撬撥復位螺釘固定跟骨骨折具有較多的優(yōu)點，但是適應證較狹窄，對于嚴重的關節(jié)內骨折，關節(jié)面塌陷嚴重的患者，建議選擇切開復位鋼板內固定[15]。另外，學者認為經(jīng)皮撬撥復位螺釘固定跟骨骨折，對跟骨寬度恢復比較困難，術中要注意牽引方向，并配合透視檢查確認，如果不能恢復正常的寬度會遺留跟骨外側壁外膨，導致外踝下方與跟骨外側壁撞擊、腓骨長肌腱移位或卡壓而引起一系列臨床癥狀[15]。本組研究表明，對于Sanders Ⅱ骨折，配合術中牽引、透視，均可恢復滿意的跟骨解剖形態(tài)。

綜上所述，經(jīng)皮撬撥復位螺釘內固定治療Sanders Ⅱ型，可以降低軟組織風險，具有手術時間短、創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)點。同時，相比切開復位鋼板內固定，其在能夠降低切口并發(fā)癥的同時不影響患者的臨床療效和影像學結果。

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作者簡介：辛宗山(1979- )，男，主治醫(yī)師，湖北省鐘祥市人民醫(yī)院骨外一科，431900。

收稿日期：2015-01-21

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1134-04