基于層次分析法的社區(qū)衛(wèi)生服務機構艾滋病防治服務影響因素分析

馬福昌　徐鵬　張大鵬　孟思寧　琚臘紅　馬麗萍　呂繁

1 中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心，北京，100050；2 青海省疾病預防控制中心慢病所，西寧，810007

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基于層次分析法的社區(qū)衛(wèi)生服務機構艾滋病防治服務影響因素分析

馬福昌1，2徐鵬1張大鵬1孟思寧1琚臘紅1馬麗萍1呂繁1

1中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心，北京，100050；2青海省疾病預防控制中心慢病所，西寧，810007

摘要目的：分析社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展艾滋病防治服務的影響因素相對重要性程度大小，為加強基層艾滋病防治能力建設提供政策和科學依據(jù)。 方法：采用衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型構建社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展艾滋病防治服務的影響因素層次指標體系，通過專家評分問卷對各層影響因素的相對重要性進行評分，再用層次分析法確定各影響因素的相對重要性大小。結果：形成社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展各項艾滋病防治服務的3層影響因素指標體系，其中第三層的20個影響因素為社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展艾滋病防治服務的指標性影響因素。層次分析的結果提示，按權重系數(shù)大小排序居于前6位的影響因素分別為社區(qū)領導重視，政策保障，人力質量，人員待遇，人力數(shù)量、經費投入、社區(qū)醫(yī)生認可度，工作考核與管理、業(yè)務水平。結論：需要各地衛(wèi)生行政部門提供可操作的政策措施和保障條件，增加社區(qū)層面艾滋病防治經費投入，加強艾滋病防治隊伍建設，改善服務環(huán)境，加強社區(qū)衛(wèi)生工作人員的艾滋病防治知識、技能和職業(yè)暴露預防培訓，推動社區(qū)組織積極參與艾滋病防治服務，長遠保障基層艾滋病防治服務的可持續(xù)開展。

關鍵詞艾滋病防治；社區(qū)衛(wèi)生服務機構；層次分析法

以社區(qū)為基礎開展艾滋病防治服務是預防和控制艾滋病的重要策略和方向[1-2]。社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為城市醫(yī)療保健服務體系的網底，具有廣泛接觸艾滋病防治目標人群的機會，同時也具備開展艾滋病健康教育和艾滋病咨詢檢測等服務的專業(yè)基礎和工作優(yōu)勢[3-4]。本研究運用層次分析法(Analytic Hierarchy Process， AHP)，在2013年開展的廣州市、南京市和長沙市社區(qū)衛(wèi)生服務機構艾滋病防治可行性研究的基礎上將艾滋病防治服務下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務機構的層次，為加強基層艾滋病防治能力建設提供科學依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采取方便抽樣的方法，選擇14名來自廣東省(廣州市)、江蘇省(南京市)和湖南省(長沙市)的省級、市級和區(qū)級疾病預防控制機構、社區(qū)衛(wèi)生服務機構從事艾滋病防治工作的專家，通過郵寄調查問卷的方式對設計好的影響因素評分表進行調查。

1.2 研究方法

在前期社區(qū)衛(wèi)生服務機構艾滋病防治可行性研究的基礎上，歸納出40個社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展艾滋病防治服務面臨的主要問題，用衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型構建社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展艾滋病防治服務的影響因素層次指標體系[5]，并以指標體系為內容設計專家評分問卷，選擇一定數(shù)量的專家對各層影響因素的相對重要性進行評分，利用層次分析法確定各影響因素的相對重要性大小。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用AHP對各層影響因素的權重系數(shù)進行計算和排序，以確定影響因素的重要性大小，主要包括如下步驟。

①構建影響因素層次指標體系。利用衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型對40個問題進行歸類和分層，形成社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展艾滋病防治服務的影響因素層次結構。

②專家評分。選擇一定數(shù)量、熟悉社區(qū)艾滋病防治服務的關鍵知情人進行調查，對各層影響因素的相對重要性進行評分。分值范圍1-9分，分值高低表示該因素的影響程度大小，最后取評分專家對各因素的平均評分。

③建立兩兩比較判斷矩陣，計算各影響因素指標的相對權重。依據(jù)專家對各影響因素的平均評分，參考T.L.Satty標度法，采用1-9的比率進行各層因素之間的比較，構建三層影響因素的兩兩判斷矩陣，見表1。

表1　層次分析法中重要性標度含義

采用方根法計算各層影響因素的相對權重系數(shù)(αi)，再用乘積法計算第三層指標性影響因素的組合權重系數(shù)(ci)，以判斷各因素相對重要性。由于本研究構建的影響因素層次為不完全層次結構，需要對組合權重系數(shù)進行進一步調整。調整方法為支配因素越多則相對權重越大，需對各層權重系數(shù)(αi)進行再加權，計算得到調整后的第三層組合權重系數(shù)(cii)。

④一致性檢驗。計算出權重系數(shù)后，需采用一致性指數(shù)CI檢驗各影響因素指標的相對優(yōu)先順序是否符合邏輯。CI=(λ-n)/n-1，其中λ為判斷矩陣的最大特征根，n為矩陣的階數(shù)。以CI小于0.10認為判斷矩陣具有令人滿意的一致性，即權重系數(shù)可以接受。

2 結果

2.1 影響因素層次指標及評分

按照衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型的不同子模進行分層，形成社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展各項艾滋病防治服務的3層影響因素指標體系。其中，第一層為組織結構、服務過程與結果和外部環(huán)境3類影響因素，第二層包含11類影響因素，第三層中的20個影響因素為社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展艾滋病防治服務的指標性影響因素，見表2。

表2　社區(qū)衛(wèi)生服務機構艾滋病防治服務影響因素

參與研究的14位專家中，男性和女性各7人，來自省級、市級、區(qū)級疾病預防控制機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的專家分別有3人、4人、5人和2人；評分專家從事艾滋病防治相關工作平均年限為8年；計算各層影響因素的平均評分，其中在第三層20個指標性影響因素中，影響程度的平均分值居于前6位的因素依次為社區(qū)領導重視，政策保障，人力質量，人員待遇，人力數(shù)量、經費投入、社區(qū)醫(yī)生認可度，工作考核與管理、業(yè)務水平，見表2。

2.2 影響因素權重系數(shù)及順位

用層次分析法依次計算得到社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展艾滋病防治服務的3層影響因素的相對權重系數(shù)。以第三層中人力數(shù)量(A11)、人力質量(A12)、人力培訓(A13)和物力投入(A14)4個因素為例，相對權重系數(shù)分別為0.3197、0.3915、0.1444和0.1444；層次分析各判斷矩陣的一致性檢驗指數(shù)CI均小于0.10；用乘積法計算得到調整后第三層影響因素的組合權重系數(shù)cii，按權重系數(shù)大小排序，居于前6位的影響因素分別為人力質量，人力數(shù)量，經費投入、社區(qū)醫(yī)生認可度，政策保障、社區(qū)領導重視，服務環(huán)境、社區(qū)組織參與、業(yè)務水平，人力培訓以及物力投入，見表3。

3 討論

3.1 層次分析法計算指標權重的優(yōu)勢

層次分析法(AHP)是由美國匹茲堡大學T.L.Satty教授研究提出的一種定性和定量分析相結合的系統(tǒng)分析方法，在衛(wèi)生服務領域的綜合評價及影響因素研究中應用較為普遍[6-8]。社區(qū)衛(wèi)生服務的組織和開展有其自身的運作規(guī)律，具備系統(tǒng)性和復雜性的特點[9]。本研究首先采用衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型構建社區(qū)衛(wèi)生服務機構艾滋病防治服務的影響因素層次結構，再用層次分析法將定性研究得到的因素和指標進行量化，以判斷各因素的相對重要性以及確定主要影響因素。研究中納入層次分析的影響因素符合社區(qū)艾滋病防治服務的運作規(guī)律，同時取多位專家的平均評分構建兩兩比較判斷矩陣，避免了由專家直接判斷重要性大小而造成的主觀偏倚，得到的結果更為客觀可信。同時，各判斷矩陣的一致性檢驗結果也提示了組合權重系數(shù)的可信度。

3.2 關鍵影響因素的確定

本研究通過對調整后的組合權重系數(shù)大小排序明確了社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展艾滋病防治服務的關鍵影響因素，主要包括人力質量、人力數(shù)量、經費投入、社區(qū)醫(yī)生認可度、政策保障、社區(qū)領導重視、服務環(huán)境、社區(qū)組織參與等方面，這進一步佐證了其他研究的結果：在社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展艾滋病防治服務雖然擁有地理和服務可及性，但同時也存在諸多障礙因素，如防治經費投入、衛(wèi)生人力配置、業(yè)務培訓、隱私保護和消除歧視等方面的不足[10-11]。其中，衛(wèi)生人力(人力質量、數(shù)量)和經費投入的組合權重系數(shù)最高，在衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型中屬于結構性影響因素，是社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展各項艾滋病防治服務的重要保障和必要條件。正如聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署相關技術方案強調：艾滋病防治服務的下沉不僅僅是將工作任務從上級專業(yè)人員簡單分配到下級工作人員，同時還需要加強經費支持、專業(yè)培訓和支持性環(huán)境的創(chuàng)造等[12-13]。

表3　社區(qū)衛(wèi)生服務機構艾滋病防治服務的影響因素組合權重系數(shù)及順位

注：一致性檢驗各判斷矩陣的檢驗指數(shù)CI均小于0.10。

衛(wèi)生人力配置受到社會經濟水平、人群健康等因素的影響，在短期內可以通過繼續(xù)教育和技能培訓加以改善。在艾滋病防治政策保障方面，雖然目前國家和各地衛(wèi)生行政部門出臺了一系列政策規(guī)定，但大多缺乏可操作性和相應的保障措施。同時，由于我國各地社區(qū)衛(wèi)生服務機構艾滋病防治服務開展程度不同，因此需要研究和提出更為具體和可行的社區(qū)艾滋病防治服務策略和措施，諸如明確各地社區(qū)衛(wèi)生服務機構的艾滋病防治職能、完善防治經費投入機制等。此外，社區(qū)組織在開展艾滋病防治服務方面具有不可替代的重要作用，能深入接觸政府部門難以觸及的社會群體，具有運作成本低、工作方式靈活等特點[14-15]，因此需要加強各地艾滋病防治相關社區(qū)組織的培育，通過購買服務等方式推動社區(qū)衛(wèi)生服務機構艾滋病防治服務工作的多樣化開展[16]。

3.3 研究的優(yōu)缺點

研究采用層次分析法定量地論證了影響社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展艾滋病防治服務的因素相對重要性大小，有助于衛(wèi)生決策者和各級艾滋病防治服務提供者明確當前首先需要解決的關鍵問題，為完善社區(qū)艾滋病防治政策和策略提供科學依據(jù)，但研究對象的代表性也存在一定局限。由于本研究選擇的3個城市艾滋病防治工作基礎較好，當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構開展艾滋病防治服務的人力、經費和政策保障等條件均好于全國其他地區(qū)，同時參加本次評分調查的專家數(shù)量也比較有限，因此還需要采取其他綜合性評價方法進一步研究社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展艾滋病防治的影響因素。

綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生服務機構艾滋病防治服務的有效開展，需要各地衛(wèi)生行政部門提供明確和可操作的政策措施和保障條件，同時應增加社區(qū)層面艾滋病防治經費投入，加強艾滋病防治隊伍建設，改善服務環(huán)境，加強社區(qū)衛(wèi)生工作人員的艾滋病防治知識、技能和職業(yè)暴露預防培訓，推動社區(qū)組織積極參與艾滋病防治服務，從長遠上保障基層艾滋病防治服務的可持續(xù)開展。

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·衛(wèi)生事業(yè)管理·

Analysis on the Influencing Factors of HIV/AIDS Prevention Service in Community Health Service Center

Based on the Analytic Hierarchy Process

Ma Fuchang et al

NationalCenterforAIDS/STDControlandPrevention,ChineseCenterforDiseaseControlandPrevention,Beijing, 100050

AbstractObjective：To explore the influencing factors and their weightiness of HIV/AIDS prevention practice in Community Health Service Center (CHSC) so as to provide policy and scientific evidence for HIV/AIDS prevention capacity construction at community level. Methods：A hierarchical structure index was set up for the influencing factors of HIV/AIDS prevention practice in CHSC by using the Health System Macro-Model. An expert-based questionnaire survey was conducted to assess the importance of influencing factors and the Analytic Hierarchy Process (AHP) method was employed to determine the weightiness of all factors. Results: A three-level factor framework was set up among which 20 factors in the third level were the index factors for HIV/AIDS prevention practice in CHSC. AHP indicated that the top six factors by weight coefficient size were manpower quality, manpower number, financial input, recognition of service providers, policy support, leadership of CHSCs, service environment, involvement of community organizations, skill level of service providers, training and resource input in CHSCs. Conclusion：It is highly advocated that health administrative department should render policy and resource supportability for HIV/AIDS prevention practice in CHSC. Meanwhile measures such as HIV/AIDS financial input, work team construction, technological support, training about HIV/AIDs prevention skill and occupational exposure prevention and involvement of community organizations should be taken to make the HIV/AIDS prevention services sustainable in CHSCs in the long run.

Key WordsHIV/AIDS Prevention; Community Health Service Center; Analytic Hierarchy Process

收稿日期(2015-07-16;編輯張曉莉)

通訊作者：呂繁，fanlv@vip.sina.com。

基金項目：國家自然科學基金“艾滋病抗逆轉錄病毒治療的成本、療效和預防作用的比較研究”，編號為71373008。

中圖分類號R197.6

文獻標識碼ADOI：10.13723/j.yxysh.2015.12.001