經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折146例臨床分析

劉新軍　王玉玲

經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折146例臨床分析

劉新軍王玉玲

【摘要】目的探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）對脊椎壓縮性骨折的治療效果。方法 應(yīng)用PVP治療脊柱壓縮性骨折146例，238個椎體（胸椎112個，腰椎126個）在C臂X線機引導(dǎo)下，經(jīng)椎弓根旁穿刺至骨折椎體內(nèi)注入骨水泥，單椎體的注入量為2.5～6.5 ml，平均4.5 ml。結(jié)果 146例患者治療全部成功，術(shù)后24小時后其疼痛完全或顯著緩解，48小時后，均可下床活動，并加強了骨折椎體的穩(wěn)定性，其中12例病人出現(xiàn)并發(fā)癥，5例外漏至椎體旁，4例外漏至椎間盤，2例外漏至靜脈內(nèi)，1例外漏至椎管內(nèi)，術(shù)后隨訪一年均無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)皮椎體成形術(shù)是治療脊椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的一種簡單、安全、有效的方法。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松性壓縮骨折；椎體

作者單位： 830091烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院放射科

Clinical Efficacy of Percutaneous Vertebroplasty in the Treatment of 146 Patients With Osteoporotic Vetebral Compression Fractures

LIU Xinjun WANG Yuling, Department of Radiology, Occupational Disease Hospital of Xinjiang Uighur Automomous Region, Urumqi 830091, China

[Abstract]Objective To explore the clinical efficacy of percutaneous vertebroplasty for the treatment of vertebral body osteoporotic compression fracture. Methods 146 patients with 238 paintul vertebral body fracture(112 in thoracic and 126 in lumbar)were treated with percutaneous vertebroplasty(PVP), under the C arm X-ray guided to vertebral body through pedicle injection of polymethylmethacrylate(PMMA), A single vertebral body bone cement injection of 2.5 to 6.5ml. average of 4.5ml. Results The procedure was technically successful in all patients, The patients reported complete or Significant pain relief at 24h after treatment, All patients could do out-of-bed activities at 48h after Treatment,. And strengthen the stability of the vertebral body fracture. complications were found in 13 patients, PMMA leaked into the paravertebral space in 5 patients, and spillaged into the intervertebral dises in 4 patients, 2 into the venous plexus, 1 into vertebral canal, But all of them had no serious complications happened in the follow up for 1 year. Conclusion PVP is of a effective, safe and miniinvasive technique in treating patients with osteopornitic vertebral compression fractures.

[Key words]Percutancous vertebroplary, Osteoporotic compression fracture, Vertebral body

隨著社會的發(fā)展和人民生活水平的不斷提高,我國人口老齡化日趨明顯，骨質(zhì)疏松癥患者逐年增多，其中女性發(fā)病率達50%～70%，男性發(fā)病率30%，骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少[1-2]，骨組織微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病，其最主要的并發(fā)癥為骨質(zhì)疏松性骨折[3]，其中脊柱壓縮性骨折發(fā)生率較高，脊柱壓縮性骨折往往引起患者腰背部持續(xù)疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[4]。對我院經(jīng)皮椎體形成術(shù)（percutancous vertebroplary, PVP）治療的146例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者療效顯著，現(xiàn)分析如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

收集2008年6月～2015年5月本院收治的骨質(zhì)疏松性椎體

壓縮骨折146例，共238個椎體，單節(jié)椎體壓縮性骨折93例，兩節(jié)椎體壓縮性骨折31例，三節(jié)椎體以上多發(fā)壓縮性骨折22例，其中男性45例，女性101例，年齡40～87歲，平均65歲，主要癥狀表現(xiàn)為腰背部持續(xù)疼痛和脊柱活動受限，外傷原因主要為跌傷，墜落傷及車禍傷等。

1.2 材料

天津市合成材料工業(yè)研究所產(chǎn)生丙烯酸樹脂骨水泥，甲基丙烯酸甲酯共聚物（polymethy lmethacrylate, PMMA）甲基丙烯酸甲脂單體二者按粉、液為2 g：1 ml比例混合能自行固化堅硬成為高分子聚合物，其彈件模量介于骨松質(zhì)與金屬之間[5]。

1.3檢查方法

術(shù)前通過病史采集，體格檢查和影像學(xué)資料對擬接受PVP的患者進行系統(tǒng)評價，完整的影像學(xué)資料應(yīng)包括X線片、CT、骨密度及MRI等。用Neusoft數(shù)字化X線機，攝脊椎正側(cè)位片。使用GE16排螺旋CT機，掃描范圍以骨折部位而定，掃描參數(shù)120 kv，200 MA，螺距1.35：1，掃描層厚3.75 mm，并進行層厚，層距為1.25 mm折薄，進行二維及三維重組。用Discovery.Explorer雙能X線骨密度儀測定患者腰椎骨礦含量，確定脊椎骨疏松程度。部分多發(fā)椎體楔形變者行GESigna Hde 1.5T超導(dǎo)MR機檢查，掃描參數(shù)如下：自旋回波序列（SE）T1W1，TR 380.00 ms，TE 9.26 ms，快速自旋回波序列（FSE）T2W1，TR 2960.00 ms，TE 111.35 ms，短反轉(zhuǎn)時間的反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列STIR，TR 3600.00 ms TE 50.65 ms，視野FOV:360.00mm，矩陣512×512。

1.4確定骨折

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折有其自身的特殊性，一部分是急性外傷引起，另一部分是慢性積累損傷或在輕微外傷誘因下進一步加重的過程，單憑X線片上的椎體壓縮程度與病史長短往往不易判斷脊柱骨折處于骨質(zhì)愈合的哪個階段。按照Denis分類方法將外傷椎體骨折分為壓縮型、爆裂型、屈曲分離型及骨折脫位型[2]，壓縮型骨折又分為上終板壓縮性骨折、下終板壓縮性骨折、上終板合并下終板壓縮性骨折及前方皮質(zhì)壓屈而上下終板完整[6]。骨折椎體呈楔形變，側(cè)位X線平片可確定椎體壓縮率（圖1），將骨折椎體最大高度丟失與鄰近上、下正常椎體相應(yīng)部位高度比定為壓縮率，按壓縮程度分為輕度20%～25%，中度25%～40%，重度40%以上。術(shù)前測定患者腰椎骨密度，T值范圍在-2.5～-4.3之間，可提示患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松。CT檢查可明確病變部位、性質(zhì)及椎體塌陷程度，包括椎體椎弓根和后緣骨質(zhì)的完整性（圖2）。MRI檢查可顯示急性和亞急性脊柱骨折的骨質(zhì)水腫（圖3），T1加權(quán)像低信號，T2加權(quán)像及STIR序列為高信號，尤其有助于多節(jié)段脊柱骨折的診斷，如果患者體檢脊柱叩疼部位與X線片顯示的骨折節(jié)段、MRI的STIR序列中高信號椎體相一致，則可確定該椎體是急性骨折椎體，即責(zé)任椎體。如果僅X線片顯示椎體楔形變，而STIR序列中椎體未見高信號，則說明該椎體為陳舊性骨折。并對每位患者術(shù)前行疼痛視覺模擬評分VAS，（visal analogue scorce, VSE）是評價疼痛的常用方法[4]，其標(biāo)準(zhǔn)為0分為無痛，0～3分為輕度疼痛，4～7分中度疼痛，7～10分為重度疼痛，10分為最痛。輕度疼痛25例，中、重度疼痛121例。

圖1　椎體壓縮性骨折影像圖

1.5 PVP操作方法

采用NHC-300MA C臂X線機，COOK公司骨水泥專用穿刺針（11G-13G），骨水泥專用注射器，天津合成材料廠生產(chǎn)的Ⅲ型骨水泥，術(shù)前囑患者腰部墊枕平臥2～3天，并予以止痛治療及手法復(fù)位，完善術(shù)前各項準(zhǔn)工作后，患者俯臥在造影檢查臺上，穿刺區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾，選好穿刺點用2%利多卡因經(jīng)穿刺點皮膚做穿刺通道全程浸潤麻醉，胸椎經(jīng)肋骨頭與椎弓間，腰椎常規(guī)椎弓根入路，穿刺點位于椎弓根外上方，穿刺針與矢狀面的夾角定為15°～20°，穿刺至骨折椎體的前1/3處，并經(jīng)C臂X線機正側(cè)位雙向透視證實，穿刺針的穿刺方向無誤，進入骨折椎體內(nèi)，在透視監(jiān)控下用注射器推注配制好的骨水泥，骨水泥呈云朵狀緩慢擴散，當(dāng)注射感到阻力增大或灌注到達椎體后緣皮質(zhì)時，即可停止注射。單側(cè)注射骨水泥，如未超過棘突中線，再經(jīng)對側(cè)椎弓根注入，注入量約2.5～6.5 ml，平均4.5 ml。注射結(jié)束2min后撥出穿刺針，維持原體位20 min，同時記錄每例手術(shù)所用的骨水泥量，

同時觀察患者生命體征及下肢活動情況。

2　結(jié)果

在146例患者中，單節(jié)椎體骨折93例，兩節(jié)椎體骨折31例，三節(jié)椎體以上多發(fā)骨折22例，病程1～2周，T61例，T76例，T810例，T91例，T1010例，T11633例，T1251例，L158例，L230例，L320例，L412例，L56例。全部238節(jié)骨折椎體中，輕度壓縮骨折94例，中度壓縮骨折81例，重度壓縮骨折63例，146例患者238個椎體治療全部成功。術(shù)后1～2天，行疼痛視覺模擬評分VAS，VAS評分由術(shù)前的5～10分降至術(shù)后的1～4分，108例患者疼痛完全緩解，38例較重患者部分緩解，其中12例患者骨水泥外漏，5例外漏至椎體旁，4例外漏至椎間盤，2例外漏至靜脈內(nèi)，1例外漏至椎管內(nèi)，但均為造成嚴(yán)重后果。

3　討論

本組患者大多為中、老年人，男女比例差別較大，女性較多，其原因為女性激素可促進鈣鹽在骨質(zhì)中沉積，增加骨的硬度，絕經(jīng)后女性激素不足，雌二醇作用消失，因此骨質(zhì)疏松很常見，又被稱為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。統(tǒng)計資料顯示在50歲、70歲及80歲女性骨質(zhì)疏松的發(fā)病率分別在20%、30%及40%以上。冬季發(fā)生較多，主要原因，一是天冷路滑，二是烏魯木齊地區(qū)位于北緯43°～44°，冬季日照時間短，居民普遍缺乏外源性維生素D，因而易發(fā)生骨質(zhì)疏松。而椎體壓縮性骨折是脊柱骨質(zhì)疏松最常見的并發(fā)癥，脊椎壓縮性骨折以胸腰段（T11～L2）椎體發(fā)生為多，占172/238（72%）。因為根據(jù)脊柱的生理特點，胸腰段脊柱處于后凸與前凸兩個生理弧度的交匯處，是脊柱縱向應(yīng)力的集中點，也是相對固定的胸椎與高度易動的腰椎的連接處，腰椎旁有強有力的多組腰肌保護，而胸腰段沒有。另外胸椎、胸腰段及腰椎三者的運動特點是由它們的關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)所決定的，胸椎的關(guān)節(jié)突小關(guān)節(jié)面與冠狀面呈20°，與水平面呈60°，限制屈伸，并抵抗椎體前后移位，而在腰椎，關(guān)節(jié)突小關(guān)節(jié)面與矢狀面45°，與水平面垂直，增加屈伸能力，但限制了側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)。胸腰段椎體的關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)介于胸椎、腰椎之間，胸腰段關(guān)節(jié)突方向變化也改變了作用于脊柱的應(yīng)力分布。當(dāng)脊柱遭受軸向力時，身體承重軸為胸腰段椎體前部，胸12、腰1椎體成為應(yīng)力點，極易形成特征性的前部屈曲楔形骨折的模式。對于少部分T7、T8、T10、L3、L4、L5椎體骨折的患者，觀察脊柱側(cè)位片，可見其有胸腰段生理曲度變直、腰椎生理曲度增大或骶椎呈水平位等脊柱生理曲度的改變，老年骨質(zhì)疏松癥患者，因多節(jié)椎體高度的丟失而引起脊柱生理曲度改變，使脊柱的生物力學(xué)性能與生理功能都受到影響。生物力學(xué)方面，由于椎體楔形變后身體重心前移，加大了椎體前柱和中柱所承受的負(fù)荷，生理功能方面，脊柱后凸導(dǎo)致的脊柱重心前移，使患者原有脊柱活動功能，軀體平衡及姿勢協(xié)調(diào)受到破壞，增加了摔倒、受傷的風(fēng)險。當(dāng)失去正常生理曲度的脊柱發(fā)生軸向應(yīng)力時，胸椎責(zé)任椎體常上移，腰椎責(zé)任椎體往往下移。

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折治療目標(biāo)主要是[7]：（1）快速減輕疼痛，提高生活質(zhì)量。（2）盡快恢復(fù)患者運動能力，減輕因臥床引起的并發(fā)癥。（3）提高患者骨強度預(yù)防再次骨折的發(fā)生。目前，對于治療急性骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的傳統(tǒng)方法，包括保守療法和手術(shù)療法。保守療法常臥床休息2～3個月，口服補鈣、止痛藥，佩戴護腰支具等，因患者長期臥床，活動減少，則進一步加重骨質(zhì)疏松的程度，造成惡性循環(huán)，研究表明，臥床1周即可導(dǎo)致全身骨量丟失1%，同時引起肺不張和肺炎，深靜脈血栓的形成和肺栓塞。而手術(shù)治療創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，因椎體骨小梁變細(xì)斷裂，哈佛管變粗，成為多孔疏松的結(jié)構(gòu)，因而內(nèi)固定錨定困難，易于松脫，最終導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。而經(jīng)皮椎體成形術(shù)能夠快速有效的緩解疼痛，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，防止繼續(xù)塌陷，改善患者生活質(zhì)量，打斷惡性循環(huán)，已成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的首選治療方法[8]。該方法具有操作簡便，療效肯定，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)點，在臨床廣泛應(yīng)用。經(jīng)皮椎體成形術(shù)能迅速緩解疼痛，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)[6]：（1）骨水泥固化后增加了椎體的強度和剛度，穩(wěn)定了骨折的椎體，減少了微動對椎體內(nèi)神經(jīng)的刺激。（2）骨水泥聚合過程中釋放熱量，溫度可達60℃～70℃，損傷了痛覺神經(jīng)未梢。（3）骨水泥單體具有細(xì)胞毒性，對痛覺神經(jīng)未梢有一定的損害性。（4）骨水泥的注入截斷了椎體內(nèi)的血流供應(yīng)，使椎體痛覺神經(jīng)未梢缺血壞死。（5）穩(wěn)定了椎體的高度，緩解了腰背部肌緊張度。其適應(yīng)征主要包括[7]：（1）具有疼痛癥狀的原發(fā)或繼發(fā)性的胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折。（2）有癥狀的椎體血管瘤。（3）椎體骨髓瘤或淋巴瘤，溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤等姑息性治療。禁忌征主要包括[9]：（1）心肺功能不佳者。（2）不可逆性止、凝血功能異常。（3）全身性感染或脊柱局部感染。（4）有神經(jīng)根壓迫癥狀或（和）脊髓壓迫癥狀。（5）骨折椎體后壁不完整者。

雖然經(jīng)皮椎體成形術(shù)這一技術(shù)有諸多優(yōu)點，但在臨床應(yīng)用中仍暴露出一些問題[9]：（1）椎體殘余容積完全憑操作者的經(jīng)驗估計，注入骨水泥的量完全是主觀確定的，在恢復(fù)椎體的強度或剛度上缺乏生物力學(xué)依據(jù)。（2）PVP雖然能緩解疼痛，穩(wěn)定骨折椎體，但恢復(fù)壓縮骨折椎體高度有限，不能完全糾正脊柱后凸畸形。（3）PMMA的單體有一定的毒性。（4）永久性植入物，無法生物降解。（5）聚合時可產(chǎn)生高溫，當(dāng)發(fā)生滲漏會對周圍組織如神經(jīng)根、硬模產(chǎn)生熱損傷、壓迫及肺栓塞等。（6）缺乏與周圍骨融合性。長期隨訪中發(fā)現(xiàn)有松動的可能。（7）與人體骨組織在生物力學(xué)方面有差距，骨水泥壓縮強度為80MPa，明顯高于壓縮強度小于10 MPa的骨質(zhì)疏松性骨質(zhì)，經(jīng)治療后責(zé)任椎體剛度過渡增加，則會增加鄰近椎體的承受力，導(dǎo)致其骨折風(fēng)險增加。這種手術(shù)優(yōu)勢和風(fēng)險并存的狀態(tài)決定了能否獲得最大的手術(shù)收益，主要取決手術(shù)者對手術(shù)適應(yīng)征的把握和對手術(shù)操作技術(shù)的掌握。另外隨著無毒、可被吸收并能被骨組織替代的新型骨修復(fù)材料的產(chǎn)生，以上諸多問題將被逐漸克服。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)最常見的并發(fā)癥是骨水泥外漏[10]，骨水泥可以向各個方向發(fā)生滲漏，椎旁靜脈、椎管、神經(jīng)根管及椎間隙等，主要與以下因素有關(guān)，骨水泥灌注時的壓力、灌注量及灌注狀態(tài)，椎體內(nèi)血管分布的個體差異，椎體骨折類型，骨質(zhì)疏松程度等，臨床上提高骨水泥灌注技術(shù)可以有效地減少骨水泥的滲漏，控制骨水泥的注射量是避免骨水泥滲漏的關(guān)鍵，提高骨水泥的粘稠度是減少骨水泥滲漏的有效辦法[11-12]。

總之，PVP治療老年性因骨質(zhì)疏松而引起的單純性、壓縮性

骨折，具有安全、有效、創(chuàng)傷小、簡單等優(yōu)點，但PVP操作完全是手工完成的。目前，椎體殘余容積完全憑操作者的經(jīng)驗估計，注入骨水泥的量完全是主觀確定的，在恢復(fù)椎體的強度或剛度上缺乏生物力學(xué)依據(jù)。隨著新的引導(dǎo)方法、工具及生物材料的出現(xiàn)，將會有更廣泛的應(yīng)用前景。

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doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.25.045

【文章編號】1674-9308（2015）25-0066-04

【文獻標(biāo)識碼】B

【中圖分類號】R683