基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的神經(jīng)外科碩士研究生帶教體會(huì)

實(shí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生教育并軌是一種全新的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式。從2012年研究生入學(xué)開(kāi)始，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院2012級(jí)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生全部進(jìn)入住院醫(yī)師基地進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)[1]。經(jīng)過(guò)近3年來(lái)“雙規(guī)合一”新模式的探索，發(fā)現(xiàn)基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)和帶教過(guò)程中出現(xiàn)的一些新情況、新問(wèn)題，并在臨床帶教活動(dòng)中采取了一些具有針對(duì)性的舉措，獲得了學(xué)生們和教學(xué)主管部門(mén)的普遍認(rèn)可，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 教學(xué)對(duì)象 2013-2015年在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科六、七病房學(xué)習(xí)的首都醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生。

1.2 指導(dǎo)思想與教學(xué)方法

1.2.1 轉(zhuǎn)變帶教觀念，增強(qiáng)教學(xué)意識(shí)，提高帶教水平 在帶教過(guò)程中，要求帶教老師始終堅(jiān)持“育人而非用人”的帶教態(tài)度。既不能把研究生變成自己的“秘書(shū)”，更不能把他們當(dāng)作“實(shí)驗(yàn)員”，不安排學(xué)生從事大量與臨床實(shí)踐無(wú)關(guān)的事務(wù)性工作。此外，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生教育并軌之后，更要求帶教老師重視自身教學(xué)意識(shí)和教學(xué)能力的不斷提高；因此，科室教學(xué)組積極組織帶教老師參加各級(jí)各類(lèi)師資培訓(xùn)課程、教學(xué)能力評(píng)比、競(jìng)賽等，以提高其教學(xué)能力。

1.2.2 通過(guò)“呈現(xiàn)”與“實(shí)踐”的方式，強(qiáng)調(diào)醫(yī)德教育，注重工作作風(fēng)培養(yǎng) 首先，帶教老師自身要具備過(guò)硬的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)素養(yǎng)，注意言傳身教的潛移默化的影響[2-3]，給研究生樹(shù)立正確的榜樣，通過(guò)這種直接“呈現(xiàn)”的方式，幫助他們樹(shù)立良好的愛(ài)傷意識(shí)。此外，帶教老師通過(guò)“實(shí)踐”對(duì)研究生的意志品質(zhì)進(jìn)行培養(yǎng)和磨煉，在臨床帶教實(shí)踐中引入“挫折教育”，有意為他們制造一些小困難，提出一些小挑戰(zhàn)，鼓勵(lì)他們通過(guò)自身努力克服困難，培養(yǎng)他們面對(duì)困難時(shí)頑強(qiáng)的工作態(tài)度和踏實(shí)、穩(wěn)重的工作作風(fēng)。

1.2.3 通過(guò)“手把手、面對(duì)面”的帶教模式，輔以具有針對(duì)性的“強(qiáng)化”訓(xùn)練，提高研究生的臨床實(shí)踐能力 在臨床實(shí)踐操作帶教過(guò)程中，帶教老師會(huì)根據(jù)研究生臨床實(shí)際操作水平，堅(jiān)持做到手把手教查體、手把手教操作等，使研究生從開(kāi)展每一個(gè)臨床操作的起始階段就有直觀且正確的感受。之后，會(huì)安排相應(yīng)內(nèi)容的反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，達(dá)到一定重復(fù)次數(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累，使研究生對(duì)該項(xiàng)基本操作從了解到掌握，在達(dá)到能夠熟練運(yùn)用的要求。此外，帶教老師通過(guò)分階段對(duì)他們的病歷書(shū)寫(xiě)、查體、腰穿、換藥等基本操作、開(kāi)關(guān)顱操作等進(jìn)行考核與評(píng)比，亦起到良好的督促作用。

在日常帶教時(shí)，帶教老師在查房和接診病例時(shí)“面對(duì)面”與研究生講授、交流，根據(jù)特征性病例引導(dǎo)開(kāi)展發(fā)散性問(wèn)答，盡量采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方式（problem-based learning，PBL），培養(yǎng)臨床思維[4]。此外，在每周一次的疑難病例討論和每月一次的英文教學(xué)查房中，要求研究生在查閱書(shū)籍、文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上做病例匯報(bào)和發(fā)言，并在他們發(fā)言的基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)充、引導(dǎo)和完善，既鍛煉了他們查找、閱讀文獻(xiàn)的能力，更對(duì)他們的臨床思維進(jìn)行了強(qiáng)化訓(xùn)練。

除了臨床操作能力、臨床思維能力之外，與患者及家屬的溝通能力同樣不可忽視。鼓勵(lì)研究生們跟隨導(dǎo)師、帶教老師出門(mén)診。研究生參與到門(mén)診工作中，一方面可以增加他們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的系統(tǒng)性，另一方面可以加強(qiáng)他們接診患者能力的訓(xùn)練，特別是強(qiáng)化他們針對(duì)病情的溝通能力。

1.2.4 通過(guò)開(kāi)啟“發(fā)現(xiàn)”模式，重視臨床型科研能力的培養(yǎng) 在教會(huì)研究生如何將臨床與科研進(jìn)行有機(jī)結(jié)合的過(guò)程中，帶教老師引導(dǎo)學(xué)生們通過(guò)自身的觀察和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)并提出臨床問(wèn)題；繼而幫助他們將臨床問(wèn)題提煉成科學(xué)問(wèn)題；在此基礎(chǔ)上，引導(dǎo)他們查閱大量的文獻(xiàn)，尤其是本領(lǐng)域的相關(guān)研究中經(jīng)典的文獻(xiàn)和最新進(jìn)展；要求研究生通過(guò)撰寫(xiě)綜述，掌握國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀，借鑒前人的研究方法，并最終提出相應(yīng)的研究?jī)?nèi)容與方案[2]。與此同時(shí)，引導(dǎo)研究生參與到臨床科研實(shí)踐中去，通過(guò)他們自己去發(fā)現(xiàn)和探索，使他們逐步了解、掌握臨床型科研的條件、方法和步驟，最終達(dá)到使他們能夠主導(dǎo)研究進(jìn)程的目的。這一過(guò)程中始終以研究生們自身一步步的發(fā)現(xiàn)和探索作為動(dòng)力和依據(jù)，帶教老師僅需給予必要的引導(dǎo)、補(bǔ)充和督促?？剖颐吭抡匍_(kāi)一次課題進(jìn)展工作會(huì)議，對(duì)研究生們的科研進(jìn)展逐一進(jìn)行幫助及點(diǎn)評(píng)。

2 結(jié)果

通過(guò)這4種教學(xué)方法相結(jié)合，共完成規(guī)范化培訓(xùn)的碩士研究生臨床帶教共計(jì)20人，其中研究生臨床能力考核通過(guò)率100%；執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過(guò)率100%。

在教學(xué)主管部門(mén)對(duì)帶教研究生關(guān)于老師帶教意識(shí)、帶教能力及效果的反饋問(wèn)卷中，滿(mǎn)意率達(dá)100%。

3 討論

研究生規(guī)范化培訓(xùn)制度與專(zhuān)碩培養(yǎng)在培訓(xùn)對(duì)象、目標(biāo)上具有一致性，在臨床實(shí)踐和科研方法方面對(duì)培訓(xùn)對(duì)象的要求亦基本一致，甚至包括培訓(xùn)課程、教育內(nèi)容都存在較大程度的重合[5]。兩者之間的相通性，決定了兩者并軌既是必要的，也是可行的。

但在臨床實(shí)際帶教過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，由于這些被納入規(guī)范化培訓(xùn)的神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)碩士研究生們絕大多數(shù)都是剛剛步出校門(mén)，較之以往大多數(shù)專(zhuān)業(yè)型研究生畢業(yè)參加工作后再納入規(guī)培而言，其臨床能力普遍較為薄弱[1]。另一方面，由于這些已經(jīng)納入規(guī)范化培訓(xùn)的研究生們只能利用周末時(shí)間學(xué)習(xí)科研設(shè)計(jì)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)等課程，加之學(xué)校對(duì)于專(zhuān)業(yè)碩士研究生畢業(yè)論文要求的逐步降低，導(dǎo)致他們對(duì)于提高自身科研能力的必要性重視不足，大多不能較系統(tǒng)地了解并掌握科研思路與方法。

再者，在實(shí)施“雙規(guī)合一”后，由于在理論學(xué)習(xí)、臨床實(shí)踐、科研的時(shí)間安排上要同時(shí)遵從兩種制度的要求，臨床帶教老師普遍感到臨床帶教的責(zé)任更大，任務(wù)更重[6]，亟須對(duì)以往的帶教觀念、方式及內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和改進(jìn)[7]。

實(shí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專(zhuān)業(yè)碩士研究生教育并軌，其根本目標(biāo)是培養(yǎng)具備一定科研素質(zhì)的以臨床技能為主的高水平臨床應(yīng)用型人才，以滿(mǎn)足醫(yī)院和臨床的迫切需求。因此，不論是帶教觀念的轉(zhuǎn)變，帶教意識(shí)的加強(qiáng)，還是教學(xué)能力的提高，歸根到底都要求帶教老師在日常帶教中保持高漲的積極性和強(qiáng)烈的責(zé)任感，這也是研究生們?cè)谝?guī)培過(guò)程中臨床能力得以提高的關(guān)鍵因素。

美國(guó)學(xué)者約翰·A·拉斯卡曾提出以學(xué)習(xí)刺激的類(lèi)型為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)教學(xué)方法進(jìn)行四分類(lèi)，即“呈現(xiàn)”、“實(shí)踐”、“發(fā)現(xiàn)”和“強(qiáng)化”4種教學(xué)方法。盡管內(nèi)涵并不相同，但在臨床帶教過(guò)程中借鑒這4種教學(xué)方法，可以準(zhǔn)確地概括出新臨床帶教方法的精髓，即通過(guò)“呈現(xiàn)”的方式開(kāi)展醫(yī)德教育，通過(guò)“實(shí)踐與強(qiáng)化”進(jìn)行臨床實(shí)踐能力的培訓(xùn)，通過(guò)“發(fā)現(xiàn)”的方式培養(yǎng)科研能力。

作為新生事物，基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的神經(jīng)外科碩士研究生帶教工作面臨許多新情況、新問(wèn)題，有待于帶教老師積極轉(zhuǎn)變帶教觀念，盡快發(fā)現(xiàn)其中的規(guī)律，采取相應(yīng)的舉措，力爭(zhēng)使“規(guī)范化培訓(xùn)”研究生既成為合格的專(zhuān)科醫(yī)師，也成為有臨床科研能力的人才，幫助他們?cè)谝?guī)定的時(shí)間內(nèi)順利完成從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的過(guò)渡與轉(zhuǎn)變。

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