卒中進修醫(yī)師教學質(zhì)量提高的培養(yǎng)體會

葉玉梅，許蓉，王磊

卒中作為一種急性腦血管疾病，嚴重危害人類健康。截至目前，卒中已成為我國第一位死亡原因，也是中國成年人致殘的首要因素，具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點[1]。盡管對卒中的診斷和治療研究在不斷擴大，新的抗卒中藥物和治療手段在不斷出現(xiàn)，卒中單元（stroke unit）優(yōu)于溶栓治療、抗凝治療和抗血小板治療，仍是公認的治療卒中的最有效的手段[2]。北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學中心是國家級重點學科、北京市神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師培訓基地，是國家神經(jīng)系統(tǒng)臨床醫(yī)學研究中心、腦血管病研究中心、北京腦血管病臨床資源與樣本庫、北京市腦血管病臨床研究中心、北京市腦血管病防治指導辦公室、北京腦血管病轉(zhuǎn)化醫(yī)學重點實驗室、北京腦重大疾病研究院、卒中研究所、天壇杜克腦血管病研究中心、衛(wèi)計委神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)控中心、疾病監(jiān)測與人群防治中心，在神經(jīng)科學領(lǐng)域具有強大的科研、臨床及教學能力。2001年，北京天壇醫(yī)院建立了國內(nèi)首個標準卒中單元，是國內(nèi)最早開展卒中單元治療與研究的醫(yī)療機構(gòu)，長期肩負基層單位醫(yī)生進修教育工作，在腦血管疾病的教學方面積累豐富經(jīng)驗，并形成了一套具有天壇醫(yī)院特色的教學方案，在國內(nèi)有著極佳的口碑。本文就我院如何提高卒中單元進修工作的質(zhì)量以及相關(guān)問題進行討論和總結(jié)。

1 嚴格篩選擇優(yōu)錄取

北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科全中心開放床位200余張，醫(yī)技人員大都擁有本科、碩士以上學歷，對于進修人員基本素質(zhì)要求高。另外，來自基層的進修醫(yī)生的年齡、學歷、工作時間、所在地區(qū)以及對于腦血管病基礎(chǔ)知識的掌握各不相同，醫(yī)療水平也是參差不齊，這給安排授課的內(nèi)容和方式帶來的巨大困難。因而我院要求進修人員：①進修之前已取得主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上任職資格；②學位在大學本科或本科以上，研究生學歷優(yōu)先；③醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍為西醫(yī)，從事專業(yè)為神經(jīng)內(nèi)科；④選送單位在地市級醫(yī)院（三甲或二甲以上）以上；⑤年齡限制在40歲（含40歲）以下。通過資格審查者參加考試，考試分為筆試和面試兩部分，考核范圍為神經(jīng)內(nèi)科常見疾病診治。筆試題型包括填空題、名詞解釋、選擇題、簡答題、論述題?？谠囉煽己死蠋煾鶕?jù)具體情況隨機提問，根據(jù)考生回答問題的深度及廣度，綜合給出印象分。成立專門考核小組，由教育處和神經(jīng)內(nèi)科共同組成，擇優(yōu)錄取。通過嚴格的篩選，得以了解學員專業(yè)水平，并以此作為依據(jù)設(shè)置教學目標、確定教學內(nèi)容與方法；測試通過的學員水平相對一致，也可避免跟不上進度而半途“掉隊”的現(xiàn)象。

2 基礎(chǔ)理論的學習

卒中患者的診治需要神經(jīng)病學的專業(yè)知識，進修醫(yī)師雖然具有一定的神經(jīng)病學臨床基礎(chǔ)，但腦血管病?？菩詮?，內(nèi)容抽象，理解上有一定難度，因此不能忽視理論教學，提高進修醫(yī)師基礎(chǔ)理論水平。每周安排至少一次理論教學，授課人員由高年主治醫(yī)師及以上人員組成，重點講授病因、發(fā)病機制、影像學的表現(xiàn)、診療過程及方案，以及常見危險因素和控制，一、二級預防的內(nèi)容，力求進修醫(yī)師對卒中的診療思路清晰、完整，方向正確。此外，還應幫助進修醫(yī)師了解國內(nèi)外本專業(yè)的研究進展、新的治療方法，培養(yǎng)他們終生學習、自主學習的習慣，這樣才能緊跟學科前沿，不斷提高自己的診療水平。

為提高教學質(zhì)量，除傳統(tǒng)的以教師教授為中心的教學，我院還采取了基于問題的教學，即PBL（problem based learning）教學。該種教學方法最早由美國的神經(jīng)病學教授Barrows[3]于1969年在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)，以學生為中心，強調(diào)學生在教學中的作用，課前為學生設(shè)置問題，將學生分為若干組，以組為單位自行查閱資料解答，充分調(diào)動學生的自主性和學習的積極性。

3 臨床技能培訓

熟練掌握和運用臨床基本技能是臨床醫(yī)生必備的基本素質(zhì)，卻是最容易被進修醫(yī)師忽視的部分。雖然，進修醫(yī)師在長期的臨床實踐中積累一定的臨床技能，但普遍存在不規(guī)范、不熟練的現(xiàn)象。關(guān)于醫(yī)療糾紛發(fā)生原因的分析發(fā)現(xiàn)，進修醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療糾紛的比例逐年增高，原因大多發(fā)生在基本的醫(yī)療操作上[4]，因而我院重視臨床技能的學習與糾正。對于卒中單元，系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腰椎穿刺術(shù)、腦血管病各種量表的評估是幾個常用的操作，我院要求受訓醫(yī)師多觀摩上級醫(yī)師操作，至少在上級醫(yī)師的指導下完整、規(guī)范地完成一次操作。

4 臨床實踐培訓

進修醫(yī)師已具備一定的臨床基礎(chǔ)，在進修醫(yī)院參與一線臨床工作也是進修重要的組成部分之一。經(jīng)理論與技能培訓后參與實際工作，在實踐中體會所學內(nèi)容，身臨其境感受卒中患者診療的緊迫性，系統(tǒng)地掌握卒中單元工作流程，從接觸患者開始就啟動正確的臨床思維。卒中單元不同于一般溶栓治療，其工作人員包括卒中專科醫(yī)師、護士、物理治療師、語言治療師、社會工作者、神經(jīng)心理科醫(yī)師、營養(yǎng)師等；其治療也不僅限于早期溶栓，還包括預防而有效治療并發(fā)癥、完善二級預防措施、進行早期康復?；颊哌M入卒中單元即開始病因診斷和功能評價，根據(jù)患者情況制訂個體化的治療、康復和預防方案，卒中單元內(nèi)所有患者均接受早期康復治療[5]。這就需要帶教醫(yī)師在實踐中培養(yǎng)進修醫(yī)師的團隊合作精神、橫向與縱向多學科共同治療的意識，改變其固有僵化的診療意識。

在臨床教學中實行三級查房制度，每天由副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師組織查房，由主管的進修醫(yī)師負責匯報患者的病史及病情變化，對病變部位進行初步定位、定性診斷、鑒別和治療方案；帶教醫(yī)生針對患者出現(xiàn)的病情變化和相關(guān)知識點進行提問。這樣既考驗主管醫(yī)師的語言表達、歸納和分析的能力，又可通過提問激發(fā)他們的討論和思考，促使他們主動查閱資料以尋求正確答案，從而調(diào)動學習的積極性，加深參與程度；與此同時，在查房過程中，帶教醫(yī)師可再次檢驗進修醫(yī)師臨床技能操作的正確性和規(guī)范性，給予肯定或者糾正，這樣在日常工作中鞏固和扎實進修醫(yī)師臨床操作，可使他們在未來的臨床工作中終身受益。

進修醫(yī)師另一項重要的臨床思維培養(yǎng)便是參與科室內(nèi)例會。例會是臨床工作中傳統(tǒng)而重要的制度，在腦血管病進修教育中具有獨特的優(yōu)勢。在例會中有針對性加入教學內(nèi)容，充分利用例會的規(guī)律性、事務(wù)性和持續(xù)性等特點，同時促進醫(yī)生之間的交流和經(jīng)驗的分享，能有效地促進進修醫(yī)師教育工作。在長期的摸索下，我院神經(jīng)內(nèi)科形成了系統(tǒng)而完善的例會制度，包括日常交班、死亡和危重病例討論例會、教學例會、溶栓例會、課題進展報告例會等[6]。

5 提高人文精神素養(yǎng)

近年來，醫(yī)患糾紛數(shù)量呈逐年上升趨勢，醫(yī)患關(guān)系緊張的問題亟待解決。進修醫(yī)師是基層醫(yī)療的主要承擔者，工作在臨床一線，然而普遍缺乏對于患者的人文關(guān)懷，工作中服務(wù)態(tài)度冷淡，在處理醫(yī)患矛盾時，處理方式簡單粗暴，法律意識弱，缺乏防范醫(yī)療糾紛的意識。醫(yī)學繼續(xù)教育是醫(yī)學高等教育重要的一部分，對于緩解緊張醫(yī)患關(guān)系有不容忽視作用。因而我院創(chuàng)新優(yōu)化進修醫(yī)師課程，增加了醫(yī)學社會學、醫(yī)學心理學、醫(yī)患關(guān)系處理學、衛(wèi)生法學等相關(guān)人文課程內(nèi)容，從而提高了進修醫(yī)師的綜合素質(zhì)。

北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科中心已招收全國神經(jīng)內(nèi)科卒中單元培訓班33期。畢業(yè)的學員回到本單位后大多成為科室的骨干力量。進修一年的學員能夠作為一線醫(yī)師直接參與病房、門急診的診療工作。學員在學習臨床常見疾病的規(guī)范化診治的同時，掌握少見病和疑難病的診治，豐富多種邊緣學科知識，增強臨床研究能力和科研能力，加強了對患者的人文關(guān)懷。

總之，繼續(xù)教育是一項系統(tǒng)工程，長期而艱巨的工作，任重而道遠，對卒中進修醫(yī)師教學質(zhì)量提高的培養(yǎng)要理論與實踐并重。需要從事醫(yī)學繼續(xù)教育的工作人員不斷探索實踐新方法、新模式，提高卒中進修醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量。

1 Zhou M，Wang H，Zhu J，et al.Cause-specific mortality for 240 causes in China during 1990-2013：a systematic subnational analysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J].Lancet，2016，387：251-272.

2 Gubitz G，Sandercock P.Acute ischaemic stroke[J].BMJ，2000，320：692-696.

3 Barrows HS.A taxonomy of problem-based learning methods[J].Med Educ，1986，20：481-486.

4 袁呂平.上海4所綜合醫(yī)院152例醫(yī)療糾紛剖析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，1999，6：144.

5 張云云，張秋娟.卒中單元研究進展[J].國際腦血管病雜志，2006，14：368-372.

6 張寧，趙性泉，張在強，等.科室例會制度在腦血管病研究生教學中的應用[J].中國卒中雜志，2011，6：249-252.