PDCA循環(huán)法在慢性阻塞性肺疾病病人居家護(hù)理中的應(yīng)用

陽文彬，張?jiān)椿郏愋褫x，唐　龍

Application of PDCA circulation method in home care of

patients with chronic obstructive pulmonary disease

Yang Wenbin，Zhang Yuanhui，Chen Xuhui，et al

(Affiliated Hospital of Guilin Medical College，Guangxi 541001 China)

PDCA循環(huán)法在慢性阻塞性肺疾病病人居家護(hù)理中的應(yīng)用

陽文彬，張?jiān)椿郏愋褫x，唐龍

Application of PDCA circulation method in home care of

patients with chronic obstructive pulmonary disease

Yang Wenbin，Zhang Yuanhui，Chen Xuhui，et al

(Affiliated Hospital of Guilin Medical College，Guangxi 541001 China)

摘要：[目的]探討PDCA循環(huán)法在慢性阻塞性肺疾病病人居家護(hù)理中的應(yīng)用效果。[方法]將120例慢性阻塞性肺疾病病人分為對(duì)照組和觀察組各60例，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)延續(xù)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用PDCA循環(huán)法，比較6個(gè)月后兩組病人慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(CAT)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)得分情況。[結(jié)果]干預(yù)后兩組病人CAT得分均低于出院時(shí)，且觀察組病人CAT得分明顯低于對(duì)照組(P=0．026)；干預(yù)后兩組病人HAMD得分均低于出院時(shí)，且觀察組病人HAMD得分低于對(duì)照組(P=0．043)。[結(jié)論]PDCA循環(huán)法能有效改善慢性阻塞性肺疾病居家病人的生活質(zhì)量，降低其抑郁水平。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾??；PDCA循環(huán)法；居家護(hù)理；生活質(zhì)量；抑郁

中圖分類號(hào)：R473．56

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：A

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2015．33．022

文章編號(hào)：號(hào)：1009-6493(2015)11C-4160-04

基金項(xiàng)目廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳計(jì)劃課題，編號(hào)：Z2013511。

作者簡(jiǎn)介陽文彬，副主任護(hù)師，本科，單位：541001，桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院；張?jiān)椿?、陳旭輝、唐龍單位： 541001，桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。

收稿日期：(2015-03-02；修回日期：2015-10-26)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，主要臨床表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，癥狀有氣促、咳嗽、咳痰、胸悶等[1]，早期影響主要為病人生活質(zhì)量降低，通常會(huì)隨著時(shí)間的推移而惡化，終末期則導(dǎo)致死亡率增加。世界衛(wèi)生組織估計(jì)2030年COPD將成為導(dǎo)致死亡和殘疾的第三大原因[2]，其主要治療手段包括戒煙、接種疫苗、肺康復(fù)訓(xùn)練、多學(xué)科治療、持續(xù)吸入支氣管擴(kuò)張劑和類固醇藥物等。一般來說，COPD病人急性期出院后的居家康復(fù)中，完善和個(gè)性化的藥物和非藥物管理措施是避免急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的最佳干預(yù)因素，而且病人應(yīng)充分地參與自我照護(hù)行為以及對(duì)自我管理的決策[3]。建立個(gè)人電子健康檔案、自我管理手冊(cè)、出院計(jì)劃、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等延續(xù)性護(hù)理能夠促使病人的行為改變和主動(dòng)參與自我管理，減少負(fù)性情緒，提高病人的生活質(zhì)量和自我效能感[4]。但是，COPD病人居家過程中不僅遭受疾病所帶來的生理影響，同時(shí)必須面對(duì)社會(huì)、家庭的壓力，任何不恰當(dāng)?shù)男袨槎加锌赡軐?dǎo)致疾病的急性發(fā)作，導(dǎo)致自我和家庭的負(fù)擔(dān)加重。PDCA循環(huán)法是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明于20世紀(jì)50年代提出的質(zhì)量管理工作循環(huán)，最早應(yīng)用于企業(yè)管理，又稱“戴明環(huán)”，是全面質(zhì)量管理活動(dòng)的一種基本方法和科學(xué)的工作程序，目前被公認(rèn)為較為有效的管理方法之一[5]。本研究將PDCA循環(huán)法引入到COPD病人居家護(hù)理中，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1．1對(duì)象經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過，于2014年1月—6月，選擇在我院出院的120例COPD病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，已確診為COPD 1年以上且無嚴(yán)重并發(fā)癥；知情同意，自愿參與本次研究；生活能夠自理，意識(shí)清楚，有一定的理解能力和溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：出院時(shí)有嚴(yán)重并發(fā)癥(如肺心病等)；精神障礙、認(rèn)知障礙等影響溝通者；居住在福利院或者養(yǎng)老院的病人。按出院時(shí)間將病人分為對(duì)照組和觀察組各60例。兩組病人一般人口學(xué)資料、疾病分級(jí)、肺功能情況和評(píng)估測(cè)試等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。

1．2方法

1．2．1研究工具①一般情況問卷：主要包括病人的性別、年齡、文化程度、婚姻、吸煙史和吸煙程度、肺功能等。②慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(CAT)[7]：由Jones等于2009年開發(fā)，用于病人健康狀況的一種可靠評(píng)價(jià)方法，由病人本人完成測(cè)試問卷，適合病人在候診或居家中應(yīng)用。包括咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上一層樓的感覺、家務(wù)活動(dòng)、離家外出信心程度、睡眠和精力8個(gè)問題，每個(gè)問題計(jì)0分～5分，總分0分～40分，得分越高說明病人疾病越嚴(yán)重。③漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[8]：包括軀體化、體重變化、認(rèn)知障礙、晝夜變化、遲緩、睡眠、絕望感7個(gè)維度和24個(gè)條目，每個(gè)條目分為無、輕度、中度、重度、極重度5級(jí)計(jì)分，分別計(jì)0分～4分，總分越高說明抑郁程度越嚴(yán)重。

1．2．2研究方法兩組病人均實(shí)施常規(guī)的COPD居家延續(xù)護(hù)理措施，包括建立個(gè)人電子健康檔案和實(shí)施出院計(jì)劃(發(fā)放自我管理手冊(cè)及每個(gè)月1次電話隨訪、1次入戶隨訪、1次門診復(fù)診、1次社區(qū)活動(dòng)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)時(shí)時(shí)宣教等)。觀察組在此基礎(chǔ)上以PDCA循環(huán)為指導(dǎo)進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)，具體做法如下。

1．2．2．1計(jì)劃階段首先以動(dòng)機(jī)訪談法誘導(dǎo)COPD病人自我剖析居家行為并記錄，同時(shí)延續(xù)護(hù)理小組成員采取頭腦風(fēng)暴法整理和分析病人現(xiàn)有的主要問題。根據(jù)原因分析，小組從護(hù)士、病人及家屬、政策等層面入手，確定可干預(yù)因素，以文獻(xiàn)資料為指導(dǎo)制訂個(gè)性化和針對(duì)性的居家護(hù)理措施，包括結(jié)構(gòu)式家庭治療法、小組工作法、同伴支持教育法等干預(yù)手段的應(yīng)用，為病人擬定如階段性戒煙計(jì)劃、群體肺康復(fù)鍛煉、社區(qū)小組活動(dòng)、家庭照護(hù)團(tuán)隊(duì)、家庭氧療和家用呼吸機(jī)使用技巧等目標(biāo)和具體實(shí)施方法，并將計(jì)劃、目標(biāo)、實(shí)施和是否完成制作成COPD自我管理計(jì)劃表，凡已實(shí)施或完成的打“√”，對(duì)無法達(dá)到目標(biāo)的則具體記錄原因。為確保居家護(hù)理良性循環(huán)，引進(jìn)激勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，將計(jì)劃的實(shí)施和目標(biāo)的完成納入護(hù)士月績(jī)效考核中，實(shí)施四方位監(jiān)督管理(即病人和家屬、志愿者、社區(qū)、醫(yī)院)，同時(shí)將居家遵醫(yī)行為中表現(xiàn)突出的COPD病人納入同伴支持教育小組和社區(qū)活動(dòng)小組中。

1．2．2．2實(shí)施階段以決策層面和執(zhí)行層面作為切入點(diǎn)，對(duì)小組成員進(jìn)行PDCA循環(huán)法和COPD相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考核，轉(zhuǎn)變其護(hù)理思維和觀念，以循環(huán)管理理念持續(xù)改進(jìn)并確保按計(jì)劃實(shí)施居家護(hù)理。另一方面，以多種多樣的健康行為教育方法鼓勵(lì)COPD病人居家自我護(hù)理，對(duì)生理和心理健康雙管齊下，如通過加入和順應(yīng)家庭、評(píng)估家庭互動(dòng)、監(jiān)控家庭功能失調(diào)的情景和重建家庭互動(dòng)模式4個(gè)階段的結(jié)構(gòu)式家庭治療法(SFT)對(duì)COPD病人的抑郁情緒進(jìn)行干預(yù)[9]；引入小組工作方法[4]，通過具有社會(huì)工作職業(yè)資格和一定醫(yī)學(xué)知識(shí)背景的社會(huì)工作者改善居家COPD病人應(yīng)對(duì)疾病、社會(huì)、生活壓力的行為或態(tài)度認(rèn)知，以治療小組、幫助小組、興趣小組、生活小組等不同形式的小組工作形式提高其自我管理水平；吸收具有共同疾病經(jīng)歷的COPD病人作為同伴教育支持者，通過選拔、培訓(xùn)、考核、模擬、小組教育等程序參與疾病和心理對(duì)抗的信息和學(xué)習(xí)交換過程，以其自身經(jīng)歷和成功經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人進(jìn)行教育和經(jīng)驗(yàn)分享，協(xié)調(diào)專業(yè)人士與家庭之間的醫(yī)療關(guān)系；而對(duì)于一些COPD伴隨其他系統(tǒng)疾病的病人則實(shí)施個(gè)性化的指導(dǎo)，如伴有冠狀動(dòng)脈疾病癥狀的病人吸入β受體激動(dòng)劑時(shí)需嚴(yán)密自我監(jiān)測(cè)、短效抗膽堿劑(SAMA)可作為急救藥物來減輕病人癥狀、口服甲基黃嘌呤的病人需要監(jiān)測(cè)副反應(yīng)和藥物的相互作用、尼古丁替代療法或安非他酮伐尼克蘭結(jié)合適當(dāng)?shù)闹С殖绦蛞赃_(dá)到戒煙目的等[10]。

1．2．2．3檢查階段實(shí)行四方位督查管理，即病人和家屬、志愿者、社區(qū)、醫(yī)院協(xié)同督查模式。病人和家屬每日按照計(jì)劃表自我檢查疾病管理目標(biāo)的完成進(jìn)程，在已實(shí)施或完成的項(xiàng)目中打“√”。社會(huì)義務(wù)工作者和同伴教育支持者則按照擬定的小組活動(dòng)計(jì)劃完成入戶隨訪、社區(qū)活動(dòng)、主題講座等活動(dòng)，按時(shí)、按量完善每次會(huì)面，并及時(shí)將病人在活動(dòng)中的進(jìn)步和存在問題記錄下來，如當(dāng)場(chǎng)無法解決或出現(xiàn)頻率過多時(shí)，則由專業(yè)醫(yī)護(hù)工作者介入。社區(qū)和專科醫(yī)務(wù)工作者在每個(gè)月1次的入戶隨訪或門診復(fù)診時(shí)，利用便攜式肺功能儀監(jiān)測(cè)病人的肺功能以及測(cè)定其CAT，檢查COPD自我管理計(jì)劃表，而且24 h均設(shè)置1名呼吸科?？谱o(hù)士QQ在線或者熱線電話答疑，同時(shí)將各例病人情況錄入個(gè)人健康檔案中。

1．2．2．4處理階段該階段是PDCA循環(huán)法的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，參照四方位督查的結(jié)果，每個(gè)月召開小組會(huì)議1次，以?？漆t(yī)護(hù)人員和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)，邀請(qǐng)社會(huì)工作者、志愿者以及病人和家屬代表參加，將資料匯總，對(duì)未能按時(shí)完成的目標(biāo)分析原因，立即調(diào)整計(jì)劃，提出整改方案并將此列入下一個(gè)循環(huán)中，適時(shí)檢查實(shí)施結(jié)果。如病人呼吸功能鍛煉依從性差時(shí)，小組組織成員分析根本原因，以同伴支持教育者的情景模擬、社會(huì)工作者心理調(diào)適和家屬監(jiān)督等多方面人群指導(dǎo)和督促以提高其依從性；病人在居家過程中出現(xiàn)焦慮等負(fù)性情緒時(shí)，具有醫(yī)學(xué)背景的社會(huì)工作者以其社會(huì)工作方式，將家庭作為一個(gè)治療單位，充分調(diào)動(dòng)病人可利用的所有社會(huì)支持力量，促使家庭網(wǎng)成員營(yíng)造和諧與寬容的居家氛圍，共同發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，以積極的心理正確釋放壓力和宣泄負(fù)性情緒。

1．2．3資料收集方法兩組病人一般人口學(xué)資料在電子健康檔案中收集，CAT和HAMD得分在出院時(shí)及出院6個(gè)月后隨訪或門診復(fù)診時(shí)收集。

2結(jié)果

2．1干預(yù)前后兩組病人CAT得分比較(見表1)

表1　干預(yù)前后兩組病人CAT得分比較　分

2．2干預(yù)前后兩組病人HAMD得分比較(見表2)

表2　干預(yù)前后兩組病人HAMD得分比較　分

3討論

COPD是一種常見的肺部疾病，以可以預(yù)防和漸進(jìn)性為特點(diǎn)，其高發(fā)病率和高死亡率帶來了直接和間接的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，健康教育作為COPD管理計(jì)劃的一個(gè)重要組成部分，如何鼓勵(lì)和倡導(dǎo)病人不主動(dòng)吸煙、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量、個(gè)性化的用藥等是目前慢性病社區(qū)護(hù)理的一個(gè)主要目標(biāo)。PDCA循環(huán)法作為一種不斷改進(jìn)干預(yù)措施的循環(huán)過程，作為一個(gè)小螺旋，每一次的循環(huán)都將起點(diǎn)提高到一個(gè)新的水平。王瓊芳等[11]應(yīng)用PDCA健康教育程序進(jìn)行呼吸訓(xùn)練評(píng)估及指導(dǎo)，通過指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練計(jì)劃和示范指導(dǎo)以及用藥、用氧、生活指導(dǎo)等程序的實(shí)施、檢查、處理，有效提高了COPD病人呼吸訓(xùn)練的依從性。張京軼等[12]應(yīng)用PDCA循環(huán)對(duì)COPD病人進(jìn)行健康教育，通過計(jì)劃、示范、檢查和處理4個(gè)環(huán)節(jié)的循環(huán)，提高了病人對(duì)疾病認(rèn)知的程度和呼吸功能鍛煉依從性，同時(shí)降低了再次住院率。本研究將PDCA應(yīng)用到COPD病人的居家護(hù)理干預(yù)中，經(jīng)過6個(gè)月時(shí)間的干預(yù)，觀察組病人的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組病人，且觀察組病人抑郁得分明顯低于對(duì)照組病人。

本研究觀察組根據(jù)PDCA循環(huán)法的完整性、連續(xù)性以及大環(huán)套小環(huán)、小環(huán)保大環(huán)等特點(diǎn)，在每次的循環(huán)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)COPD病人居家中存在的問題，對(duì)重點(diǎn)問題進(jìn)行焦點(diǎn)處置，制訂針對(duì)性的計(jì)劃和措施，以不斷解決一個(gè)個(gè)的小目標(biāo)為指引達(dá)到解決問題的目的。如病人戒煙依從性較差時(shí)，應(yīng)用動(dòng)機(jī)訪談法深入了解吸煙病人戒煙行為轉(zhuǎn)變的階段，鼓勵(lì)其認(rèn)真思考煙草對(duì)疾病的影響并列出戒煙能夠帶給身體的好處，分析戒煙行為的可能性，并協(xié)同病人及家庭共同制訂戒煙小目標(biāo)，以社區(qū)活動(dòng)、入戶隨訪、小組工作等多種形式的健康教育提高其戒煙動(dòng)機(jī)，從而提高病人產(chǎn)生行為改變的動(dòng)力和保持不主動(dòng)吸煙的行為，提高依從性。而對(duì)于COPD癥狀管理的重要部分的肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)時(shí)，組建了以呼吸治療師為主導(dǎo)的肺康復(fù)訓(xùn)練小組，成員既包括了?？漆t(yī)生和護(hù)士，又有肺功能監(jiān)測(cè)技師、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)工作者和同伴教育支持者，通過以病人為主、小組為輔的循環(huán)框架，引導(dǎo)病人根據(jù)自身特征制訂個(gè)性化的肺康復(fù)計(jì)劃，提高了病人居家肺康復(fù)鍛煉的依從性和效果[13]，進(jìn)而改善了生活質(zhì)量，促進(jìn)肺功能的康復(fù)。

目前，抑郁已經(jīng)成為COPD的常見并發(fā)癥之一，而且非吸煙的COPD病人患抑郁癥明顯低于吸煙者，抑郁的存在也與COPD死亡率增加相關(guān)，處置不當(dāng)?shù)囊钟舨∪似渥≡捍螖?shù)會(huì)明顯增加，住院時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)，而且抑郁者較非抑郁者的醫(yī)療費(fèi)用可高出50%～100%[14]，降低了治療依從性和戒煙的成功率，如何減少這些負(fù)面影響成為目前公眾較關(guān)注的問題。一般來說，心理放松、認(rèn)知行為療法和藥物干預(yù)、自我管理等手段均可以有效地降低COPD病人的抑郁癥狀。本研究觀察組將結(jié)構(gòu)式家庭治療法[9]和小組工作法[4]納入PDCA居家護(hù)理循環(huán)鏈中，小組與病人、家庭建立信任的平臺(tái)，為其解決個(gè)人層面和家庭層面的問題，既緩解了病人個(gè)人的羞恥感、沖突、矛盾，又構(gòu)建了抑郁干預(yù)同盟，以互動(dòng)模式協(xié)助整個(gè)家庭進(jìn)入行為改變狀態(tài)，有效改善了COPD病人的抑郁癥狀，減少負(fù)面情緒的出現(xiàn)和蔓延。而且同伴支持教育者將自我經(jīng)歷表露在病人眼前，以其自身豐富的經(jīng)驗(yàn)分享“打動(dòng)”病人，在一定程度上能夠讓病人收獲到與專業(yè)人士不一樣的信息，提高了其社會(huì)歸屬感和自我管理效能感。Pumar等[15]研究認(rèn)為，肺康復(fù)能夠改善COPD病人抑郁情況，較低抑郁癥狀的病人又有較高治療依從性，抑郁又與呼吸困難感知有關(guān)；另一方面，吸煙和抑郁有雙向互動(dòng)，抑郁的人吸煙風(fēng)險(xiǎn)大且戒煙困難，同時(shí)，吸煙者更容易抑郁。而且研究表明，正規(guī)、系統(tǒng)的肺康復(fù)指導(dǎo)能夠改變病人依靠醫(yī)護(hù)人員的心理，主動(dòng)積極參與肺康復(fù)訓(xùn)練和疾病的自我管理，進(jìn)而改善肺功能，有效提高生活質(zhì)量[16]，形成了良性循環(huán)。

PDCA循環(huán)法干預(yù)時(shí)，小組每次與病人的接觸既是對(duì)上一次效果的追蹤，又是發(fā)現(xiàn)新問題的開始，通過對(duì)肺康復(fù)訓(xùn)練、戒煙、抗抑郁、用藥指導(dǎo)等措施，保證了居家護(hù)理質(zhì)量管理的良性循環(huán)，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量和改善肺功能狀態(tài)，減輕居家抑郁癥狀，是社區(qū)延續(xù)護(hù)理干預(yù)的有效途徑之一。

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(本文編輯蘇琳)