全程護(hù)理模式在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)體位訓(xùn)練中的應(yīng)用

全程護(hù)理模式在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)體位訓(xùn)練中的應(yīng)用

周青榆梁肖華梁琴孫紫君

項(xiàng)目來源：肇慶市科技創(chuàng)新科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2014E1714)

【摘要】目的探討全程護(hù)理模式在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)體位訓(xùn)練中的應(yīng)用效果。方法選取行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的84例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組每組42例。采用全程護(hù)理模式進(jìn)行體位訓(xùn)練及基礎(chǔ)護(hù)理，其中對(duì)照組患者采取俯臥位實(shí)施手術(shù)，觀察組則采取45°斜臥位聯(lián)合截石位實(shí)施手術(shù)。比較2組患者不同體位安置后生命體征的變化，以及2組患者通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱率及術(shù)后殘石率的比較。結(jié)果兩種體位均能順利完成手術(shù)，但觀察組患者采取45°斜臥位聯(lián)合截石位后患者生命體征比對(duì)照組更穩(wěn)定，其通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱率及術(shù)后殘石率指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論全程護(hù)理模式能較好開展經(jīng)皮腎鏡碎石患者的體位訓(xùn)練，其中45°斜臥位聯(lián)合截石位能使患者術(shù)中生命體征更平穩(wěn)，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)更圓滿。

【關(guān)鍵詞】全程護(hù)理模式； 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)； 截石位；殘石率

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.055

【中圖分類號(hào)】R 473.6

收稿日期：(2015-03-01)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是泌尿外科治療上尿道結(jié)石的最佳治療方案，與體外沖擊波碎石(ESWL)、輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)相比，具有恢復(fù)快、療效確切及創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也是ESWL治療失敗后的補(bǔ)救方法[1,2]。但PCNL術(shù)仍存有一些不良并發(fā)癥，與患者術(shù)中體位、結(jié)石大小及主刀醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)等諸多因素息息相關(guān)，其中術(shù)中體位就是諸多影響因素中重要的一點(diǎn)[3]。我院選取84例PCNL患者作為研究對(duì)象，分別采用俯臥位及45°斜臥位聯(lián)合截石位進(jìn)行手術(shù)，并對(duì)2組患者生命體征及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀察，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院泌尿外科行經(jīng)皮腎碎石術(shù)的84例患者?；颊唠S機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組42例。對(duì)照組：男29例，女13例；年齡46～70歲，平均年齡(56±9)歲；結(jié)石部位：雙腎結(jié)石11例，單腎結(jié)石22例，腎結(jié)石并輸尿管上段結(jié)石9例；結(jié)石大?。耗I結(jié)石直徑2.2～5.6 cm，平均(3.9±1.2)cm，輸尿管結(jié)石直徑1.2 cm～2.5 cm，平均(1.6±0.4)cm。觀察組男30例，女12例；年齡45～72歲，平均年齡(56±9)歲；結(jié)石部位：雙腎結(jié)石10例，單腎結(jié)石22例，腎結(jié)石并輸尿管上段結(jié)石10例；結(jié)石大?。耗I結(jié)石直徑 2.3～5.5 cm，平均(3.8±1.5)cm，輸尿管結(jié)石直徑1.1 cm～2.5 cm，平均(1.5±0.4)cm。2組患者的性別比、年齡、結(jié)石部分及大小等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)泌尿彩超、CT或靜脈腎盂造影診斷為腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石。②符合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)均以腰硬聯(lián)合麻下進(jìn)行。③凝血功能、肝腎功能及心肺功能檢查均正常。④術(shù)前無泌尿系統(tǒng)感染或感染已得到治愈。⑤合并高血壓或糖尿病史者，術(shù)前高血壓已干預(yù)至正常值范圍內(nèi)，血糖控制在8.3 mmol/L以下。⑥言語交流順利，患者了解此次研究項(xiàng)目的內(nèi)容，并愿意加入調(diào)查研究。⑦手術(shù)均有本科室醫(yī)生完成。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹部或腎臟手術(shù)。②伴有腎結(jié)核、腎腫瘤病史。

1.3全程護(hù)理模式實(shí)施方法

1.3.1術(shù)前心理護(hù)理：由于患者結(jié)石生長(zhǎng)的部位較為敏感，PCNL術(shù)近年來創(chuàng)新的一種新技術(shù)，加之手術(shù)對(duì)人體本就是一種負(fù)性應(yīng)激。從而使患者普遍存有焦慮、擔(dān)憂的不良情緒：擔(dān)心手術(shù)失??；擔(dān)憂自身不耐受手術(shù)；懼怕術(shù)后并發(fā)癥影響今后日常生活。因此，管床責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，普及手術(shù)常規(guī)健康知識(shí)和注意事項(xiàng)，加深患者對(duì)手術(shù)的正確認(rèn)識(shí)，從而消除患者的顧慮，使其能安心接受手術(shù)。

理論模型是指對(duì)所研究的系統(tǒng)的理論描述，簡(jiǎn)稱一次建模；它分為概念模型、描述模型、功能模型、約束模型、空間模型等5種基本類型。活動(dòng)周期圖法、實(shí)體流圖法、Petri網(wǎng)法和Euler網(wǎng)法是幾種主要的理論模型建模方法。

1.3.2術(shù)前訪視及體位訓(xùn)練：手術(shù)室巡回護(hù)士在患者預(yù)計(jì)實(shí)施手術(shù)前2 d進(jìn)行訪視，了解患者的既往史、現(xiàn)病史及術(shù)前檢驗(yàn)結(jié)果。采用通俗易懂的言語向患者介紹手術(shù)方法，以及微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性和安全性。在巡回護(hù)士訪視結(jié)束后，管床責(zé)任護(hù)士應(yīng)結(jié)合主管醫(yī)生及手術(shù)護(hù)士的術(shù)前交代事宜，悉心向患者進(jìn)行宣教，并利用圖片和模型人物教會(huì)患者術(shù)中體位的擺放，指導(dǎo)患者體位模擬訓(xùn)練，針對(duì)對(duì)照組患者給予俯臥位及截石位的指導(dǎo)，觀察組患者給予45°斜臥位聯(lián)合截石位指導(dǎo)。體位訓(xùn)練操作在病房進(jìn)行時(shí)，應(yīng)給予窗簾或屏風(fēng)遮擋，一方面防止其他患者或閑雜人等從旁干擾，影響了患者學(xué)習(xí)體位擺放；另一方面避免給患者帶來尷尬或隱私泄露。

1.3.3術(shù)中護(hù)理：主要是安置患者術(shù)中體位，配合醫(yī)生及器械護(hù)士的工作，密切觀察患者的生命體征及做好患者保暖工作。

1.3.3.1對(duì)照組患者體位安置法：先協(xié)助患者取截石位，將其雙腿分別固定在手術(shù)床兩側(cè)，逆行插入輸尿管導(dǎo)管后，再幫助患者取俯臥位實(shí)施手術(shù)。轉(zhuǎn)換體位時(shí)，使頭部與軀體同步翻轉(zhuǎn)，并在兩側(cè)鎖骨與髂棘骨突出處墊上棉墊，減輕胸腹部受壓力。

1.3.3.2觀察組患者體位安置法：采取45°斜臥位聯(lián)合截石位，首先準(zhǔn)備頭圈、棉墊、小方枕、沙袋、肩托、約束帶及截石位腳架各一個(gè)。然后待患者麻醉后，將患者臀部抬至手術(shù)床下邊緣，采取健側(cè)臥位。枕骨下墊頭圈，肩托放置患者肩胛處，沙袋及棉墊分別放置在其腹部及腰部處，使后背于手術(shù)床呈45°角。同時(shí)，將患側(cè)腿內(nèi)收屈膝放置在高出手術(shù)臺(tái)10 cm的截石位腳架上，健側(cè)腿屈膝外展置于手術(shù)床上，使其形成45°～60°夾角。

1.3.4術(shù)后護(hù)理

1.3.4.1一般術(shù)后護(hù)理：收集好碎石，待患者麻醉清醒后，主刀醫(yī)生和巡回護(hù)士一起將患者送回病房，與病房醫(yī)生和護(hù)士做好交接工作，并交代家屬手術(shù)的進(jìn)程及術(shù)后注意事項(xiàng)。責(zé)任護(hù)士也密切觀察患者的術(shù)后造瘺口及引流液情況，謹(jǐn)防術(shù)后滲血情況發(fā)生。待患者平臥位休息6 h后，再改取半臥位及側(cè)臥位，利于引流液流出。同時(shí)，遵醫(yī)囑正確給予藥物支持治療，并嚴(yán)密觀察患者的用藥反應(yīng)。

1.3.4.2造瘺口及引流管護(hù)理：護(hù)理人員幫助患者妥善固定造瘺管及留置導(dǎo)尿管，確保引流通暢。嚴(yán)格按照無菌技術(shù)進(jìn)行造瘺口消毒及引流袋的更換，記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。每日早晚做好患者會(huì)陰及尿道口護(hù)理，囑咐患者每日飲水量維持在2 500 ml左右，起到內(nèi)沖洗左右，減少尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于留置雙J 管的患者，護(hù)理人員則需告知患者伴有腰痛、尿急等不適感是屬于正?，F(xiàn)象，正確評(píng)估患者疼痛程度，及時(shí)給予止痛護(hù)理[4]。囑咐患者活動(dòng)不宜劇烈，避免引其雙J管移位、脫落。同時(shí)，也應(yīng)增加換藥次數(shù)，保持患者敷料干潔無滲血滲液。術(shù)后3～7 d，待患者無腹痛、腹脹感、尿液顏色轉(zhuǎn)清及復(fù)查KUB，無明顯結(jié)石殘留后，予拔除造瘺管及尿管，但拔尿管前需對(duì)患者進(jìn)行膀胱收縮鍛煉指導(dǎo)[5,6]。而且，造瘺管拔出后應(yīng)用無菌凡士林紗布填塞造瘺口，避免引起氣胸。

1.3.5出院指導(dǎo)：護(hù)理人員告知患者日常生活中仍需多飲水，且不要憋尿，較少晶體沉積引起尿道感染。注意休息，避免劇烈活動(dòng)。對(duì)仍留有雙J 管的患者，出院后需定期來院門診復(fù)查B超，并在術(shù)后4周來科室拔除雙J管[7]。

1.4觀察指標(biāo) (1) 2組患者生命體征平穩(wěn)性比較 記錄2組患者不同體位安置后行高壓灌注泵進(jìn)行灌注前、后10 min生命體征的變化，包括血壓、心率及血氧飽和度的數(shù)值。(2) 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 記錄兩組患者通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后殘石率情況。

2結(jié)果

2.12組患者生命體征比較2組患者不同體位安置后行高壓灌注泵進(jìn)行灌注前10 min監(jiān)測(cè)的血壓、心率、血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；采用45°斜臥位聯(lián)合截石位后，觀察組患者行高壓灌注泵進(jìn)行灌注后10 min，測(cè)量的血壓、心率、血氧飽和度數(shù)值穩(wěn)定性明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表12組患者生命體征比較

組別收縮壓(mmHg)灌注前灌注后舒張壓(mmHg)灌注前灌注后心率(次/min)灌注前灌注后血氧飽和度(%)灌注前灌注后對(duì)照組132.7±9.8115.8±8.682.8±7.871.4±6.886.6±9.694.7±8.698.8±0.695.4±0.7觀察組130.6±9.6123.6±8.283.1±7.379.3±6.687.8±9.485.6±8.199.2±0.699.0±0.5t值0.2992054.254040.181995.402730.578824.991951.5275327.1213P值>0.05<0.01>0.05<0.01>0.05<0.01>0.05<0.01

2.22組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患者采用45°斜臥位聯(lián)合截石位后，靜脈通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出現(xiàn)量及術(shù)后殘石率均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)。見表2。

表2　2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較　n=42, ±s

3討論

PCNL術(shù)中體位安置的選擇直接關(guān)系到手術(shù)順利進(jìn)展程度[8]。目前，醫(yī)生主要為患者選擇俯臥位為主，其主要原因是利于腎臟位置的固定，且手術(shù)操作空間較大，能有效降低術(shù)中損傷其他臟器等并發(fā)癥的發(fā)生率。但根據(jù)眾多研究學(xué)者的發(fā)現(xiàn)，PCNL術(shù)的手術(shù)時(shí)間大致在60～160 min，患者這一時(shí)間段均取于俯臥位，導(dǎo)致胸腹部長(zhǎng)時(shí)間受壓，從而嚴(yán)重影響了患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)，也容易造成患者面部及生殖器壓傷[9]。尤其是對(duì)肥胖者、年老體弱者及心肺功能較差者的影響更甚。

良好的體位能增進(jìn)患者的舒適度，還能起到預(yù)防和減少并發(fā)癥的作用。因此，本研究為克服體位對(duì)患者造成的痛苦，選取了兩種體位在PCNL術(shù)中的實(shí)施。術(shù)中為保持術(shù)野清晰，均會(huì)采用高壓灌注泵進(jìn)液體灌注，而大量灌流液會(huì)通過腎盂淋巴管、腎盂間質(zhì)等途徑逆流并重吸收入血，在重吸收的灌流液相等情況下，俯臥位患者的血流動(dòng)力學(xué)受到影響較45°斜臥位聯(lián)合截石位患者明顯[10]。本研究結(jié)果顯示觀察組患者采用45°斜臥位聯(lián)合截石位后，在高壓液體灌注后10 min血壓、心率及血氧飽和度波動(dòng)幅度較對(duì)照組穩(wěn)定。

全程護(hù)理模式應(yīng)用在PCNL術(shù)中起著關(guān)鍵作用。護(hù)理人員通過從針對(duì)患者的負(fù)性心理進(jìn)行疏導(dǎo)以及相關(guān)知識(shí)的講解，同時(shí)手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練，減少了不良應(yīng)激對(duì)患者的影響，避免了術(shù)中體位不當(dāng)引起的并發(fā)癥。筆者結(jié)合多年護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與臨床實(shí)踐，意識(shí)到患者先取截石位放置輸尿管后再改換為俯臥位，延長(zhǎng)了患者的手術(shù)時(shí)間，增加了患者的痛苦。然而，術(shù)中患者采取45°斜臥位聯(lián)合截石位減少了輸尿管鏡的擺動(dòng)次數(shù)，從而有效減少了腎皮質(zhì)撕裂出血的幾率。本研究結(jié)果證明：觀察組患者采用45°斜臥位聯(lián)合截石位后，術(shù)中靜脈通道建立時(shí)間，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后殘石率也均優(yōu)于對(duì)照組患者。由此可說明全程護(hù)理模式體現(xiàn)了“以患者為中心“的理念，增加了患者的耐受性，同時(shí)采取45°斜臥位聯(lián)合截石位，充分暴露了手術(shù)部位，使觀察組患者的手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，全程護(hù)理模式應(yīng)用在PCNL術(shù)中可提高患者手術(shù)的耐受性，利于術(shù)中患者的配合。采用45°斜臥位聯(lián)合截石位性安全可行，治療效果確切，利于術(shù)中生命體征的平穩(wěn)，減少了術(shù)中出血量也縮短了手術(shù)時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

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