子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)臨床病理及免疫表型分析

楊奇，許躍.鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院病理科，江蘇鎮(zhèn)江 00；.鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院病理科，江蘇鎮(zhèn)江 00

子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)臨床病理及免疫表型分析

楊奇1，許躍2
1.鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院病理科，江蘇鎮(zhèn)江 212001；2.鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院病理科，江蘇鎮(zhèn)江 212001

目的探討子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)（ESN）的臨床病理特點(diǎn)及免疫表型，以提高對(duì)其診斷的準(zhǔn)確性。方法分析該中心2008年1月—2014年12月收治的經(jīng)病理確診為子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)患者4例，分析其臨床資料、組織學(xué)特征及免疫表型，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果3例患者多因?yàn)殛幍啦灰?guī)則出血或月經(jīng)量過(guò)多行超聲檢查提示子宮肌瘤，1例因陰道不規(guī)則出血診刮提示子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤，平均年齡48歲。巨檢顯示灰黃色界限清楚的結(jié)節(jié)樣腫塊，切面質(zhì)地細(xì)膩均勻。鏡檢，腫瘤細(xì)胞由類似于增生期的子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞組成，細(xì)胞卵圓形，細(xì)胞一致，腫瘤邊界清晰。免疫組化4例均顯示CD10、ER、PR陽(yáng)性，其中兩例灶性表達(dá)SMA，1例局灶表達(dá)Des，H-caldesmon均陰性，Ki-67均小于1%。結(jié)論 子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)（ESN）是子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤中最為少見(jiàn)的一種，其臨床生物性行為表現(xiàn)為良性，預(yù)后良好。手術(shù)前明確診斷困難，根據(jù)病理組織學(xué)檢查和免疫表型可以得出正確的診斷。

子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤；子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)；免疫組化

子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié) （Endometrial Stromal Nodule，ESN）是一種起源子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的界限清楚的良性腫瘤，由類似增生期的子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞組成。患者多因?yàn)椴灰?guī)則陰道出血或者月經(jīng)不規(guī)則而就診，術(shù)前常難以明確診斷，多診斷為子宮肌瘤，位于子宮內(nèi)膜內(nèi)的子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)在診刮標(biāo)本中因難以明確其與子宮肌層的關(guān)系，多診斷為子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤。子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)的診斷主要依靠病理學(xué)檢查及免疫組化檢查，有時(shí)其可顯示局限的指狀突起或鄰近腫瘤主體的細(xì)胞巢，容易誤診為低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及其他腫瘤。該研究總結(jié)4例子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)，探討其臨床病理特診、診斷標(biāo)準(zhǔn)及免疫表型，以提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)取2008年1月—2014年12月江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)病理中心診斷的子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)4例，年齡分別為33、44、49、53歲，平均年齡48歲。其中3例因?yàn)椴灰?guī)則陰道出血或月經(jīng)不規(guī)則行超聲檢查提示子宮肌瘤行手術(shù)，1例因?yàn)椴灰?guī)則陰道出血診刮提示子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤而行手術(shù)，3例為全子宮切除標(biāo)本，1例為腫瘤結(jié)節(jié)挖除標(biāo)本。所有病例均經(jīng)兩位病理醫(yī)生復(fù)查切片并行免疫組織化學(xué)證實(shí)。

1.2 方法

所有標(biāo)本均經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)取材，石蠟包埋、制片，HE染色。免疫組化采用EnVision兩步法。石蠟切片70℃烘烤過(guò)夜，常規(guī)脫蠟至水，檸檬酸鹽緩沖液 （pH 6.0）高溫高壓修復(fù)，DAB染色。所有用抗體CD10、ER、PR、SMA、Des、H-caldesmon、Ki-67均購(gòu)自DAKO基因公司。

1.3 結(jié)果判定

CD10、SMA、Des、H-caldesmon陽(yáng)性表達(dá)定位于細(xì)胞質(zhì)，ER、PR、Ki-67陽(yáng)性定位于細(xì)胞核。以棕黃色著色為（+），淡黃色為弱（+）,不著色為（-）。

2 結(jié)果

2.1 巨檢

送檢標(biāo)本3例為全子宮切除標(biāo)本，1例為腫瘤挖出結(jié)節(jié)。其中例1及例2顯示為子宮肌壁間腫塊，大小分別為4.2×3.2×3.0 cm、4.5×4.2×3.5 cm，切面質(zhì)地細(xì)膩均勻，灰黃色。其中例3為刮宮后標(biāo)本，腫塊大部分已經(jīng)刮除，局部子宮體前壁見(jiàn)灰黃色蒂部殘留，大小約1.2× 1.0×0.8 cm，質(zhì)軟灰黃色，與子宮肌層分界尚清楚。例四為挖出結(jié)節(jié)，大小15×12×11.5 cm，界限清楚，周邊附少量平滑肌組織，質(zhì)地大部分細(xì)膩灰黃，灶性區(qū)域呈灰白色，質(zhì)硬。

2.2 鏡檢

4例腫瘤均主要由一致的短梭形細(xì)胞和卵圓形細(xì)胞組成，腫瘤細(xì)胞胞漿稀少，核卵圓型，核染色質(zhì)均勻細(xì)膩，無(wú)明顯核仁，核分裂象偶見(jiàn)，類似正常增生期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞富含分支狀的小動(dòng)脈網(wǎng)，均見(jiàn)類似子宮內(nèi)膜螺旋小動(dòng)脈的血管，可見(jiàn)血管周?chē)该髯冃?。?少數(shù)區(qū)域出現(xiàn)互相吻合的梁狀上皮樣條索，顯示伴有性索分化。例4周邊出現(xiàn)星爆樣透明變性纖維組織，周?chē)?xì)胞顯示平滑肌樣分化。其中兩例界限完全清晰，與周邊肌層分界清晰，呈膨脹性生長(zhǎng)方式，邊界光滑；例3在子宮內(nèi)膜與肌層交界處僅見(jiàn)一處指狀突起，突起長(zhǎng)度1 mm；例4大部分區(qū)域邊界光滑，可見(jiàn)兩個(gè)區(qū)域少量平滑肌組織內(nèi)陷入腫瘤內(nèi)，內(nèi)陷深度約1.5 mm，所有病例均未發(fā)現(xiàn)血管浸潤(rùn)。

2.3 免疫組化

4例患者均顯示CD10（+）、ER（+）、PR（+），其中2例顯示SMA局灶（+），1例Des局灶（+），所有病例均顯示H-caldesmon（-），4例Ki-67指數(shù)均小于1%。

2.4 病理診斷

4例均診斷為子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)（ESN）。

2.5 預(yù)后及隨訪

4例患者均行手術(shù)治療，出院后進(jìn)行電話隨訪，隨訪時(shí)間18～60個(gè)月，所有患者均存活，未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 臨床特征

2014年WHO將子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤分為子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)、低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及未分化子宮肉瘤4類[1]。子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)發(fā)病年齡為23～86歲，平均年齡53歲[2]，該組病例平均年齡48歲?；颊叨嘁?yàn)椴灰?guī)則陰道出血發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤而行手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)[3]，該組3例因?yàn)椴灰?guī)則陰道出血檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，1例因?yàn)椴灰?guī)則陰道出血在刮宮標(biāo)本中高度懷疑子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤而發(fā)現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。

3.2 組織學(xué)特征

巨檢上，ESN多表現(xiàn)為一個(gè)子宮肌壁內(nèi)腫物或子宮腔內(nèi)的一個(gè)息肉樣腫塊，切面呈灰黃色，質(zhì)地均勻細(xì)膩，有時(shí)可以呈現(xiàn)囊性變。鏡下，ESN顯示為一個(gè)缺乏肌層浸潤(rùn)的膨脹性生長(zhǎng)的腫瘤，有時(shí)候局灶的腫瘤細(xì)胞呈指狀突入肌層或在主瘤體周?chē)募映霈F(xiàn)小的衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但是這種區(qū)域應(yīng)小于3個(gè)并且這些離主瘤體小于3 mm[4]，并且沒(méi)有血管淋巴管浸潤(rùn)。ESN常常富于細(xì)胞，偶爾細(xì)胞稀少的ESN顯示伴有纖維化或者纖維粘液樣分化，腫瘤里常見(jiàn)特征性的螺旋小動(dòng)脈樣血管。腫瘤細(xì)胞類似增生期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞卵圓形，細(xì)胞無(wú)異型性，染色質(zhì)細(xì)膩。核分裂像常比較少見(jiàn)，但是偶爾的高核分裂像計(jì)數(shù)不能排除ESN的診斷。ESN可顯示多種不同的分化，包括平滑肌分化、橫紋肌分化和性索樣分化[5-6]。同樣ESN可以顯示不同的繼發(fā)性改變，如透明變性、膠原斑塊、泡沫細(xì)胞沉積及膽固醇裂隙等。本組2/4例腫瘤界限完全清晰，無(wú)肌層浸潤(rùn)，2/4例可見(jiàn)突起或者內(nèi)陷 （但均小于3 mm且小于3處），4例均未見(jiàn)血管浸潤(rùn)，1/4例伴平滑肌分化，1/4例伴有性索分化。

3.3 免疫組化

ESN常顯示CD10的彌漫陽(yáng)性，ER、PR亦顯示陽(yáng)性表達(dá)。SMA及Des常呈陰性表達(dá)，但是有時(shí)可以出現(xiàn)局灶性表達(dá)，偶爾 ESN顯示 SMA的彌漫陽(yáng)性[7]。H-caldesmon、催產(chǎn)素受體（OTR）及組蛋白去乙?；?（HDAC8）在ESN中不表達(dá)，而在平滑肌瘤常呈陽(yáng)性表達(dá)，這對(duì)診斷有一定的幫助[8]。該組腫瘤4/4例表達(dá)CD10、ER、PR，2/4例局灶表達(dá)SMA，1/4例局灶表達(dá)Des，而H-caldesmon4例均不表達(dá)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.4 鑒別診斷

①ESN和低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS）：組織學(xué)上兩種腫瘤細(xì)胞均由類似增生期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞組成，無(wú)鑒別意義，但是ESN顯示為非浸潤(rùn)性邊界，界限清楚，即使存在少量不規(guī)則結(jié)節(jié)或者指狀突起，應(yīng)小于3個(gè)并小于3 mm并要求無(wú)血管浸潤(rùn)；而ESS常顯示較明顯的舌狀浸潤(rùn)肌層并常見(jiàn)血管浸潤(rùn)；②ESN與高度富于細(xì)胞性平滑肌瘤（HCL）：鏡下，HCL界限可清楚至不規(guī)則，腫瘤細(xì)胞由成束的胞漿稀少的密集梭形細(xì)胞組成，?？梢?jiàn)厚壁的肌性血管及裂隙樣間隙；而ESN明顯由卵圓形至短梭形的細(xì)胞呈彌漫排列，腫瘤血管主要由薄壁分支狀血管及螺旋小動(dòng)脈組成。免疫組化對(duì)鑒別有一定價(jià)值，HCL常呈Des、H-caldesmon及SMA（+），CD10一般（-）；而ESN多顯示CD10（+），而H-caldesmon（-），Des及SMA一般陰性或者局灶陽(yáng)性；③ESN與富于細(xì)胞間質(zhì)的子宮內(nèi)膜息肉：伴有富于細(xì)胞間質(zhì)的和腺體稀少的子宮內(nèi)膜息肉容易誤診為子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤，富于細(xì)胞的間質(zhì)中具有突出的血管及出現(xiàn)少許腺體則提示為子宮內(nèi)膜息肉。

3.5 治療及預(yù)后

ESN是子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤中預(yù)后好的良性腫瘤。ESN的治療大多為子宮切除手術(shù)，子宮切除標(biāo)本容易評(píng)估腫瘤周邊情況，從而得出正確的診斷，而無(wú)需其他輔助治療。對(duì)于有生育要求的年輕女性，ESN可選擇腫瘤剔除術(shù)而不需要行子宮全切術(shù)，在腫瘤剔除術(shù)時(shí)應(yīng)附帶少量完整的周邊正常組織，以判斷腫瘤有無(wú)浸潤(rùn)從而得出正確的診斷[8]。該組腫瘤3例行全子宮切除術(shù)，1例行腫瘤剔除術(shù)，隨訪18～60個(gè)月均未見(jiàn)患者復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，但隨訪時(shí)間較短，有待更長(zhǎng)期的隨訪。偶爾，ESN可發(fā)生于陰道，完整的切除腫塊術(shù)可以成功治愈[9]。ESN可以和其他惡性腫瘤同時(shí)發(fā)生，診斷ESN的同時(shí)不應(yīng)忽視其他類型腫瘤的診斷[10]。對(duì)于刮宮標(biāo)本，有大于5 mm的區(qū)域顯示不含腺體結(jié)構(gòu)的間質(zhì)區(qū)域，要高度懷疑子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤（EST）[11]，刮宮標(biāo)本缺乏腫瘤與肌層的關(guān)系，不能做出ESN和ESS的診斷，只有待子宮切除標(biāo)本進(jìn)一步評(píng)估診斷。

[1]Ali RH,Rouzbahman M.Endometrial stromal tumours revisited:an update based on the 2014 WHO classification[J].J Clin Pathol,2015,68(5):325-332.

[2]Dionigi A,Oliva E,Clement PB,et al.Endometrial stromal nodules and endometrial stromal tumors with limited infiltration:a clinicopathologic study of 50 cases[J].Am J Surg Pathol,2002,26(5):567-581.

[3]劉文杰.子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤10例臨床病理分析[J].江西醫(yī)藥,2014,41(6):543-545.

[4]Borg CS,Humaidan P,Noer H,Majeed HG.Endometrial Stromal Nodule:A Rarity and a Pathological Challenge[J]. Obstet Gynecol,2015,2015:376-817.

[5]Lloreta J,Prat J.Endometrial stromal nodule with smooth and skeletal muscle components simulating stromal sarcoma[J].

Int J Gynecol Pathol,1992(11):293–298.

[6]Geetha V,Rupashree S,Bhat SS.Endometrial stromal nodule with smooth muscle differentiation[J].Indian J Pathol Microbiol,2008(51):76-77.

[7]周琦,王玲玲,何偉良.子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤臨床病理分析[J].河北醫(yī)藥,2013,35(12):1800-1802.

[8]廖昆玲,鐘靄鸞,黃世章.子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤16例臨床病理分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(6):771-773.

[9]Sánchez-Ferrer ML,Ferri-íguez B,Schuldt M,et al.Endometrial stromal nodule of the vaginal wall with a review of vulvovaginal endometrial stromal neoplasms.[J].Gynecol Oncol Rep.2014,11:13-15.

[10]Mitra S,Chatterjee U,Ray S,et al.Synchronous occurrence of endometrial stromal nodule with papillary serous carcinoma of ovary:report of a case and brief review of literature[J].J Obstet Gynaecol India,2014,64(Suppl 1):140-141.

[11]Stemme S,Ghaderi M,Carlson JW.Diagnosis of endometrial stromal tumors:a clinicopathologic study of 25 biopsy specimens with identification of problematic areas[J].Am J Clin Pathol,2014,141:133-139.

Analysis of Clinicopathologic Characteristic and Immunophenotype of Endometrial Stromal Nodule

YANG Qi1,XU Yue2
1.Department of Pathology,The No.2 People's Hospital of Zhenjiang,Zhengjiang,Jiangsu Province,212001 China;2.Department of Pathology,The No.4 People's Hospital of Zhenjiang,Zhengjiang,Jiangsu Province,212001 China.

ObjectiveTo investigate the clinicopathological characteristic and immunophenotype of endometrial stromal nodule(ESN)to improve the diagnosis of ESN.Methods4 patients who were confirmed with ESN by Pathologic diagnosis in out center from Jan 2008 to Dec 2014 were analyzed.Their clinical data,histological characteristics,immunophenotype were analyzed,and the related literature were reviewed.Results3 patients who suffered from irregular vaginal bleeding or hypermenorrhea underwent ultrasonic inspection,and the result showed that they were with hysteromyoma;1 patient who suffered from irregular vaginal bleeding underwent diagnostic curettage,and theResultsshowed that they were with endometrial stromal neoplasms.The average age of the patients was 48 years old.Gross examination showed that there were welldemarcated nodular masses with color of grayish yellow,and its section showed an even and smooth texture.Microscopic examination showed that tumor cell was consisted of cell which was approximately the same as proliferative endometrial stromal cell,all of them were ovate in appearance,and the tumor showed sharply defined edges.Immunohistochemistry showed that out of the 4 patients who were negative for CD10,ER,PR,2 were focal positive for SMA,1 was focal positive for SMA, all the 4 patients were negative for H-caldesmon,and all of their Ki-67 were less than 1%.ConclusionESN are rare in endometrial stromal neoplasms,and it shows good clinical and biological behaviors and good prognosis.If the difficulty in diagnosing this disease is made clear before operation,histopathologic examination and immunophenotype can produce good diagnostic effect.

Endometrial stromal neoplasms;Endometrial stromal nodule;Immunohistochemistry

R5

A

1674-0742（2015）11（c）－0075-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.33.075

2015-08-27）

楊奇（1979.08-），男，江蘇鎮(zhèn)江人，主治醫(yī)師，碩士在讀，研究方向：腫瘤病理。

許躍（1979.11-），男，江蘇鎮(zhèn)江人，主治醫(yī)師，碩士在讀，研究方向：腫瘤病理。