兩種術(shù)式治療228例輸尿管結(jié)石的臨床對照分析

兩種術(shù)式治療228例輸尿管結(jié)石的臨床對照分析

康川疆周艷

(遂寧市中心醫(yī)院泌尿外科, 四川 遂寧 629000)

【摘要】目的 探討經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石和氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的臨床效果和安全性。方法選擇2008年1月至2013年12月我院泌尿外科收治的輸尿管結(jié)石患者228例，采用雙盲法將其分為對照組和觀察組，每組均為114例。分別采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石(PL)和輸尿管鏡下鈥激光(HL)治療輸尿管結(jié)石。兩組的碎石成功率、結(jié)石排凈率、手術(shù)時間、結(jié)石排凈時間、疼痛消失時間、住院時間、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生率等療效指標(biāo)。結(jié)果觀察組一次性碎石總成功率達(dá)到98.25%，顯著高于對照組91.23%(P<0.05)；手術(shù)時間、疼痛消失時間和住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)，住院費用顯著少于對照組(P<0.05)；治療1、2、3、4周后結(jié)石清除率均顯著高于對照組 (P<0.05)；總并發(fā)癥率7.89%，顯著低于對照組13.16%( P<0.05)。結(jié)論輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石效果好、費用低、痛苦少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，綜合療效優(yōu)于氣壓彈道碎石。

【關(guān)鍵詞】輸尿管結(jié)石； 輸尿管鏡； 鈥激光碎石； 氣壓彈道碎石

【中圖分類號】R 699.4【文獻標(biāo)志碼】A

收稿日期：( 2015-02-02； 修回日期： 2015-05-17； 編輯： 張文秀)

Clinical comparative analysis of holmium laser lithotripsy and pneumatic lithotripsy under ureteroscope treatment of 228 cases of ureteral calculiKANG Chuanjiang, ZHOU Yan

(DepartmentofUrology,SuiningCentralHospital,Suining629000,Sichuan,China)

Abstract【】ObjectiveTo evaluate the clinical effect and the safety of holmium laser lithotripsy and pneumatic lithotripsy under ureteroscope in the treatment of ureteral calculi. Methods228 patients with ureteral calculi were divided into control group and observation group with double blind method and 114 cases in each group. The ureteroscopic pneumatic lithotripsy (PL) and ureteroscopic holmium laser lithotripsy (HL) were used to treat ureteral calculi respectively. The success rate of lithotripsy, stone clearance rate, operation time, the lithagogue time, pain disappearing time, hospitalization time, cost of hospitalization and complication rate of therapeutic effect index of two groups were compared. ResultsThe one-time success rate of lithotripsy in the observations groups were 98.25%, significantly higher than that of the control groups 91.23% (P<0.05). The time of pain, operation and hospital stay were all significantly shorter than those of the control groups (P<0.05) while the hospital costs was significantly less than that of the control groups (P<0.05).The stone clearance rate in the observations after 1, 2, 3, 4 weeks treatment were all higher than those of the control groups (P<0.05) while the total complication rate was 7.89%, significantly lower than that of the control groups 13.16% (P<0.05). ConclusionThe effect of holmium laser lithotripsy for ureteral calculi under ureteroscope was good and had a low cost, less pain, rapid recovery, few complications, curative effect was better than the pneumatic lithotripsy.

【Key words】Ureteral calculi; Ureteroscope; Holmium laser lithotripsy; Pneumatic lithotripsy

輸尿管結(jié)石是一種常見的泌尿系結(jié)石。輸尿管結(jié)石會造成尿路局部損傷、引起尿路梗阻，導(dǎo)致腎積水，造成腎功能損害等，嚴(yán)重危害患者身體健康，需進行積極有效的治療[1]。輸尿管鏡結(jié)合腔內(nèi)碎石技術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、碎石成功率和結(jié)石排凈率高等優(yōu)點，成為臨床上治療輸尿管結(jié)石保守治療失敗后較為理想的一種治療方法[2]。目前常用的腔內(nèi)碎石技術(shù)有鈥激光碎石(Holmium laser lithotripsy，HL)和氣壓彈道碎石術(shù)(Pneumatic lithotripsy，PL)，有報道顯示兩者對輸尿管結(jié)石的療效有所不同[3]。本研究試比較兩術(shù)式治療輸尿管結(jié)石的碎石成功率、結(jié)石排凈率、手術(shù)時間、結(jié)石排凈時間、疼痛消失時間、住院時間、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生率等等指標(biāo)，現(xiàn)報導(dǎo)如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2008年1月至2013年12月我院泌尿外科收治的輸尿管結(jié)石患者228例，所有病例均符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]中關(guān)于輸尿管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)B超，KUB平片和IVP確診有結(jié)石存在。入選標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)石最大徑大于1.0cm，停留在患者輸尿管內(nèi)>12周。②均為單發(fā)結(jié)石。③患者出現(xiàn)中度以上腎積水。④自愿參加本次研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心肝腎等臟器功能障礙。②合并有嚴(yán)重尿路感染、腎積水。③有既往泌尿系手術(shù)史。④妊娠期或哺乳期婦女等病例。228例病例中男性143例，女性85例，年齡37~65歲，中位年齡(46.15±8.25)歲，結(jié)石直徑1.0~1.6cm，平均(1.36±0.24) cm，病程1周~48個月，平均(12.81±1.19)個月。采用雙盲法將其分為對照組和觀察組，每組均為114例。兩組在性別構(gòu)成、年齡、病程、結(jié)石大小和位置等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2治療方法兩組均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位。直視下經(jīng)尿道置入WOLF F8/9.8 硬性輸尿管鏡至膀胱，找到患側(cè)輸尿管口，插入 F4 輸尿管導(dǎo)管，開大水泵使水流最大，擴張輸尿管口，以輸尿管導(dǎo)管為引導(dǎo)，進鏡至輸尿管內(nèi)到達(dá)結(jié)石部位，觀察結(jié)石位置、大小等情況。PL 組行氣壓彈道碎石，采用腔內(nèi)氣壓彈道碎石機，用 1.1mm 碎石桿擊碎結(jié)石至 3mm 以下。HL 組行鈥激光碎石，采用鈥激光碎石機 (頻率5~40 Hz，功率60W，能量0.5~3J)。窺見結(jié)石后，經(jīng)輸尿管鏡操作孔，插入 200μm 光導(dǎo)纖維，設(shè)置功率為 8~10Hz /0.8~1.0J，直視下將結(jié)石擊成 1~3 mm 小結(jié)石，雙側(cè)結(jié)石可同期處理。兩組碎石后常規(guī)置尿管 1~2 d和雙 J管 1~3個月，術(shù)后均使用抗生素，連續(xù) 2~3 天常規(guī)靜脈推注10mg地塞米松。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)兩組的碎石成功率、結(jié)石排凈率、手術(shù)時間、結(jié)石排凈時間、疼痛消失時間、住院時間、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生率等療效指標(biāo)。碎石術(shù)后殘留結(jié)石碎塊直徑≤5mm，則認(rèn)為碎石治療成功[5]。

2結(jié)果

2.1兩組一次性碎石成功率比較觀察組上段碎石成功率達(dá)到97.62%，顯著高于對照組83.56%(χ2=10.31,P<0.05)；觀察組與對照組中下段結(jié)石一次性碎石成功率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.27，P>0.05)；觀察組輸尿管一次性碎石總成功率達(dá)到98.25%，顯著高于對照組91.23%(χ2=7.62,P<0.05)，見圖1。

圖1兩組一次性碎石成功率比較(×10-2)

Figure 1Comparison of one-time success rate of gravel between the two groups

2.2兩組手術(shù)和住院情況比較觀察組手術(shù)時間、疼痛消失時間和住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)，住院費用顯著少于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組結(jié)石排凈率比較觀察組治療1周后結(jié)石清除率達(dá)到60.53%，顯著高于對照50.88%(χ2=7.12，P<0.05)，治療2周后結(jié)石清除率達(dá)到77.19%，顯著高于對照組63.16%(χ2=8.60，P<0.05)，治療3周后結(jié)石清除率達(dá)到84.21%，顯著高于對照組76.32%(χ2=5.39，P<0.05)，治療4周后結(jié)石清除率達(dá)到91.23%，顯著高于對照組84.21%(χ2=4.70，P<0.05)。見圖2。

表2　兩組手術(shù)和住院情況比較

圖2治療后兩組結(jié)石清除率比較 (×10-2)

Figure 2Comparison of stone clearance rate between the two groups

2.4兩組并發(fā)癥比較兩組術(shù)后感染、輸尿管狹窄和尿道口滲血發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組肉眼血尿顯著低于對照組(P<0.05)，觀察組并發(fā)癥7.89%，顯著低于對照組13.16%(χ2=4..11，P<0.05)，見表3。

表3　兩組并發(fā)癥比較[ n(×10 -2)]

3討論

輸尿管結(jié)石傳統(tǒng)治療以開放手術(shù)為主，輸尿管鏡碎石術(shù)具有成功率高、損傷小、易插入的特點，讓絕大多數(shù)的輸尿管結(jié)石患者免于開放手術(shù)，配合氣壓彈道、激光液電等技術(shù)治療輸尿管結(jié)石，其臨床療效具有明顯優(yōu)越性[6]。本研究中經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石和氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石，碎石成功率均達(dá)到91%以上，這表明輸尿管鏡配合氣壓彈道、激光液電對于輸尿管結(jié)石具有理想的碎石成功率，這與肖運政等[7]研究結(jié)果一致，輸尿管鏡配合氣壓彈道、激光液電已成為輸尿管結(jié)石治療的兩種主要方法。

氣壓彈道和鈥激光是輸尿管鏡中常用的兩種能量方式。鈥激光碎石術(shù)(PL)通過摻鈥的釔鋁石榴石激光器產(chǎn)生的中紅外激光沖擊結(jié)石，達(dá)到碎石目的[8]。鈥激光能擊碎各種密度、各種成分和任何部位的結(jié)石，擊碎后的體積非常小，易排出體外；對結(jié)石有汽化作用，且不會產(chǎn)生沖擊和振蕩，因此結(jié)石或碎石片發(fā)生移位可能??；同時鈥激光具有止血、切割的功能，在碎石的同時能處理軟組織病變，可減少結(jié)石復(fù)發(fā)的機會，安全系數(shù)高[9]。鈥激光在碎石過程中，激光產(chǎn)生的光熱反應(yīng)，引起瞬時高能量被結(jié)石吸收，同時能量使局部水產(chǎn)生汽化泡沖擊結(jié)石，再加上結(jié)石表面溫度變化和高溫引起結(jié)石化學(xué)反應(yīng)，使結(jié)石最終碎裂[10]。鈥激光在碎石過程中有碎石效率高，對結(jié)石推動力小，可以同時處理輸尿管狹窄和息肉，但同時由于其對組織有切割作用，對輸尿管損傷的幾率高于氣壓彈道[11]。氣壓彈道其原理是用壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動碎石機手柄內(nèi)的子彈體，子彈體傳導(dǎo)至探桿產(chǎn)生脈 沖式動能而將結(jié)石擊碎[12]。其不會在局部產(chǎn)生熱能，因此不會出現(xiàn)泌尿道黏膜熱損傷，而且沖擊前后振幅不超過2.0 mm，對黏膜只產(chǎn)生輕微而短暫的損傷，如輕度出血、水腫，并無長期影響。氣壓彈道碎石術(shù)(HL)通過氣壓彈道碎石器，利用壓縮氣體驅(qū)動碎石子彈體，再以脈沖方式驅(qū)動金屬探桿將結(jié)石擊碎，其碎石效率高，且無熱效應(yīng)，對周圍組織損傷小，因而安全系數(shù)高[13]。但該治療方式?jīng)]有止血和切割效應(yīng)的作用，需要直的工作通道，不能同時處理息肉，在治療較大的結(jié)石時，容易出現(xiàn)結(jié)石移位，復(fù)發(fā)率較高。上述兩種碎石方法雖然具有理想的碎石成功率，但有關(guān)術(shù)中情況以及術(shù)后并發(fā)癥等研究結(jié)論并不一致。曾傳興等[14]研究認(rèn)為經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石和氣壓彈道碎石兩者間手術(shù)時間、住院時間以及并發(fā)癥等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而李柏均等[15]這好與其相反。本研究通過比較兩組術(shù)式的療效，發(fā)現(xiàn)HL一次性碎石總成功率，顯著高于PL；手術(shù)時間、疼痛消失時間和住院時間均顯著短于PL；治療1、2、3、4周后結(jié)石清除率均顯著高于PL；總并發(fā)癥率顯著低于PL，這與李柏均等研究結(jié)果一致與曾傳興等研究相反。

4結(jié)論

與輸尿管結(jié)石傳統(tǒng)開放手術(shù)治療比較，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石效果好、費用低、痛苦少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，綜合療效優(yōu)于氣壓彈道碎石。

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