全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隱性失血抗凝藥物的臨床應(yīng)用

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隱性失血抗凝藥物的臨床應(yīng)用*

任志龍

(榆林市第一醫(yī)院骨一科·延安大學(xué)附屬第二醫(yī)院， 陜西 榆林 719000)

【摘要】目的探討抗凝藥物應(yīng)用對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隱性失血的影響。 方法選取2010年4月~2014年5月期間在我院接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者180例，隨機(jī)分為A組84例和B組96例，分別于術(shù)后使用不同的抗凝藥物。其中A組于術(shù)后10小時(shí)口服抗凝藥物利伐沙班，B組于術(shù)后10小時(shí)皮下注射抗凝藥物依諾肝素鈉。統(tǒng)計(jì)評(píng)估所有患者的一般臨床資料，比較兩組患者的術(shù)后引流量、術(shù)后出血量、術(shù)后隱性出血量、住院時(shí)間，并進(jìn)行術(shù)后兩周的膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)。 結(jié)果兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后引流量、術(shù)后出血量以及術(shù)后隱性出血量的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.531、0.594、0.442)；且兩組患者平均住院時(shí)間以及HSS得分差異也不明顯，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.897、0.806)。 結(jié)論抗凝藥物依諾肝素鈉以及利伐沙班對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后隱性失血及術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況的影響差異不明顯，均可在臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 抗凝藥物； 深靜脈血栓； 隱性出血

【中圖分類號(hào)】R 687.4+1【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

基金項(xiàng)目：陜西省教育廳科研課題(2013FZ01)

收稿日期：( 2014-02-02； 編輯： 張文秀)

The effect of anticoagulant drugs on hidden blood loss in patients with total knee arthroplastyREN Zhilong

(TheFirstDepartmentofOsteology,TheFirstHospitalofYulin,TheSecondAffiliated

HospitalofYan’anUniversity,Yulin719000,Shanxi)

Abstract【】ObjectiveTo research the effect of anticoagulant drugs on hidden blood loss in patients with total knee arthroplasty. Methods180 patients with total knee arthroplasty were were randomly assigned into A group and B group. Rivaroxaban was carried out on patients in A group. The enoxapari was carried in B group. The general clinical information, postoperative drainage of fluid, blood loss, hidden blood loss, hospital stay time and American hospital for special surgery knee score (HSS) 2 weeks after operation were compared between the two groups. ResultsFrom the experimental results, the differences of the general information between two groups patients did not show significant difference (P>0.05). The difference of postoperative drainage of fluid, blood loss, hidden blood loss between two groups was not significant (P=0.531, 0.594, 0.442). The difference of average hospital stay length and HSS score between two groups was not obvious, no statistically significant was showed (P=0.897, 0.806). ConclusionThe difference of effect of anticoagulant drugs rivaroxaban and enoxapari to hidden blood loss and postoperative recovery in patients with total knee arthroplasty is not significant.

【key words】Total knee arthroplasty; Anticoagulant drugs; Deep venous thrombosis; Hidden blood loss

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)是在人工髖關(guān)節(jié)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)疾病治療的新技術(shù)[1]，廣泛應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等晚期膝關(guān)節(jié)病痛[2]。其應(yīng)用能有效地為人們解除病痛，提高人們的生活質(zhì)量。只是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥威脅患者生命[3,4]，目前公認(rèn)術(shù)后使用抗凝藥物如利伐沙班(rivaroxaban)或依諾肝素鈉(enoxapari)等在防止其發(fā)生的同時(shí)，會(huì)造成患者術(shù)后出血量的增加。防止術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)減少患者術(shù)后出血對(duì)于患者的康復(fù)至關(guān)重要。因此，本研究分別使用利伐沙班和依諾肝素鈉抗凝治療兩廂對(duì)比，研究兩組患者術(shù)后引流量、術(shù)后出血量、術(shù)后隱性出血量以及術(shù)后兩周美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分((hospital for special surgery knee score，HSS)之間的差異，以探討利伐沙班和依諾肝素鈉對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隱性失血的影響。

1資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2010年4月~2014年5月期間在我院接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者180例，其中男性92例，女性88例，年齡為47~76歲，平均年齡為(62.86±10.03)歲。隨機(jī)將其分為A組84例和B組96例。其中A組男性38例，女性46例，平均年齡為(63.11±10.47)歲，骨性關(guān)節(jié)炎49例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎27例，外傷性關(guān)節(jié)炎8例，單側(cè)68例，雙側(cè)16例，于術(shù)后10h口服抗凝藥物利伐沙班；B組男性54例，女性42例，平均年齡為(61.46±9.79)歲，骨性關(guān)節(jié)炎53例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎33例，外傷性關(guān)節(jié)炎10例，單側(cè)75例，雙側(cè)21例，于術(shù)后10h皮下注射抗凝藥物依諾肝素鈉。兩組患者在年齡、性別、病情等一般資料方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該實(shí)驗(yàn)在患者知情并簽署同意書的情況下進(jìn)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷確定病情為骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或外傷性關(guān)節(jié)炎，需實(shí)施人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。②初次行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。③患者及其家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者。②既往有明確的基礎(chǔ)疾病史如肝腎功能及凝血功能異常、心功能不全者。③患有嚴(yán)重精神疾病不配合者。④可經(jīng)正規(guī)的非手術(shù)治療得到病情緩解者。

1.2治療方法兩組患者由資歷以及經(jīng)驗(yàn)相近的醫(yī)師完成常規(guī)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，均取仰臥位并進(jìn)行全身麻醉，于膝前正中皮膚切口及髕骨內(nèi)側(cè)入路。不同的是 A組于術(shù)后10h開始口服利伐沙班并持續(xù)兩周(10 mg/d)；B組于術(shù)后10h進(jìn)行皮下注射依諾肝素鈉同樣持續(xù)兩周(0.4 ml/d)，同時(shí)記錄術(shù)后引流量、術(shù)后出血量以及術(shù)后隱性失血量?；颊哂谛g(shù)后第二天開始在他人或輔助工具的幫助下下床行走,并進(jìn)行股四頭肌收縮練習(xí)以及足踝的屈伸活動(dòng)練習(xí)等促進(jìn)血液流動(dòng)，防止深靜脈血栓的形成，并于術(shù)后兩周對(duì)所有患者進(jìn)行HSS評(píng)分并記錄患者住院時(shí)間以評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)情況。患者應(yīng)多臥床休息，關(guān)注體液電解質(zhì)平衡的同時(shí)也要及時(shí)給予充足的體能支持，保障營養(yǎng)供應(yīng)。

1.3觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)評(píng)估兩組患者的一般臨床資料，包括性別、年齡以及患病類型。②比較兩組患者的臨床療效，包括患者術(shù)后引流量、術(shù)后出血量以及術(shù)后隱性出血量。③比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)狀況，包括平均住院時(shí)間以及(HSS)。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般臨床資料評(píng)估如統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，A組利伐沙班組與B組依諾肝素鈉組在性別方面進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果為P=0.585，χ2=1.186；在年齡方面比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果為P=0.752，t=0.907；在患病類型病情方面比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果為P=0.634，χ2=1.076；所有一般資料進(jìn)行比較差異均不大，差距不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般臨床資料評(píng)估

2.2兩組患者術(shù)后引流量、術(shù)后出血量及術(shù)后隱性出血量比較結(jié)果顯示，利伐沙班組術(shù)后引流量、術(shù)后出血量以及術(shù)后隱性出血量分別為(614.11±213.46)ml、(1377.98±265.11)ml以及(769.33±107.42)ml；依諾肝素鈉組術(shù)后引流量、術(shù)后出血量以及術(shù)后隱性出血量分別為(598.24±207.35)ml、(1343.75±217.88)ml以及(741.17±124.16)ml。兩組比較差異不明顯，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2兩組患者術(shù)后引流量術(shù)后出血量及術(shù)后隱性出血量比較

Table 2The comparison of postoperative drainage of fluid, blood loss, hidden blood loss between the two groups

例數(shù)術(shù)后引流量(ml)術(shù)后出血量(ml)術(shù)后隱性出血量(ml)A組84614.11±213.461377.98±265.11769.33±107.42B組96598.24±207.351343.75±217.88741.17±124.16t1.1541.0311.237P0.5310.5940.442

2.3兩組患者術(shù)后住院時(shí)間以及HSS得分比較結(jié)果顯示，利伐沙班組的平均住院時(shí)間以及HSS得分為(14.42±2.09)d及(81.77±21.15)分；依諾肝素鈉組的平均住院時(shí)間以及HSS得分分為(14.17±2.43)d及(80.92±20.04)分。兩組相比較差異不明顯，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3兩組患者術(shù)后住院時(shí)間以及HSS得分比較

Table 3The comparison of hospital stay length and HSS score between the two groups

例數(shù)住院時(shí)間(d)HSS得分A組8414.42±2.0981.77±21.15B組9614.17±2.4380.92±20.04t0.7460.821P0.8970.806

3討論

隱性失血是指發(fā)生外滲于關(guān)節(jié)腔內(nèi)和組織間隙的血液，以及因溶血引起術(shù)后貧血，對(duì)患者造成術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)不良，臥床延長，行走障礙等諸多不利影響[5]。隨著現(xiàn)代社會(huì)科學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，醫(yī)療技術(shù)持續(xù)發(fā)展，TKA已成為治療膝關(guān)節(jié)疾病的重要技術(shù)。隱性失血的可能機(jī)制[6-8]目前已被提出，主要包括由血液進(jìn)入組織間隙、關(guān)節(jié)腔內(nèi)造成隱性失血，以及由于溶血而導(dǎo)致的隱性失血。目前，對(duì)于利伐沙班和依諾肝素鈉對(duì)患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血及恢復(fù)的研究結(jié)果尚有差異[9，10]。鑒于此，我們發(fā)現(xiàn)兩組患者在年齡、性別、病情等一般資料方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性的基礎(chǔ)上，通過記錄兩組患者的平均術(shù)后引流量、平均術(shù)后出血量以及平均術(shù)后隱性出血量，以研究利伐沙班和依諾肝素鈉對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隱性失血的影響。兩組實(shí)驗(yàn)指標(biāo)均表明利伐沙班與依諾肝素鈉對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血及膝關(guān)節(jié)恢復(fù)的影響無明顯差異。

利伐沙班是一種具有阻斷內(nèi)源性和外源性凝血途徑激活功能的抗凝藥物，能夠抑制凝血酶原的激活以及血栓的形成。依諾肝素鈉則主要阻斷內(nèi)源性凝血途徑的激活。然而，本次研究的局限性在于樣本較小，術(shù)后抗凝藥物的使用劑量以及時(shí)機(jī)差異，麻醉藥物使用差異，引流管保留的時(shí)間，手術(shù)技術(shù)及手術(shù)實(shí)施過程中人為的差異等[11]，均有可能對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成影響，兩者對(duì)于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血及膝關(guān)節(jié)恢復(fù)更明晰的影響仍待進(jìn)一步完善和研究。值得注意的是，患者良好的恢復(fù)仍然要求醫(yī)務(wù)工作者發(fā)揮充分的積極性，不斷加強(qiáng)自身綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，為患者提供更加優(yōu)越與權(quán)威的治療。

4結(jié)論

抗凝藥物依諾肝素鈉以及利伐沙班對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后隱性失血及術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況的影響差異不明顯，均可在臨床應(yīng)用。

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