綜合干預(yù)對(duì)老年癡呆患者家庭照顧者抑郁情緒改善的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

·重點(diǎn)人群關(guān)注·

綜合干預(yù)對(duì)老年癡呆患者家庭照顧者抑郁情緒改善的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

趙巖，張丹丹，趙亞利，程艾軍，杜娟

作者單位：161006黑龍江省齊齊哈爾市，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院(趙巖)；首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院(張丹丹，趙亞利，杜娟)；首都醫(yī)科大學(xué)圖書(shū)館(程艾軍)

通信作者：杜娟，100069北京市，首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院；E-mail：cuckoo@ccmu.edu.cn

【摘要】目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)綜合干預(yù)對(duì)老年癡呆患者家庭照顧者抑郁情緒的干預(yù)效果。方法計(jì)算機(jī)檢索PubMed、中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)及中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方等全文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2014年12月。納入文獻(xiàn)中試驗(yàn)組對(duì)老年癡呆患者照顧者實(shí)施綜合干預(yù)，即健康教育+心理治療+技能訓(xùn)練、健康教育+心理治療或者健康教育+技能訓(xùn)練；對(duì)照組只做一般護(hù)理教育或空白對(duì)照。采用RevMan 5.3軟件對(duì)兩組抑郁情緒改善情況進(jìn)行分析。結(jié)果共納入10篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，769例患者，其中試驗(yàn)組385例，對(duì)照組384例。納入的10篇文獻(xiàn)中，均把抑郁狀況作為主要的結(jié)局指標(biāo)，但評(píng)估方法不同，本研究只對(duì)使用抑郁自評(píng)量表(SDS)的7篇文獻(xiàn)進(jìn)行了合并分析。實(shí)施干預(yù)措施3、6、9、12個(gè)月后，試驗(yàn)組SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=-0.76，95%CI(-1.49，-0.03)，P=0.04；SMD=-0.65，95%CI(-0.85，-0.46)，P<0.01；SMD=-0.73，95%CI(-1.02，-0.44)，P<0.01；SMD=-0.80，95%CI(-1.08，-0.53)，P<0.01〕。敏感性分析結(jié)果顯示，實(shí)施干預(yù)措施3個(gè)月后，試驗(yàn)組和對(duì)照組SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=-0.69，95%CI(-1.90，0.53)，P=0.27〕，與原結(jié)果不一致，穩(wěn)定性較差。漏斗圖顯示，散點(diǎn)左右分布不對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚。結(jié)論綜合干預(yù)措施可以改善老年癡呆患者家庭照顧者的抑郁情緒，但由于受納入文獻(xiàn)質(zhì)量和數(shù)量的限制，有待開(kāi)展更多高質(zhì)量、多中心研究加以驗(yàn)證。

【關(guān)鍵詞】癡呆；老年人；照顧者；抑郁；綜合性干預(yù)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

基金項(xiàng)目：國(guó)家社會(huì)科學(xué)

【中圖分類號(hào)】R 749.16

收稿日期：(2015-08-20；修回日期：2015-10-20)

趙巖，張丹丹，趙亞利，等.綜合干預(yù)對(duì)老年癡呆患者家庭照顧者抑郁情緒改善的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(35)：4349-4353.[www.chinagp.net]

Zhao Y，Zhang DD，Zhao YL，et al.Systematic review of effect of comprehensive intervention on depression of family caregivers of patients with senile dementia[J].Chinese General Practice，2015，18(35)：4349-4353.

Systematic Review of Effect of Comprehensive Intervention on Depression of Family Caregivers of Patients With Senile DementiaZHAOYan，ZHANGDan-dan，ZHAOYa-li，etal.QiqiharMedicalUniversity，Qiqihar161006，China

Abstract【】ObjectiveTo explore the effect of comprehensive intervention on depression of family caregivers of patients with senile dementia through a systematic review.MethodsWe made a computer-based retrieval in PubMed，CBM，CNKI and Wanfang database with a research time from database establishment to December 2014.Data about the comprehensive intervention on depression of family caregivers of patients with senile dementia of research group were collected，and the interventions included health education+ psychological treatment+skill training，health education+ psychological treatment or health education+ skill training.The control group was only administrated with general education or blank control.RevMan 5.3software was employed to conduct analysis on the improvement of depression of the two groups.ResultsWe included 10 pieces of literature with randomized controlled trial concerning 769 patients，among which 385 were in research group and 384 were in control group.In all 10 randomized controlled trails，depression status was taken as the primary outcome indicator，while the measure methods were different.Therefore，we conducted combined analysis on only 7 pieces of literature.After intervention for 3 months，6 months，9 months and 12 months，research group was lower than control group in SDS score〔SMD=-0.76，95%CI(-1.49，-0.03)，P=0.04；SMD=-0.65，95%CI(-0.85，-0.46)，P<0.01；SMD=-0.73，95%CI(-1.02，-0.44)，P<0.01；SMD=-0.80，95%CI(-1.08，-0.53)，P<0.01〕.Sensitivity analysis showed that，after intervention for 3 months，research group and control group were not significantly different in the score of SDS〔SMD=-0.69，95%CI(-1.90，0.53)，P=0.27〕，which was inconsistent with the previous results，indicating poor stability.Funnel analysis showed that the scatter points were asymmetric，which indicated the publication bias existed.ConclusionComprehensive intervention measure can alleviate the depression of family caregivers of patients with senile dementia.However，due to the limitation of the quality and quantity of included literature，more high-quality and multi-center research need to be made in order to verify the results.

【Key words】 Dementia；Aged；Caregiver；Depression；Comprehensive intervention；Systematic review

老年癡呆(SD)是一種漸進(jìn)性的記憶丟失和認(rèn)知功能損傷的神經(jīng)退行性疾病，其常見(jiàn)的臨床類型包括阿爾茨海默病(AD)、血管性癡呆(VD)和混合性癡呆(MD)。SD平均病程為4～5年，55%中度到重度的老年SD患者居住在社區(qū)、家中或照護(hù)者家中，社區(qū)老年SD患者通常由其配偶、其他家庭成員、朋友或鄰居等各種未經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的人員進(jìn)行照顧[1]。老年SD患者存在不同程度的失能狀態(tài)，作為患者的照顧者，需要長(zhǎng)期花費(fèi)時(shí)間、精力及金錢，影響日常生活的質(zhì)量，加之當(dāng)親人被病痛折磨而自己又無(wú)能為力時(shí)所致的無(wú)用感與無(wú)望感等，導(dǎo)致出現(xiàn)抑郁癥狀[2]。國(guó)外對(duì)照顧者干預(yù)的研究較早，干預(yù)方法主要有教育干預(yù)、喘息式服務(wù)、心理干預(yù)、支持性干預(yù)和綜合干預(yù)等[3]。而國(guó)內(nèi)研究者針對(duì)照顧者抑郁情緒進(jìn)行的干預(yù)，一般采用兩種或兩種以上的干預(yù)方法，因此統(tǒng)稱為綜合干預(yù)。由于不同研究的干預(yù)強(qiáng)度、樣本量和具體干預(yù)策略及測(cè)量工具的差異，使得研究結(jié)果不盡一致。因此，本研究通過(guò)全面檢索中國(guó)老年SD照顧者抑郁情緒綜合干預(yù)有效性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和Meta分析，以判斷綜合干預(yù)對(duì)照顧者抑郁情緒的干預(yù)效果。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)遵循Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)推薦的PICOS原則，其中研究對(duì)象P(participants)為中國(guó)內(nèi)地老年SD患者家庭照顧者；干預(yù)措施I(interventions)為對(duì)照顧者實(shí)施的綜合干預(yù)，即健康教育+心理治療+技能訓(xùn)練、健康教育+心理治療或者健康教育+技能訓(xùn)練；對(duì)照組C(control)為只做一般護(hù)理教育或空白對(duì)照；結(jié)局指標(biāo)O(outcome)為照顧者的抑郁自評(píng)狀況；研究類型S(study design)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)為：未使用國(guó)際通用的SD定義的文獻(xiàn)、綜述性及觀點(diǎn)性文獻(xiàn)、非定量研究的文獻(xiàn)、研究對(duì)象不是中國(guó)內(nèi)地老年SD患者家庭照顧者的文獻(xiàn)、照顧者為非家庭成員的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索

1.2.1文獻(xiàn)來(lái)源全面檢索PubMed、中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)及中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方等全文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2014年12月。文獻(xiàn)發(fā)表語(yǔ)種為英文和中文。

1.2.2檢索策略遵循主題詞和自由詞相結(jié)合的原則，恰當(dāng)運(yùn)用運(yùn)算符，針對(duì)不同數(shù)據(jù)庫(kù)制定相應(yīng)檢索策略。在PubMed英文數(shù)據(jù)庫(kù)中以intervene、trial、dementia、care、depress為主題詞，以“AND”或“OR”連接，以China、P.R.C、People′s Republic of China、PRC、Chinese、HongKong、Formosa、Taiwan、Aomen、Macao為作者單位，以“OR”或“NOT”連接，然后兩部分以“AND”連接進(jìn)行檢索。在CBM數(shù)據(jù)庫(kù)中以干預(yù)性研究、家庭護(hù)理(非專業(yè))、抑郁為主題詞，干預(yù)、intervene、癡呆、阿爾茨海默病、照顧者、家庭護(hù)理、照料者、照護(hù)者、caregiver、抑郁、郁悶、depress為自由詞，以“OR”或“AND”連接進(jìn)行檢索；在CNKI和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中以干預(yù)、intervene的多種形式、癡呆、阿爾茨海默病、dementia、照顧、照料、照護(hù)、家庭護(hù)理、caregiver、抑郁、郁悶、depress的多種形式為主題詞，CNKI以“+”或“AND”連接，萬(wàn)方以“*”或“+”連接進(jìn)行檢索。在數(shù)據(jù)庫(kù)檢索后，導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress。課題組2名成員獨(dú)立閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的查找全文，深入分析后確定是否納入，如遇有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)，尋求該研究領(lǐng)域的專家給予幫助解決，確定是否納入。

1.3資料提取根據(jù)事先設(shè)計(jì)的內(nèi)容提取表提取文獻(xiàn)。提取的主要資料包括：(1)干預(yù)人群的特點(diǎn)；(2)干預(yù)措施的簡(jiǎn)要描述；(3)對(duì)照措施的簡(jiǎn)要描述；(4)干預(yù)的持續(xù)時(shí)間及隨訪頻率；(5)干預(yù)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)；(6)失訪情況；(7)抑郁狀況的測(cè)量指標(biāo)。同時(shí)，寫明文獻(xiàn)題目和作者(年份)，對(duì)納入文獻(xiàn)抑郁狀況的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，分別列出干預(yù)組和對(duì)照組干預(yù)前后的抑郁測(cè)量值和例數(shù)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)按照Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具的6個(gè)域?qū)ζ酗L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]：(1)選擇偏倚(隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏)；(2)實(shí)施偏倚(對(duì)研究者和受試者施盲)；(3)測(cè)量偏倚(研究結(jié)果盲法評(píng)價(jià))；(4)隨訪偏倚(結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性)；(5)報(bào)告偏倚(選擇性報(bào)告研究結(jié)果)；(6)其他偏倚來(lái)源。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法定性分析采用描述方法，根據(jù)要求對(duì)文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行比較、概括、歸納、總結(jié)。定量分析采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)軟件RevMan 5.3進(jìn)行分析。本研究的結(jié)局變量為抑郁狀況評(píng)分，為連續(xù)性變量，選用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)進(jìn)行分析。在合并統(tǒng)計(jì)量之前對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，使用χ2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)異質(zhì)性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1，當(dāng)效應(yīng)值I2<25%，說(shuō)明文獻(xiàn)異質(zhì)性較??；25%≤I2≤50%，說(shuō)明異質(zhì)性為中等程度；I2>50%，表明文獻(xiàn)異質(zhì)性較大。當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果為P>0.1，I2<50%時(shí)，使用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量；當(dāng)P≤0.1時(shí)，且I2>50%，分析導(dǎo)致異質(zhì)性的原因，經(jīng)判斷具有臨床同質(zhì)性后使用隨機(jī)效應(yīng)模型并進(jìn)行敏感性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果初次檢索共檢出文獻(xiàn)1 218篇，其中中文1 100篇，英文118篇，經(jīng)篩選最終納入10篇[5-14]文獻(xiàn)，篩選流程見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.2質(zhì)量評(píng)價(jià)隨機(jī)方案方面，有6篇[5，8，11-14]文獻(xiàn)給出了方法，3篇[6，9-10]提及隨機(jī)原則但未給出方法，1篇[7]給出隨機(jī)方案但不確切。10篇[5-14]文獻(xiàn)均未提及分配隱藏及盲法實(shí)施。4篇[7，11-12，14]文獻(xiàn)有失訪或退出并說(shuō)明原因，其中1篇[12]進(jìn)行意向性分析，另1篇[14]失訪率達(dá)24.5%，但不建議刪除符合條件的文獻(xiàn)，除非設(shè)計(jì)上有重大缺陷，因此分析過(guò)程中并未剔除該文獻(xiàn)，該文獻(xiàn)沒(méi)有做意向性分析，納入后也可按照意向性分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。在其他偏倚方面均未說(shuō)明，沒(méi)有充分的理由判斷是否存在其他偏倚來(lái)源(見(jiàn)表2)。

表2　納入10項(xiàng)研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表

注：+=符合，-=不滿意，？=未提及

2.3Meta分析結(jié)果納入的10篇文獻(xiàn)中，均把抑郁狀況作為主要的結(jié)局指標(biāo)，但評(píng)估方法不同，其中2篇文獻(xiàn)[7-8]使用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)評(píng)估抑郁，由于這2篇文獻(xiàn)評(píng)估時(shí)間點(diǎn)分別為干預(yù)后2個(gè)月和12個(gè)月，差距過(guò)大，故未進(jìn)行合并；另外2篇文獻(xiàn)[9，13]采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進(jìn)行評(píng)估，其中1篇文獻(xiàn)[9]采用抑郁自評(píng)量表(SDS)和HAMD對(duì)抑郁情況進(jìn)行了評(píng)估，2篇文獻(xiàn)的評(píng)估結(jié)局時(shí)間點(diǎn)也不相同，未進(jìn)行合并；有7篇文獻(xiàn)[5-6，9-12，14]使用SDS作為評(píng)估抑郁的指標(biāo)，分別在1、3、6、9、12個(gè)月時(shí)評(píng)估了干預(yù)效果，本文對(duì)這7篇文獻(xiàn)[5-6，9-12，14]進(jìn)行了合并分析，由于在干預(yù)后1個(gè)月評(píng)估SDS的文獻(xiàn)只有1篇故未能做Meta分析，對(duì)其他4個(gè)時(shí)點(diǎn)分別進(jìn)行了Meta分析。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程圖

第一作者研究時(shí)間(年)例數(shù)(T/C)性別(男/女)年齡(歲)干預(yù)措施(T/C)干預(yù)頻率干預(yù)時(shí)間研究地點(diǎn)抑郁評(píng)估量表評(píng)估時(shí)間點(diǎn)(月)失訪或退出(例)陳光玲[5]201430/3022/38T:(51.7±7.4)/C:(52.9±7.8)①②/④1次/周60min醫(yī)院SDS30吳燕華[6]201440/40--①②/④--醫(yī)院SDS10張瑞芬[7]201333/3328/38T:(63.4±3.2)/C:(64.5±1.6)①③/④1次/周60min醫(yī)院SCL-9022馬曉燕[8]201341/4145/37T:(68.3±8.5)/C:(67.4±8.8)①②③/④--醫(yī)院SCL-90120羅良初[9]201276/76--①②③/⑤--醫(yī)院SDS、HAMD3、6、9、120邵菁[10]201273/73--①②/⑤3次/周-社區(qū)SDS60張春平[11]200929/2439/19T:(65±9)/C:(63±10)①②③/⑤1次/2或4周-醫(yī)院SDS65楊莘[12]200915/1512/1862.41±10.39①②/④1次/周或月40~90min醫(yī)院SDS3、6、122魏秀紅[13]200730/30--①③/⑤1次/d≥60min社區(qū)HAMD240柳秋實(shí)[14]200718/2232/2169.96±9.55①②③/⑤1次/2或3周-醫(yī)院SDS3、6、9、1213

注：T=試驗(yàn)組，C=對(duì)照組，①=健康教育，②=心理治療，③=技能訓(xùn)練，④=常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，⑤=處于自然狀態(tài)，SDS=抑郁自評(píng)量表，SCL-90=癥狀自評(píng)量表，HAMD=漢密爾頓抑郁量表；-表示無(wú)此數(shù)據(jù)

2.3.1干預(yù)3個(gè)月共4篇文獻(xiàn)[5，9，12，14]納入Meta分析，各文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=86%，P=0.000 1)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，實(shí)施干預(yù)措施3個(gè)月后，試驗(yàn)組SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=-0.76，95%CI(-1.49，-0.03)，P=0.04，見(jiàn)圖2〕。

圖2　試驗(yàn)組和對(duì)照組干預(yù)3個(gè)月后SDS評(píng)分比較的森林圖

Figure 2Forest plot of the comparison of the SDS score between the two groups after intervention for 3 months

2.3.2干預(yù)6個(gè)月共5篇文獻(xiàn)[9-12，14]納入Meta分析，各文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=32%，P=0.21)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，實(shí)施干預(yù)措施6個(gè)月后，試驗(yàn)組SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=-0.65，95%CI(-0.85，-0.46)，P<0.01，見(jiàn)圖3〕。

2.3.4干預(yù)12個(gè)月共3篇文獻(xiàn)納入Meta分析[9，12，14]，各文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0，P=0.63)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，實(shí)施干預(yù)措施12個(gè)月后，試驗(yàn)組SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=-0.80，95%CI(-1.08，-0.53)，P<0.01，見(jiàn)圖5〕。

圖3　試驗(yàn)組和對(duì)照組干預(yù)6個(gè)月后SDS評(píng)分比較的森林圖

Figure 3Forest plot of the comparison of the SDS score between the two groups after intervention for 6 months

圖4　試驗(yàn)組和對(duì)照組干預(yù)9個(gè)月后SDS評(píng)分比較的森林圖

Figure 4Forest plot of the comparison of SDS score between the two groups after intervention for 9 months

2.4敏感性分析實(shí)施干預(yù)措施3個(gè)月后，試驗(yàn)組和對(duì)照組SDS評(píng)分出現(xiàn)了明顯異質(zhì)性，故在此項(xiàng)Meta分析中，剔除其中權(quán)重最大的文獻(xiàn)，并且在RevMan 5.3軟件中選擇不同的統(tǒng)計(jì)模型，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=-0.69，95%CI(-1.90，0.53)，P=0.27〕，與原結(jié)果不一致，穩(wěn)定性較差。

2.5發(fā)表偏倚漏斗圖顯示，散點(diǎn)左右分布不對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚(見(jiàn)圖6)。

圖5　試驗(yàn)組和對(duì)照組干預(yù)12個(gè)月后SDS評(píng)分比較的森林圖

Figure 5Forest plot of the comparison of SDS score between the two groups after comprehensive intervention for 12 months

圖6　文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的漏斗圖

3討論

3.1本研究納入的10篇文獻(xiàn)總體質(zhì)量不高，6篇文獻(xiàn)能說(shuō)明隨機(jī)分配方法，但均未提及分配方案隱藏及盲法，且部分有失訪的情況發(fā)生，其中1篇失訪率較高，其他偏倚不清楚。

檢索方式的選擇也是造成偏倚來(lái)源的一個(gè)方面，目前常用的輔助檢索方式有手動(dòng)檢索研究領(lǐng)域的重要期刊文獻(xiàn)、會(huì)議文獻(xiàn)、學(xué)術(shù)報(bào)告和聯(lián)系研究單位獲取未發(fā)表的數(shù)據(jù)等。一個(gè)正確的Meta分析應(yīng)該盡可能多的采取多種方式獲取文獻(xiàn)，否則可能引入較高的發(fā)表偏倚。本文中可能由于一些會(huì)議論文未收集全面，一些陰性結(jié)果作者未發(fā)表，部分文獻(xiàn)未對(duì)選擇性報(bào)告結(jié)果做提示等，使得發(fā)表偏倚有了一定的可能性。

另外漏斗圖不對(duì)稱也可能是由于納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不高引起，且納入的研究方法為綜合干預(yù)，各文獻(xiàn)的干預(yù)方法在總體一致的情況下還存在細(xì)微差別，納入的例數(shù)、研究時(shí)間、干預(yù)頻率、具體干預(yù)方式不同也可能導(dǎo)致漏斗圖不對(duì)稱。

一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)，我看到了一則招聘代孕媽媽的帖子：本人系香港人，因妻子長(zhǎng)年不育，特征尋代孕媽媽一名，要求該女性大學(xué)學(xué)歷，形象氣質(zhì)俱佳，年齡25歲以下。代孕期間每月給予代孕補(bǔ)貼兩萬(wàn)元，孩子出生后一次性支付代孕費(fèi)三十萬(wàn)元。

3.2本研究結(jié)果顯示，在綜合干預(yù)后3、6、9、12個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組SDS評(píng)分低于對(duì)照組，可見(jiàn)綜合干預(yù)措施可以改善老年SD患者照顧者的抑郁情緒。其中對(duì)3個(gè)月時(shí)進(jìn)行了敏感性分析，結(jié)果顯示干預(yù)3個(gè)月時(shí)結(jié)果穩(wěn)定性較差，因此并不能確定3個(gè)月時(shí)干預(yù)是有效的，而應(yīng)在今后有同類文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)增加文獻(xiàn)的數(shù)量來(lái)解決該問(wèn)題。此外納入的文獻(xiàn)可以看出在我國(guó)研究多為醫(yī)院的門診，社區(qū)較少，干預(yù)的實(shí)施差異較大，而與此形成鮮明對(duì)比的是，國(guó)外為照顧者提供了一系列系統(tǒng)而有效的干預(yù)方法，并且實(shí)踐證明是行之有效的[3]。

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，我國(guó)老年SD人口逐漸上升。Chan等[15]對(duì)中國(guó)20年期間AD和其他類型癡呆流行病學(xué)的Meta分析研究表明，以往在較小樣本量基礎(chǔ)上的調(diào)查低估了SD在中國(guó)的負(fù)擔(dān)情況，SD負(fù)擔(dān)在中國(guó)的增長(zhǎng)要比國(guó)際衛(wèi)生界估計(jì)的迅猛。我國(guó)養(yǎng)老主要依賴家庭，但是養(yǎng)老體系不健全[16-17]，因此老年SD患者的家庭照顧問(wèn)題就更為突出，對(duì)改善照顧者抑郁情緒采取何種干預(yù)措施才是行之有效的是當(dāng)前需要解決的問(wèn)題。S?rensen等[3]Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)照顧者干預(yù)的結(jié)果中提高照顧者的知識(shí)/能力的效果要比改善照顧者負(fù)擔(dān)和抑郁情緒明顯，且老年SD患者照顧者干預(yù)的效果差于其他組，某些干預(yù)方式只是對(duì)某些特定方面有效而不是對(duì)總體有效，干預(yù)的差別主要由于采取的干預(yù)方式不同。本次研究初步給出了綜合干預(yù)對(duì)于照顧者抑郁情緒的改善，通過(guò)對(duì)10項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出的結(jié)論，為老年SD患者綜合全面管理提供了依據(jù)。

綜上所述，對(duì)老年SD患者照顧者的綜合干預(yù)是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)、有效的干預(yù)措施，能夠改善照顧者抑郁情緒，應(yīng)該提倡并深入實(shí)施。然而，進(jìn)行綜合干預(yù)對(duì)老年SD患者照顧者抑郁情緒改善的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，應(yīng)注意一些問(wèn)題，如實(shí)施者職務(wù)的明確、對(duì)SD患者或照顧者抑郁程度進(jìn)行分層、干預(yù)措施的規(guī)范化、隨訪時(shí)間和頻率等，研究應(yīng)更加規(guī)范，從而才能更好地評(píng)價(jià)其效果。但是目前總體文獻(xiàn)質(zhì)量不高，下一步需要開(kāi)展高質(zhì)量的研究。

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(本文編輯：賈萌萌)