新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績效審計(jì)思路探析

李文瑾

（昆明醫(yī)科大學(xué)，昆明 650000）

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績效審計(jì)思路探析

李文瑾

（昆明醫(yī)科大學(xué)，昆明 650000）

當(dāng)下對公立醫(yī)院的績效審計(jì)引發(fā)了社會的大范圍討論，特別是在新醫(yī)改背景下，中國衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)對公立醫(yī)院的績效審計(jì)系統(tǒng)還沒有整合規(guī)范。績效審核不但涉及公立醫(yī)院的方針任務(wù)、內(nèi)部治理、進(jìn)展策略，還影響著公立醫(yī)院整體實(shí)力的提升，尤其是如何確立審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)還沒有參考條例。本文在新醫(yī)改背景下，圍繞公立醫(yī)院，對績效審計(jì)進(jìn)行研究，為公立醫(yī)院績效審計(jì)考評提供參考。

公立醫(yī)院；績效審計(jì)；激勵(lì)機(jī)制

1　當(dāng)下公立醫(yī)院績效審計(jì)系統(tǒng)出現(xiàn)的問題

1.1公立醫(yī)院績效審計(jì)模板不完善

公立醫(yī)院的績效審計(jì)系統(tǒng)涉及多方面的環(huán)節(jié)和要素，是一個(gè)互相聯(lián)結(jié)和限制的系統(tǒng)。在整體建設(shè)里，應(yīng)全面思考這些要素的影響。目前，我國公立醫(yī)院對績效審計(jì)系統(tǒng)的建設(shè)并不注重，已建立的績效審計(jì)系統(tǒng)的公立醫(yī)院，系統(tǒng)的建設(shè)基礎(chǔ)和參照物都比較單一，對于目標(biāo)間的相互聯(lián)系，各種病患情況對數(shù)據(jù)的公正性和比較性的影響等都沒有展開探究，績效審計(jì)的結(jié)果不穩(wěn)定，很難通過績效審計(jì)系統(tǒng)找出影響績效的重要原因。

1.2公立醫(yī)院績效審計(jì)指標(biāo)相對片面

國家公立醫(yī)院績效審計(jì)指標(biāo)的不夠科學(xué)，審計(jì)指標(biāo)相對片面，大都是因?yàn)槿狈镜呢?cái)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，或標(biāo)準(zhǔn)的選擇不夠透徹。另外，各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的重要程度的權(quán)衡體系的建立，不夠充分和適宜，且中國現(xiàn)行的醫(yī)院績效審計(jì)系統(tǒng)選擇大部分都存在主觀性。

1.3審計(jì)主體單調(diào)，管辦分化不透徹

對中國的某些地區(qū)來講，公立醫(yī)院績效的審計(jì)主導(dǎo)是醫(yī)院自己和上級主管機(jī)構(gòu)。這樣審計(jì)和被審計(jì)相聯(lián)結(jié)的系統(tǒng)，歪曲了績效審計(jì)的初衷，導(dǎo)致監(jiān)察審計(jì)不充足。在中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，管辦分化的方式得到了更多學(xué)術(shù)研究者的認(rèn)可，但因長久以來醫(yī)院現(xiàn)有的監(jiān)察審計(jì)權(quán)和經(jīng)營服務(wù)權(quán)的縱橫交錯(cuò)，使管辦分化的措施沒有完全得到實(shí)施。

1.4沒有把績效審計(jì)結(jié)果使用在管理上

當(dāng)下，中國雖然有的公立醫(yī)院在內(nèi)務(wù)管理里使用了績效審計(jì)，但還沒有把它當(dāng)成一種績效審計(jì)的方式，而是為了審計(jì)而審計(jì)，過于重視該如何設(shè)立審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、如何選擇審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)等，忽略了績效審計(jì)最重要的目標(biāo)。

2　公立醫(yī)院績效審計(jì)的必要性

首先，有效的績效審計(jì)系統(tǒng)可反映公立醫(yī)院的經(jīng)營結(jié)果。公立醫(yī)院和其他醫(yī)院不一樣，它具有較強(qiáng)的公益性，公立醫(yī)院的運(yùn)營本質(zhì)是為了不斷滿足人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要。此時(shí)，還可輔助公立醫(yī)院提升內(nèi)務(wù)管理高效運(yùn)營，使醫(yī)療衛(wèi)生成本變低，讓病人可得到更高效的服務(wù)。另外，公立醫(yī)院實(shí)行績效審計(jì)，可對醫(yī)院的運(yùn)營績效實(shí)施有效測評，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)院審計(jì)中存在的問題。

另外，績效審計(jì)是公立醫(yī)院的一項(xiàng)主要的管理措施?？冃徲?jì)系統(tǒng)的有效建立有利于公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)務(wù)管理，給公立醫(yī)院的全面建設(shè)提供全方位、高效的建議，給醫(yī)院的有效政策提供高效方式。此時(shí)，績效審計(jì)系統(tǒng)的建成還可為公立醫(yī)院的激勵(lì)制度的建設(shè)提供根據(jù)，確保醫(yī)院高效運(yùn)營。

3　新醫(yī)改政策對公立醫(yī)院績效審計(jì)內(nèi)容提出的新要求

新醫(yī)改政策對公立醫(yī)院的服務(wù)體系、管理體制、運(yùn)行機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制等方面的改革都提出了新的要求。

補(bǔ)償機(jī)制。我國公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制采取的補(bǔ)償途徑主要有三種，即政府補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入和藥品收入。新醫(yī)改政策明確指出了禁止藥品合成用來減輕醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的依賴性，并對各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行合理有效的調(diào)整，控制總體醫(yī)療服務(wù)收入，對財(cái)政補(bǔ)助進(jìn)行強(qiáng)化。新醫(yī)改政策補(bǔ)償機(jī)制的變革對公立醫(yī)院績效審計(jì)提出了新的要求。首先，針對新醫(yī)改政策中國家對于實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開，逐步弱化藥品收益，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度依賴藥品銷售收入維持運(yùn)轉(zhuǎn)的局面，逐步取消藥品合成政策的要求，重點(diǎn)監(jiān)察藥品定價(jià)問題。二是針對新醫(yī)改政策提出的合理提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，特別是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，公立醫(yī)院績效審計(jì)應(yīng)建立相應(yīng)的監(jiān)控體系，對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行審計(jì)，并關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及費(fèi)用等問題。三是審計(jì)要關(guān)注財(cái)政補(bǔ)助是否落實(shí)到位，是否有腐敗問題出現(xiàn)。

運(yùn)行機(jī)制。新醫(yī)改政策在公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制方面強(qiáng)化了醫(yī)院的公益性。因此，如何把公立醫(yī)院獲得的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，落實(shí)到“公益性”核心職能上，是新醫(yī)改政策運(yùn)行機(jī)制對公立醫(yī)院績效審計(jì)提出的新要求，審計(jì)要重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院各項(xiàng)管理制度的健全與執(zhí)行，醫(yī)院的決策機(jī)制是否健全，“責(zé)、權(quán)、利”是否明確。

監(jiān)管機(jī)制。新醫(yī)改政策下重要的一項(xiàng)措施是對信息公開的具體要求，這個(gè)措施的具體落實(shí)是將公立醫(yī)院內(nèi)藥品、現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)等價(jià)格及重要重大信息通過公告欄、網(wǎng)絡(luò)新媒體等方式公開。信息公開不僅使監(jiān)管主體人數(shù)提升，在信息獲取等方面也為公立醫(yī)院績效審計(jì)提供了幫助，其監(jiān)管效果如藥品價(jià)格的公開、醫(yī)療價(jià)格的公開、重大決策的公開等也是公立醫(yī)院績效審計(jì)的重要內(nèi)容。

4　改進(jìn)公立醫(yī)院績效審計(jì)的路徑

以上三方面是新醫(yī)改對公立醫(yī)院績效審計(jì)提出的新要求，也是公立醫(yī)院績效審計(jì)在新形勢下需要完善和改進(jìn)的地方。對此，審計(jì)人員在進(jìn)行審計(jì)時(shí)必須將重點(diǎn)放在與新醫(yī)改政策相關(guān)的新要求上，增加相關(guān)審計(jì)項(xiàng)目、審計(jì)內(nèi)容，完善公立醫(yī)院績效審計(jì)。

重點(diǎn)審計(jì)醫(yī)院內(nèi)控體系的完善及執(zhí)行情況。審計(jì)應(yīng)就公立醫(yī)院是否把新醫(yī)改政策的內(nèi)容融合到內(nèi)部控制制度及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)中去，包括有關(guān)會計(jì)核算、財(cái)務(wù)和管理制度、門診收費(fèi)管理制度、住院結(jié)算管理制度、預(yù)算制度、采購制度、藥品收發(fā)制度、各種票據(jù)印制、領(lǐng)用管理制度以及信息公開制度等進(jìn)行必要的審查，同時(shí)還要看公立醫(yī)院是否已制定了醫(yī)藥分開相關(guān)制度、技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥事服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。

重點(diǎn)審計(jì)“醫(yī)藥分開”政策的落實(shí)程度。按新醫(yī)改思路，公立醫(yī)院績效審計(jì)工作應(yīng)重點(diǎn)審計(jì)醫(yī)院是否遵守物價(jià)部門制定的藥品價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，所售藥品的價(jià)格和采購成本之間的合成價(jià)格是否合理，關(guān)注是否存在蓄意提高藥品售價(jià)以謀取私利的問題。另外，其他相關(guān)的藥事服務(wù)問題也是審計(jì)工作需要注意的，重點(diǎn)對如何確定藥事服務(wù)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審計(jì)，如運(yùn)輸、調(diào)撥和儲存某類特定藥物產(chǎn)生的費(fèi)用的合理性問題。醫(yī)院公益性能否認(rèn)真落實(shí)，藥事服務(wù)費(fèi)用的合理性起著關(guān)鍵作用。

重點(diǎn)對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合法性、合理性進(jìn)行審計(jì)。在新醫(yī)改要求下，藥品收入受到嚴(yán)格禁止，財(cái)政補(bǔ)助的針對性較強(qiáng)但靈活度不足，醫(yī)院為維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)還得依靠經(jīng)營收入，因此新醫(yī)改下的公立醫(yī)院績效審計(jì)還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)收入。具體而言，審計(jì)人員應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理體制的健全性進(jìn)行審計(jì)，對醫(yī)療服務(wù)成本預(yù)算體系建立的完整性有效性進(jìn)行評估，對醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，特別是大型醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目收費(fèi)不合理的現(xiàn)象重點(diǎn)審計(jì)。

重點(diǎn)審計(jì)財(cái)政補(bǔ)助政策落實(shí)程度。新醫(yī)改政策下，支持和允諾對公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助的加大。但也容易產(chǎn)生一些新問題，一是財(cái)政補(bǔ)助收入增加容易滋生腐??；二是財(cái)政補(bǔ)助具有方向性特征，要保證“?？顚Ｓ谩薄Ｒ虼?，在公立醫(yī)院績效審計(jì)工作中，應(yīng)重點(diǎn)審計(jì)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入何時(shí)到位、實(shí)際的額度、審批流程、使用方向等情況，審查財(cái)政補(bǔ)助收入是否落實(shí)到應(yīng)落實(shí)的地方，確保?？顚Ｓ?，杜絕腐敗滋生。

5　改進(jìn)公立醫(yī)院績效審計(jì)系統(tǒng)的建議

5.1確立準(zhǔn)確的鼓勵(lì)機(jī)制

績效審計(jì)重要的是對醫(yī)院職工的工作績效實(shí)施審計(jì)和鼓勵(lì)，但是公立醫(yī)院和公司不一樣，它雖然有一定的盈利因素，但也有較大的社會服務(wù)性能。公立醫(yī)院在擬訂自己績效審計(jì)考評方式時(shí)，不可把醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益作為最重要的考評準(zhǔn)則，而應(yīng)重視對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的考評，通常公司對團(tuán)隊(duì)經(jīng)濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)的績效審計(jì)方式不能用在公立醫(yī)院里。醫(yī)院必須對服務(wù)效果比較優(yōu)秀的職工進(jìn)行適當(dāng)?shù)目冃Ъ?lì)，激勵(lì)更多的員工不斷地提升服務(wù)效果，全面提高醫(yī)院的社會服務(wù)能力。

5.2增強(qiáng)績效審計(jì)和考評里的反應(yīng)和交流

不管任何系統(tǒng)，要真正建成、完善都不是一件容易的事情，都必須不斷交流和完善，績效審計(jì)考評系統(tǒng)也是這樣。公立醫(yī)院要想在這條道路上穩(wěn)步推進(jìn)，就應(yīng)腳踏實(shí)地。目前要做的，就是不斷增強(qiáng)績效審計(jì)考評里的反饋和交流。公立醫(yī)院在擬訂績效審計(jì)系統(tǒng)的時(shí)候，要重視和各界醫(yī)護(hù)人士和管理機(jī)構(gòu)的交流，多聽取各方建議，一同探究考評方式?？冃徲?jì)考評體系建成以后，還應(yīng)和被考評人員及時(shí)交流，對考評方式展開反復(fù)研究和完善，以此提高它的可行性和指向性，使績效審計(jì)系統(tǒng)更加完善。

6　結(jié) 語

總而言之，隨著新醫(yī)改不斷深入，必須建立科學(xué)完善的績效審計(jì)系統(tǒng)，通過績效審計(jì)體系，促進(jìn)醫(yī)院提升公益性，獲得優(yōu)良的改革成果。

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2015-10-15