伴腦脊液白細(xì)胞增高的小嬰兒川崎病的初期特征

伴腦脊液白細(xì)胞增高的小嬰兒川崎病的初期特征

王波，黃艷，秦曉燕，盧玉琳，談美琳，史杰新

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院，重慶 南川 400018)

摘要：目的 早期識(shí)別有腦脊液白細(xì)胞數(shù)異常的小嬰兒川崎病(KD)及細(xì)菌性腦膜炎(BM)。 方法 觀測(cè)了2組月齡1~3月的有腦脊液白細(xì)胞數(shù)異常的KD及BM的臨床及輔助檢查特征，包括月齡、性別、發(fā)熱時(shí)間、臨床符合KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)目、皮疹、驚厥、前囟隆起、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血生化、腦脊液(CSF)、腦脊液糖/血糖比、血及腦脊液培養(yǎng)、前囟超聲、頭顱CT、腦電圖(EEG)、發(fā)熱對(duì)抗生素應(yīng)用后的反應(yīng)、細(xì)菌性腦膜炎評(píng)分(BMS)。 結(jié)果 108例符合標(biāo)準(zhǔn)的嬰兒中8例(7%)為KD，65例(60%)為BM。與BM組相比，KD組熱程更長(zhǎng)，皮疹發(fā)生率高，罕見(jiàn)驚厥，血小板計(jì)數(shù)動(dòng)態(tài)升高，血鈉水平正常，血清降鈣素元正常，CSF白細(xì)胞及蛋白正?；蜉p度升高，糖和氯化物水平無(wú)下降，血及CSF細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陰性，CSF/血糖比在正常范圍，抗生素治療后體溫不下降，頭顱超聲及CT檢查無(wú)異常，BMS評(píng)分在0~2分。結(jié)論 本研究能夠協(xié)助臨床早期識(shí)別有腦脊液白細(xì)胞數(shù)異常的小嬰兒KD。

關(guān)鍵詞：川崎病；嬰兒；細(xì)菌性腦膜炎；腦脊液

中圖分類號(hào)：R725.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：2095-4646(2015)04-0316-04

收稿日期：(2015-03-24)

川崎病(KD)是一種急性發(fā)熱性多系統(tǒng)血管炎綜合征，大約25%的患兒發(fā)展為冠狀動(dòng)脈損害或冠脈瘤[1]。小嬰兒KD臨床上相對(duì)少見(jiàn)，且因缺乏典型臨床特征常表現(xiàn)為不典型KD，有時(shí)僅以長(zhǎng)時(shí)程發(fā)熱為唯一早期癥狀，部分尚可出現(xiàn)無(wú)菌性腦膜炎(AM)、腦膜腦炎、共濟(jì)失調(diào)、面神經(jīng)麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而以腦脊液白細(xì)胞增高為特征的AM最多見(jiàn)[2，3]。嬰兒期尤其是3月內(nèi)更是細(xì)菌性腦膜炎(BM)和病毒性腦炎(VE)的高發(fā)年齡，故小嬰兒KD在伴有腦脊液(CSF)異常時(shí)，若缺乏典型的皮膚黏膜損害，常被臨床醫(yī)生首先考慮為BM或病毒性腦膜炎(VM)，從而延緩靜脈丙種球蛋白(IVIG)及阿司匹林的早期應(yīng)用而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈損害。關(guān)于小嬰兒KD與VM的鑒別已有報(bào)道[4]，但目前仍缺乏KD與BM鑒別方面的文獻(xiàn)。故有必要對(duì)小嬰兒BM和伴有AM的KD患兒的早期特征進(jìn)行研究，以便早期識(shí)別和及時(shí)治療。

1資料與方法

1.1一般資料收集了2006年1月至2012年1月年齡在1～3月發(fā)熱并伴有腦脊液白細(xì)胞增高者。KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)診斷指南[5]，本題也包含了不典型KD。故對(duì)于臨床上無(wú)法解釋的持續(xù)5d以上的發(fā)熱，并伴有2項(xiàng)或3項(xiàng)KD的主要臨床特征者即可診斷為KD。BM診斷結(jié)合臨床及腦脊液特征。腦脊液WBC數(shù)的升高需根據(jù)患兒月齡如4~8周的嬰兒腦脊液WBC計(jì)數(shù)>15×106/L、8周以上WBC>7×106/L則視為增多，腰椎穿刺有損傷者(>1000×106/L )排除本研究。收集了108例月齡在30~90d并符合發(fā)熱及CSF常規(guī)檢查中WBC增多的嬰兒，其中8例最終診斷為KD，65例診斷為BM，BM中10例因腰穿損傷而排除本研究。KD組3例滿足典型KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其他5例診斷為不典型KD。3例入院時(shí)除發(fā)熱外無(wú)其他任何KD的臨床特征。

1.2研究方法收集2組患兒臨床資料，包括年月齡、性別、發(fā)熱時(shí)間(含入院前及發(fā)熱總時(shí)間)、臨床表現(xiàn)符合KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)目、皮疹、驚厥、前囟隆起；實(shí)驗(yàn)室資料包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血生化、腦脊液常規(guī)和生化、腦脊液糖/血糖比、血及腦脊液培養(yǎng)、前囟超聲、頭顱CT、腦電圖(EEG)；發(fā)熱對(duì)抗生素應(yīng)用后的反應(yīng)(應(yīng)用抗生素后體溫是否下降)；細(xì)菌性腦膜炎評(píng)分(bacterial meningitis score，BMS)[5]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用fisher exact 檢驗(yàn)法，計(jì)量資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

對(duì)2組患兒臨床及實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行了比較，KD組的平均年齡(84d，35~90d)高于BM組(50d，30~90d)(P=0.4)，2組男女性別比分別是3.0和3.3(P=0.5)，入院前以及總的發(fā)熱時(shí)間KD組長(zhǎng)于BM組(P<0.01)。除發(fā)熱外，皮疹是KD組患兒入院時(shí)最常見(jiàn)的特征(5/8，62.5%)，而B(niǎo)M組僅2例出現(xiàn)了皮疹(2/55，3.6%)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。KD組無(wú)1例出現(xiàn)驚厥，BM組約30%在入院前或初期出現(xiàn)驚厥癥狀(P<0.01)。2組外周血WBC及中性粒細(xì)胞(ANC)計(jì)數(shù)、CRP水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05 )。KD組PLT計(jì)數(shù)高于BM組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。血Na水平BM組較KD組降低(P=0.03)，KD組腦脊液WBC數(shù)、蛋白水平均明顯低于BM組(P<0.05)，糖(GLU)和氯化物高于BM組。血及腦脊液培養(yǎng)KD組均陰性，BM組 25例血培養(yǎng)陽(yáng)性，8例CSF涂片及培養(yǎng)陽(yáng)性。腰穿時(shí)CSF/血糖比KD組均在正常范圍，BM組40例低于0.5。KD組前囟超聲及頭顱CT檢查無(wú)硬膜下積液，BM組15例發(fā)現(xiàn)伴有硬膜下積液，2例伴有腦室管膜炎，2組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。在抗生素治療48后h后患兒體溫的改善方面KD組沒(méi)有BM組明顯(P<0.01)。BMS比較顯示KD組3例為0分，3例1分，2例2分，而B(niǎo)M組BMS均>2分，最高達(dá)7分，2組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，具體情況見(jiàn)表1。

表1　KD和BM患兒入院時(shí)臨床及實(shí)驗(yàn)室特征比較

3討論

3月以內(nèi)的小嬰兒KD相對(duì)少見(jiàn)且癥狀不典型，臨床上多因反復(fù)發(fā)熱需與腦炎鑒別而非出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)癥候時(shí)才考慮行腰椎穿刺檢查。有資料顯示，至少1/3的KD患兒伴有腦脊液WBC增高[6]。因此，探討腦脊液WBC增高的小嬰兒KD的初始特征及其與BM間的差異，對(duì)KD的早期診治及減少冠狀動(dòng)脈損害具有重要的意義。

本研究顯示，月齡在1~3月并伴有發(fā)熱及腦脊液WBC增高的KD組和BM組患兒的臨床及實(shí)驗(yàn)室特征有所不同。與BM組相比，KD組患兒熱程更長(zhǎng)，皮疹發(fā)生率高，罕見(jiàn)驚厥發(fā)生，血小板計(jì)數(shù)動(dòng)態(tài)升高，血鈉水平正常，血清降鈣素元正常，CSF-WBC及PRO正常或輕度升高，CSF-GLU及CL水平無(wú)下降，血及CSF細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陰性，CSF/血糖比在正常范圍，抗生素治療后體溫不下降，頭顱超聲及CT檢查無(wú)異常，BMS評(píng)分在0~2分。

KD是一種血管炎癥，伴發(fā)的AM有感染后免疫因素的參與，并非細(xì)菌或毒素直接侵犯腦膜或腦實(shí)質(zhì)，腦水腫不如BM明顯，故KD組的熱程更長(zhǎng)，PLT增加更加明顯，尤其是在第2~3周迅速上升。雖然2組患兒均可出現(xiàn)皮疹，但隨著流腦疫苗的普及，由腦膜炎雙球菌引起的伴有瘀點(diǎn)和瘀斑的流行性腦膜炎臨床罕見(jiàn)，故皮疹是KD的重要早期識(shí)別線索。在臨床癥狀方面，2組均可發(fā)生不同程度的前囟隆起，但因腦部病變受累程度及病因的不同，BM組更易發(fā)生驚厥、易合并硬膜下積液(膿)或腦室管膜炎，故頭顱超聲及CT檢查對(duì)于小嬰兒發(fā)熱伴有CSF-WBC增高患兒的診斷有重要意義，KD患兒罕見(jiàn)驚厥、硬膜下積液(膿)或腦室管膜炎。

血生化指標(biāo)中除BM組有低鈉血癥外其他無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，低鈉血癥的發(fā)生與抗利尿激素異常分泌有關(guān)，故正常的血鈉水平是伴有AM的KD患兒的早期診斷線索之一。血清PCT檢查是鑒別細(xì)菌、病毒或非特異性炎癥的重要指標(biāo)。本研究顯示，與BM組相比，KD組患兒的PCT水平升高不明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

因?yàn)槿狈Φ湫偷木哂性\斷價(jià)值的臨床癥候，故CSF檢查是小嬰兒BM及伴有AM的KD患兒的重要依據(jù)。與BM相比，KD伴AM患兒WBC及蛋白程度不顯著，糖和氯化物無(wú)降低，培養(yǎng)陰性。部分因腰穿檢查尚在病程的早期、或入院前已經(jīng)給予抗生素治療、或腰穿前(時(shí))已給予葡萄糖輸注，故小嬰兒BM有時(shí)可缺乏這種典型的CSF特征變化。本題BM組就有17例表現(xiàn)為WBC、PRO輕-中度升高，GLU和CL輕微降低或降低不明顯。臨床上可同步監(jiān)測(cè)CSF糖和末梢血糖水平的比值(CSF/血糖)，BM組73%小于0.5，KD組均在正常范圍，故CSF糖/血糖對(duì)于CSF特征不顯著的BM和KD患兒有重要的鑒別意義。除細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥、或合并有硬膜下積液、腦室管膜炎等并發(fā)癥外，大多數(shù)BM患兒在給予有效的抗生素治療48h后，發(fā)熱就得以改善，與之相比，KD組患兒在給予抗生素治療后仍然反復(fù)高熱。

BMS是一種鑒別BM、VM、AM等的工具。本研究中BM組評(píng)分均在2分或以上，最高達(dá)7分，而伴有AM的KD組患兒即使有外血WBC數(shù)的升高，因CSF為非化膿性改變，故BMS評(píng)分仍然在0~2分。故低水平的BMS(≦2分)是伴AM的KD患兒早期診斷依據(jù)，但需要排除病毒性腦炎。

雖然需要進(jìn)一步的大樣本的嬰兒KD的觀察，本題仍可以幫助臨床醫(yī)生對(duì)有發(fā)熱及腦脊液WBC異常的小嬰兒KD的早期識(shí)別，在常規(guī)抗感染治療無(wú)效后需應(yīng)重新評(píng)估BM和VM的診斷是否正確，必要時(shí)可給予IVIG診斷性治療或行心臟超聲檢查以明確有無(wú)KD。

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