早期糖尿病腎病的綜合治療與5年隨訪結(jié)局 *

早期糖尿病腎病的綜合治療與5年隨訪結(jié)局*

應(yīng)喜慧1曹東亮2金家貴3

(成都醫(yī)學(xué)院附屬新都中醫(yī)院1.內(nèi)分泌科，2.心血管科; 3．成都醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500)

【摘要】目的探討早期診斷和綜合治療在延緩糖尿病腎病進(jìn)展中的重要作用。方法將44例早期糖尿病腎病患者隨機(jī)分為觀察組22例和對(duì)照組22例，觀察組采取綜合治療，對(duì)照組僅給予降糖治療，療程均為12周，分析比較兩組的治療效果，并進(jìn)行5年臨床追蹤觀察。結(jié)果兩組患者的空腹血糖和尿素氮均較治療前降低(P<0.05)，糖化血紅蛋白和肌酐僅在觀察組有降低(P<0.05)，兩組的尿白蛋白排泄率和尿微量白蛋白較實(shí)驗(yàn)前均有明顯降低(P<0.01)，觀察組的尿白蛋白排泄率和尿微量白蛋白較對(duì)照組顯著降低(P<0.01)。觀察組12例患者病情明顯好轉(zhuǎn)，8例患者病情穩(wěn)定，2例患者病情加重。對(duì)照組僅1例病情好轉(zhuǎn)，5例病情穩(wěn)定，10例病情加重，6例死亡。結(jié)論早期診斷和綜合治療能逆轉(zhuǎn)部分糖尿病腎病患者的蛋白尿，延緩病情進(jìn)展及降低死亡率，對(duì)提高患者生存質(zhì)量具有重要臨床意義。

【關(guān)鍵詞】糖尿病腎?。?綜合治療； 早期診斷

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 587.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.10.018

Abstract【】ObjectiveTo investigate the importance of early diagnosis and complex treatment in delaying the progression of diabetic nephropathy. Methods44 patients with early diabetic nephropathy were randomly divided into observation group (n=22) and control group (n=22). The observation group was given complex treatments. The control group was given only reduction blood sugar. The treatment effects were observed. ResultsFasting blood glucose and blood urea nitrogen of the two groups after treatment were lower than that before treatment (P<0.05). The glycosylated hemoglobin and serum creatinine decreased in observation group, compared with that of control group (P<0.05). The urinary albumin excretion rate and urinary microalbumin in two groups after treatment were significantly lower than that before the treatment (P<0.01), and urinary albumin excretion rate and urinary microalbumin of observation group reduced significantly compared with control group(P<0.01). In the observation group, the disease improved significantly with 12 cases, and the disease had stabled in 7 cases, and the disease had aggravated on 2 cases. About the control group, 1 patient got better, 5 patients stabled, 10 patients became more serious, 6 patients had died. ConclusionEarly diagnosis and complex treatment can reverse proteinuria of some patients with diabetic nephropathy, delay the progress of disease and reduce mortality. There was important significance for improving the quality of life on patients.

基金項(xiàng)目：四川省教育廳科研項(xiàng)目(10ZA134，11ZB206)

通訊作者：金家貴，教授，《西部醫(yī)學(xué)》常務(wù)編委，E-mail：jinjiagui2014@126.

收稿日期：(2015-04-29； 編輯： 陳舟貴)

The complex treatment of early diabetic nephropathy and the follow-up outcome of 5 yearsYING Xihui1,CAO Dongliang2,JIN Jiagui3

(1.DepartmentofEndocrinology,XinduTraditionalChineseHospitalAffiliatedtoChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China;

2.DepartmentofCardiovascular,XinduTraditionalChineseHospitalAffiliatedtoChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China;

3.SchoolofLaboratoryMedicine,ChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China)

【Key words】Diabetic nephropathy; Complex treatment; Early diagnosis

糖尿病(diabetes mellitus, DM)是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和/或作用缺陷引起的[1]。目前全球至少有3.82億糖尿病患者，預(yù)計(jì)至2035年將上升至5.92億[2]。糖尿病長(zhǎng)期慢性高血糖可導(dǎo)致全身各重要器官損害及功能障礙，甚至帶來(lái)不同器官衰竭。糖尿病腎病是糖尿病的慢性并發(fā)癥[1]。糖尿病腎病(diabetic nephropathy, DN)又稱(chēng)糖尿病性腎小球硬化癥，是糖尿病全身微血管并發(fā)癥之一[3]。糖尿病腎病是決定糖尿病患者預(yù)后的重要因素之一，并已成為導(dǎo)致終末期腎病(end stage renal disase, ESRD)的最常見(jiàn)病因，嚴(yán)重威脅糖尿病患者的身體健康[4]。本文44例III期糖尿病腎病患者進(jìn)行為期12周的治療和5年跟蹤隨訪觀察分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2007年1月～2010年4月我院接受治療的早期糖尿病腎病患者44例，其中男24例，女20例，年齡37～70歲，平均年齡(50.8±9.1)歲。糖尿病病程(11.3±7.2)年，空腹血糖(FPG)9～13mmol/L。將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各22例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均符合世界衛(wèi)生組織對(duì)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即糖負(fù)荷后2 h血糖(2 h PPG)≥11.1 mmol/L和(或)空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L。早期糖尿病腎病診斷符合Mogensen分期的III期診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，持續(xù)性微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rates, UAER)在20～200 μg/min之間，24 h小時(shí)尿微量白蛋白定量在30～300 mg之間。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷的糖尿病患者，持續(xù)性微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率在20～200 μg/min之間，24 h小時(shí)尿微量白蛋白定量在30～300 mg之間。②無(wú)嚴(yán)重肝功能、腎功能及心功能異常，所有患者均無(wú)急性腎炎、尿路結(jié)石、陰道炎、發(fā)熱及近期沒(méi)有使用影響腎功能的藥物。③無(wú)惡性腫瘤及嚴(yán)重感染性疾病。④所有患者均已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：具備以下任何一點(diǎn)均不納入本研究。①合并心臟、腦、腎臟等重大臟器疾病患者。②合并肝臟疾病或活動(dòng)性肝炎的患者。③妊娠及哺乳期婦女。④認(rèn)知功能障礙或精神異常者。⑤拒絕簽署知情同意書(shū)者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbAlc)、血清膽固醇、血清甘油三酯及心電圖等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1、表2。

表1　兩組患者一般情況比較

表2　兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖比較

1.2治療方法

1.2.1觀察組對(duì)患者進(jìn)行糖尿病飲食教育，予以?xún)?yōu)質(zhì)低蛋白糖尿病飲食，對(duì)腎功能正常的患者給予蛋白質(zhì)0.8g/(Kg·d)。有水腫、腎功能不全患者給予蛋白質(zhì)0.6 g/(Kg·d)，以動(dòng)物蛋白質(zhì)為主。并根據(jù)病情選擇口服降糖藥或胰島素強(qiáng)化治療，使空腹血糖(FPG)<7.0 mmol/L，糖負(fù)荷后2 h血糖(2 h PPG)<10.0 mmol/L。若伴高血壓可給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，使血壓控制在120/70 mmHg以?xún)?nèi)，無(wú)高血壓者酌情給予厄貝沙坦片(安博維，0.15 g/片，賽諾菲制藥有限公司)150 mg/d控制尿蛋白。對(duì)高脂血癥者進(jìn)行調(diào)脂治療。療程12周。12周后仍給予優(yōu)質(zhì)低蛋白糖尿病飲食，監(jiān)測(cè)并控制血糖、控制血壓及調(diào)節(jié)血脂等治療。

1.2.2對(duì)照組對(duì)患者進(jìn)行糖尿病飲食教育，口服降糖藥或胰島素控制血糖，其余不予干預(yù)，療程12周，12周結(jié)束后除控制血糖外仍不予其他干預(yù)。由于經(jīng)濟(jì)等因素，患者用藥依從性較差，未進(jìn)行良好的血糖監(jiān)測(cè)，未持續(xù)降糖。

1.3觀察指標(biāo)①一般項(xiàng)目：性別、年齡、糖尿病病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbAlc)、血清膽固醇、血清甘油三酯及心電圖等。②效應(yīng)指標(biāo)：空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿白蛋白排泄率(UAER)、肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿微量白蛋白(U-mAlb)。效應(yīng)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)前檢查一次，12周后檢查一次。進(jìn)行5年臨床追蹤觀察臨床治療效果。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)顯效：癥狀消失，UAER<20 μg/min或下降>50%；有效：癥狀部分消失，UAER減少30%以上；無(wú)效：臨床癥狀不消失，UAER下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1治療前后兩組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白和尿白蛋白排泄率變化觀察組和對(duì)照組在12周療程結(jié)束后空腹血糖均有所降低，觀察組糖化血紅蛋白也有降低，而對(duì)照組的糖化血紅蛋白未見(jiàn)明顯降低。兩組患者的尿白蛋白排泄率在治療后都有明顯下降，但觀察組下降更顯著，治療后兩組患者的尿白蛋白排泄率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )，見(jiàn)表3。

表3　兩組患者治療前后空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿白蛋白排泄率比較 ± s)

注：與治療前相比①P<0.01，②P<0.05；與對(duì)照組比較③P<0.01

2.2治療前后兩組患者腎功的變化觀察組和對(duì)照組在治療12周后尿素氮和尿微量白蛋白均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尿微量白蛋白在治療后觀察組較對(duì)照組有顯著下降。觀察組的肌酐較治療前有降低，而對(duì)照組肌酐在治療后未見(jiàn)降低，見(jiàn)表4。

表4　兩組患者治療前后肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白比較 ± s)

注：與治療前相比①P<0.05，②P<0.01；與對(duì)照組比較③P<0.01。

2.3兩組患者療效比較及5年隨訪結(jié)果12周療程結(jié)束后根據(jù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，5年跟蹤隨訪觀察結(jié)果顯示，觀察組12例患者病情明顯好轉(zhuǎn)，8例患者病情穩(wěn)定，僅2例患者病情加重。而對(duì)照組僅1例病情好轉(zhuǎn)，5例病情穩(wěn)定，10例病情加重，6例死亡。見(jiàn)表5。

表5　兩組患者有效率比較[ n(×10 -2)]

注：與對(duì)照組相比①P<0.01

3討論

早期糖尿病臨床癥狀不甚嚴(yán)重或不明顯，大多不被患者重視，臨床上許多就診的病人只單純重視血糖的檢查而忽視尿微量白蛋白(urinary microalbumin, U-mAlb)及腎功能的監(jiān)測(cè)，往往到了全身浮腫、嚴(yán)重高血壓和大量蛋白尿時(shí)才到醫(yī)院就診，此時(shí)已喪失了早期治療的機(jī)會(huì)。糖尿病腎病是高血糖造成的糖尿病特異性的微血管病變，而其他的許多危險(xiǎn)因素(如高血壓、高血脂等)也可促進(jìn)糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展，故早期診斷和綜合治療糖尿病腎病具有重要的意義[6]。有研究報(bào)道藥物聯(lián)合治療及改善糖尿病腎病患者的腎臟內(nèi)皮功能等治療也取得了一定的臨床療效[7～9]。在臨床診療過(guò)程中，有相當(dāng)一部分病人因經(jīng)濟(jì)等原因而沒(méi)有得到綜合治療而促進(jìn)疾病進(jìn)展。因此對(duì)于糖尿病腎病來(lái)說(shuō)，單純的降糖治療是不夠的，綜合治療值得深入研究與推廣。

糖尿病腎病的主要臨床表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿、腎功能進(jìn)行性減退、腎小球?yàn)V過(guò)率下降及血壓升高。糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，至今尚未完全闡明。主要包括糖代謝異常、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、氧化應(yīng)激、細(xì)胞因子的作用及遺傳因素。在糖尿病狀態(tài)下，約有50%的葡萄糖在腎臟代謝，雖然對(duì)機(jī)體發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等起到了緩解作用，但也加重了腎臟的糖負(fù)荷。過(guò)多的萄糖自生氧化，造成線粒體過(guò)度負(fù)荷，導(dǎo)致反應(yīng)性氧化物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多。腎小球高灌注、高壓力和高濾過(guò)在糖尿病腎病的發(fā)生中起到關(guān)鍵作用[10,11]。細(xì)胞因子通過(guò)自分泌、旁分泌和內(nèi)分泌途徑而發(fā)揮作用，參與糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。糖尿病腎病是一個(gè)多基因病，遺傳因素在決定糖尿病腎病易感性方面起著重要作用[12～16]。有Ⅱ型糖尿病家族史的家庭成員，在未發(fā)生糖尿病之前，血漿游離脂肪酸已增高，胰島β細(xì)胞即已開(kāi)始受損，且Ⅱ型糖尿病患者在確診之前的平均血糖增高時(shí)間為8年[17,18]，這導(dǎo)致臨床上許多首次明確診斷的糖尿病患者，尤其經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較差地區(qū)，其糖尿病腎病發(fā)病率越高。糖尿病腎病起病隱匿，延誤治療，病情可呈進(jìn)行性加重直至不可逆腎功能損害，出現(xiàn)蛋白尿是糖尿病腎病最早的臨床征象，初起為間歇性，后轉(zhuǎn)為持久性，其預(yù)后主要取決于腎功能受損程度及是否早發(fā)現(xiàn)、早期治療。

治療12周后，觀察組和對(duì)照組的空腹血糖和尿素氮均較實(shí)驗(yàn)前降低，糖化血紅蛋白和肌酐僅在觀察組有降低，而對(duì)照組未見(jiàn)降低。兩組的尿白蛋白排泄率和尿微量白蛋白較實(shí)驗(yàn)前均有明顯降低，但觀察組的尿白蛋白排泄率和尿微量白蛋白較對(duì)照組下降顯著，因此通過(guò)本研究我們得出，對(duì)于單純的降糖治療雖可控制早期糖尿病腎病的血糖水平，但卻無(wú)法改善或保護(hù)早期糖尿病腎病的腎臟功能。而綜合治療對(duì)早期糖尿病腎病患者的的腎臟功能改善起到關(guān)鍵性治療作用。5年跟蹤隨訪觀察結(jié)果顯示，對(duì)照組僅1例病情好轉(zhuǎn)，5例病情穩(wěn)定，10例病情加重， 6例死亡，而觀察組大部分患者病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定。因此，對(duì)于早期糖尿病腎病的治療來(lái)講，僅僅單純的給予控制血糖是不夠的，綜合治療才是正確的選擇。一旦進(jìn)入糖尿病腎病IV期或V期，臨床上已出現(xiàn)肌酐、尿素氮增高，治療效果差且進(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)腎功能衰竭而死亡。所以早期明確診斷并進(jìn)行綜合治療是糖尿病腎病患者最正確的選擇。越早采取降糖、降壓、降脂、護(hù)腎等綜合治療措施，才能使部分患者病情逆轉(zhuǎn)，多數(shù)患者病情得以穩(wěn)定。本研究證明早期診斷及綜合治療能夠逆轉(zhuǎn)部分患者的蛋白尿，延緩病情進(jìn)展及降低死亡率。早篩查、早預(yù)防、早診斷、早綜合治療的糖尿病腎病患者才會(huì)取得良好的治療效果。由于糖尿病腎病起病隱匿，因此早期診斷尤為重要。早期糖尿病臨床癥狀不甚嚴(yán)重或不明顯，并沒(méi)有引起大部分患者的重視，在臨床診療過(guò)程中，有相當(dāng)一部分病人對(duì)本病認(rèn)識(shí)不夠，尤其是農(nóng)村病人或經(jīng)濟(jì)條件較差的病人，往往不能按照醫(yī)生的要求進(jìn)行規(guī)范的治療，甚至中途停藥或間斷用藥，導(dǎo)致病情進(jìn)展加快，因經(jīng)濟(jì)等其它原因而沒(méi)有得到綜合治療的患者病情進(jìn)展更快。因此我們醫(yī)務(wù)工作者和政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病的宣教，早期診斷并進(jìn)行綜合治療以維護(hù)糖尿病腎病患者的身心健康。

4結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，綜合治療能夠逆轉(zhuǎn)部分早期糖尿病腎病患者的蛋白尿、改善腎臟功能、延緩病情進(jìn)展及降低死亡率。加強(qiáng)糖尿病腎病的宣教，有助于提高患者對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和用藥依從性，進(jìn)而改善疾病的臨床治療效果。

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