前房維持器在白內(nèi)障手術(shù)中應(yīng)用

前房維持器（Anterior Chamber Maintainer，ACM）因其能持續(xù)地維持良好前房，提高白內(nèi)障的安全性和成功率，同時(shí)減少術(shù)中透明質(zhì)酸鈉使用量，降低手術(shù)費(fèi)用，目前被推廣使用，現(xiàn)綜述如下。

1歷史回顧

隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的迅猛發(fā)展，白內(nèi)障囊外摘除術(shù)（ECCE）很快代替了白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)，但該術(shù)式切口大，手術(shù)過(guò)程中眼內(nèi)壓波動(dòng)大，前房穩(wěn)定性差，無(wú)法維持恒定的前房，出現(xiàn)后囊膜破裂、玻璃體脫出等并發(fā)癥，使手術(shù)的安全性及成功率均較低[1]。許多手術(shù)醫(yī)生不斷探索，試圖找到一種簡(jiǎn)便安全有效、費(fèi)用低的方法來(lái)維持前房深度和眼內(nèi)壓恒定。最初Thrasher[2-3]等人用平衡液（BSS）的灌注來(lái)維持前房的深度，從而形成了前房灌注系統(tǒng)的雛形，但由于當(dāng)時(shí)白內(nèi)障手術(shù)是傳統(tǒng)的白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，切口大，無(wú)自閉性，密閉性能差，液體從切口流失大，無(wú)法有效形成前房以及維持恒定的前房深度，實(shí)際效果不理想，因此這一方法被放棄了。隨著科技的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)了粘彈劑，它具有較高的粘稠度，注入前房后可形成前房并維持有效的前房深度，并且能保護(hù)角膜內(nèi)皮，便于進(jìn)行前房?jī)?nèi)操作，如前囊截囊、娩核以及人工晶體（IOL）植入等，因此粘彈劑就廣泛應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)中，直至今日。但是粘彈劑粘稠性也有它的局限性，不能恒定維持前房深度，特別當(dāng)植入IOL時(shí)，粘彈劑漏出切口會(huì)造成前房變淺，必須反復(fù)注入粘彈劑，消耗量大。術(shù)后如前房殘留粘彈劑會(huì)增加繼發(fā)性青光眼的發(fā)生率。此外，粘彈劑價(jià)格較貴，增加了手術(shù)費(fèi)用[4-6]。隨著科技的進(jìn)步，白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)也進(jìn)步為手法小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，具有安全、經(jīng)濟(jì)、有效性，并得到廣泛應(yīng)用，研究的方向又集中到用BSS來(lái)維持前房及眼內(nèi)壓上。

80年代初Beaydes[7]首先介紹了前房維持器（ACM）的臨床應(yīng)用，但直到80年代末，Blmenthal[8]、Wilbrandt[9-10]等人才開(kāi)始在以色列、英國(guó)、美國(guó)及加拿大等國(guó)推廣運(yùn)用。短時(shí)間內(nèi)ACM就成為白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中控制前房深度和眼內(nèi)壓常用的方法。

2前房維持器的組成

ACM的基本構(gòu)成是前房維持針頭、連接管以及和其相接的平衡液或林格氏液灌注瓶。前房維持針頭有頭部斜面或圓形的直針管腔，外徑0.9～1.0 mm，內(nèi)徑0.3～0.7 mm，長(zhǎng)度3.5～8.0 mm。外壁有螺紋以增加與切口組織的摩擦力以防滑脫。不同內(nèi)徑的前房灌注針頭適用于不同的眼內(nèi)手術(shù)。白內(nèi)障手術(shù)常用內(nèi)徑0.3 mm的針頭。

3前房維持器的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

前房維持器應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)如下[11]：①穩(wěn)定的前房形成。使用ACM可以形成穩(wěn)定的前房，同時(shí)加深并擴(kuò)大了前房空間，便于撕囊和截囊[12]，減少截囊針對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷機(jī)會(huì)，提高了手術(shù)的安全性和減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生；②防止后囊膜破裂。穩(wěn)定的前房形成也使眼內(nèi)壓相對(duì)恒定。同時(shí)由于灌注液及時(shí)補(bǔ)給，手術(shù)中囊袋始終呈張開(kāi)狀，不會(huì)引起后囊膜過(guò)大幅度浮動(dòng)而損傷后囊膜，保證后房型人工晶體安全植入囊袋中[13]；③降低成本，提高經(jīng)濟(jì)效益。前房維持器可高壓消毒，反復(fù)使用，根據(jù)手術(shù)者個(gè)人手術(shù)熟練程度，可少用或不用粘彈劑；④ACM設(shè)備簡(jiǎn)單，易懂易學(xué)，易掌握；⑤ACM可用于各種白內(nèi)障手術(shù)方式。

4前房維持器在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用

4.1手法小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù) 該術(shù)式已代替常規(guī)的大切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，是目前廣泛應(yīng)用的一種白內(nèi)障手術(shù)方式，因該術(shù)式自閉性及密閉性好，ACM更多地在該術(shù)式中使用。手術(shù)方法：在鼻上方或顳上方角膜緣做一穿刺口，做為分體式?jīng)_洗針頭進(jìn)入前房處輔助口，在顳下方做一穿刺口，插入ACM，BSS液體瓶置高于術(shù)眼水平25～35 cm （相當(dāng)于l8～26 mmHg）處，維持前房足夠深度，自制破囊針自輔助口進(jìn)入前房進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊或開(kāi)罐式截囊，充分水分離皮質(zhì)和核，并將核旋出囊袋，視核大小取隧道口大小，一般6.0～7.0 mm寬的切口即可適應(yīng)較大的核自隧道順利娩出，完成隧道制作后關(guān)閉ACM，前房?jī)?nèi)注入少量粘彈性物質(zhì)，注射于角膜內(nèi)皮后保護(hù)內(nèi)皮免受損傷，以及注射于晶狀體核與后囊間，增加核與后囊之間的空間，同時(shí)將核稍向上抬起，晶狀體圈匙進(jìn)入核與后囊間托起核并娩出，重新打開(kāi)ACM，輕壓隧道切口后唇，利用ACM水流作用將游離皮質(zhì)自隧道沖洗出 來(lái)[14]，使用分體注吸法[15]對(duì)殘留于赤道部的皮質(zhì)清除干凈，手術(shù)技巧熟練的術(shù)者可繼續(xù)在ACM維持前房下自隧道口植入人工晶體，將人工晶體植入睫狀溝或囊袋內(nèi)；手術(shù)技巧不熟練的術(shù)者，可關(guān)閉ACM，在粘彈劑維持前房下植入人工晶體，之后再打開(kāi)ACM維持前房，將粘彈性物質(zhì)沖洗干凈。切口視具體情況可縫或不縫，取出ACM，完成手術(shù)。與不使用ACM的手法小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)比較，使用ACM手法小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，前房深度及眼內(nèi)壓穩(wěn)定，波動(dòng)范圍小，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低，提高手術(shù)的安全性和成功率。

4.2白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù) 人們?cè)谠缙诘陌變?nèi)障超聲乳化摘除術(shù)中使用ACM，它能克服設(shè)備以及手術(shù)者手術(shù)技巧的局限性，始終保持前房深度，減少術(shù)中對(duì)角膜內(nèi)皮、虹膜以及后囊的損傷。同時(shí)有效補(bǔ)充進(jìn)入前房液體量，減少超聲乳化晶狀體核時(shí)熱損傷角膜內(nèi)皮。隨著超聲乳化設(shè)備的不斷完全以及手術(shù)技巧的提高，ACM在白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)中的使用已不如從前重要了。

5前房維持器的不足

5.1術(shù)后角膜散光 理論上說(shuō)，在透明角膜緣上增加2個(gè)1.5 mm穿刺口，多少都會(huì)使角膜曲率發(fā)生變化，增加術(shù)后角膜散光，但相對(duì)于角膜隧道切口來(lái)說(shuō)，穿刺口對(duì)角膜散光的影響就顯得微不足道了。

5.2角膜內(nèi)皮水腫及大泡性角膜病變 角膜內(nèi)皮水腫及大泡性角膜病變多由于術(shù)中機(jī)械性損傷所致，如破囊針及分體注吸針在操作時(shí)損傷內(nèi)皮、娩核時(shí)核損傷角膜上部?jī)?nèi)皮所致，并非ACM所特有；早期的器械是消毒液浸泡消毒，殘留管腔內(nèi)的消毒液對(duì)眼內(nèi)損傷可致角膜內(nèi)皮損傷，目前已對(duì)器械消毒規(guī)范管理，此類(lèi)情況已很少出現(xiàn)。

6結(jié)論

ACM應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)中，特別是在手法小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中應(yīng)用，提高了前房深度及眼內(nèi)壓的穩(wěn)定性，減少因前房不穩(wěn)定引起的許多并發(fā)癥，大大提高手術(shù)安全性和成功率；術(shù)中減少粘彈性物質(zhì)的使用，降低手術(shù)成本，開(kāi)展手術(shù)所需成本低，簡(jiǎn)單易學(xué)，值行推廣使用。

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