氯氨酮相關(guān)性膀胱炎的研究進展

摘要：氯氨酮相關(guān)性膀胱炎發(fā)現(xiàn)時間較晚，但基礎(chǔ)研究較豐富，臨床特點基本明確，尚無特異性檢查診斷方法，診斷更依賴于醫(yī)生自身經(jīng)驗、技術(shù)水平，診斷應(yīng)與性病、間質(zhì)性膀胱相鑒別。氯氨酮相關(guān)性膀胱炎發(fā)病可能與膀胱粘膜受損、微循環(huán)障礙、免疫受體激活有關(guān)，該病的治療方法主要包括戒氯胺酮、藥物治療、行為干預(yù)、膀胱內(nèi)治療、手術(shù)治療，治療應(yīng)堅持個體化原則，聯(lián)合多種方法、協(xié)調(diào)增效，加強隨訪。

關(guān)鍵詞：氯胺酮；膀胱炎；研究進展；影像學(xué)標準

氯胺酮（Ketamine，K）屬苯環(huán)己哌啶衍生物，俗稱K粉，主要用于兒童外科手術(shù)、動脈實驗麻醉誘導(dǎo)，近年來開始應(yīng)用于鎮(zhèn)痛與頑固性癌痛姑息治療。氯胺酮因致幻作用，還常被作為毒品替代品，濫用氯胺酮患者較多。氯胺酮半衰期約為2～3h，可經(jīng)肝轉(zhuǎn)化為甲氯胺酮，后逐步代謝為無活性化合物，經(jīng)腎代謝以尿液排出體外。氯胺酮濫用可致泌尿系統(tǒng)損害，氯胺酮相關(guān)性膀胱炎是最常見的并發(fā)癥類型之一，本次研究就該病研究現(xiàn)狀進行概述。

1 氯胺酮相關(guān)性膀胱炎臨床特點與檢查診斷

流行病學(xué)調(diào)查顯示，氯胺酮相關(guān)性膀胱炎具有以下特征：①多見于青年男性，20～30歲青年人發(fā)病率相對較高，多與長期濫用氯胺酮有關(guān)，持續(xù)時間在1～3年，日用量在3～4g者居多；②患者以嚴重尿頻、尿急、尿糖等下尿路癥狀為主要表現(xiàn)，或伴有血尿、夜尿增多、尿失禁；③鏡檢可見膀胱三角區(qū)附近粘膜病理變化，以毛細血管擴張所致充血、紅腫為主，膀胱內(nèi)可見絮狀白色壞死物質(zhì)，部分可見膀胱粘膜片狀壞死；④尿動力學(xué)檢測膀胱高度敏感，逼尿肌活動劇烈，最大尿流率下降；⑤影像學(xué)檢查，可見輸尿管不同程度擴張、增厚、硬化，膀胱攣縮，膀胱壁不同程度、片狀增厚；⑥病理檢查，細胞學(xué)檢查可見壞死粘膜上皮細胞，淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞等細胞浸潤，肉芽組織生長；⑦血常規(guī)基本正常，少部分患者尿常規(guī)顯示白細胞陽性，未合并尿路感染；⑧無明顯的肝腎功能異常，少數(shù)病情較重者可能出現(xiàn)腎功能不全。

肖遠松等分析收治的85例氯胺酮相關(guān)性膀胱炎，進行臨床特點分析顯示患者以下尿路刺激癥狀為主要臨床表現(xiàn)，膀胱粘膜出現(xiàn)潰瘍性改變，認為診斷依賴于病史與臨床檢查，無特異性診斷方法[1]?？紤]到多數(shù)氯胺酮相關(guān)性膀胱炎患者為自身隱私考慮，在發(fā)病早期就診者少，關(guān)于該病早期臨床特點研究較少，多數(shù)患者就診時病程已近5～6年，今后研究應(yīng)集中在早期篩查、確診，有助于明確發(fā)病機制。

羅玉琴等分析14例氯胺酮相關(guān)性膀胱炎尿動力檢查結(jié)果，顯示患者儲尿期膀胱感覺過敏、小容量膀胱、不穩(wěn)定或伴低順應(yīng)性膀胱，且排尿去逼尿肌收縮能力下降，其認為對此類患者開展尿動力學(xué)檢查，應(yīng)強調(diào)速度，減輕患者不適以保障圖像質(zhì)量，必要時可給予麻醉，置管插管時可適當略深入1～2cm，檢查后可飲水2000ml起到自然沖洗膀胱作用[2]。

2 氯胺酮相關(guān)性膀胱炎發(fā)病機制

2.1損害膀胱粘膜 氯胺酮分解物及原化合物均經(jīng)腎臟代謝經(jīng)尿液排出體外，其代謝產(chǎn)物往往具有氯胺酮相同、相似的活性，其中約有90%產(chǎn)物是水溶性可經(jīng)尿液排出，但若濫用，可致尿液中代謝物濃度升高，尿液對膀胱上皮細胞、間質(zhì)細胞刺激程度加大，造成直接損害，破壞膀胱內(nèi)細胞屏障，致使氯胺酮及其代謝產(chǎn)物對膀胱肌細胞造成損害，逼近膀胱深部組織，當氯胺酮及其代謝產(chǎn)物滲透入肌層后，刺激神經(jīng)纖維，引起慢性炎癥反應(yīng)，最終引發(fā)粘膜水腫、纖維化，嚴重者可出現(xiàn)逼尿肌損傷、膀胱痙攣，引發(fā)一系列尿頻、尿急、尿失禁甚至血尿等癥狀表現(xiàn)[3]。Yeung等構(gòu)建了氯胺酮相關(guān)性膀胱炎動物模型，結(jié)果顯示模型小鼠腎小球、腎小管周圍及周圍單核細胞出現(xiàn)廣泛炎性浸潤，膀胱上皮細胞層數(shù)由4～5層變?yōu)?～2層，膀胱肌神經(jīng)纖維分布由密集變?yōu)橄禂?shù)，纖維受損嚴重。

2.2激活免疫反應(yīng)、引發(fā)慢性炎癥改變 氯胺酮及其代謝產(chǎn)物還可能激發(fā)機體自身膀胱尿路上皮及粘膜下自我免疫反應(yīng)，引發(fā)非特異性間質(zhì)性炎癥，激活補體系統(tǒng)，擴張膀胱血管，致炎細胞浸潤，引發(fā)內(nèi)源性活性物質(zhì)釋放，引起慢性炎癥改變、細胞毒性，損傷尿路上皮細胞。

2.3微循環(huán)障礙 高濃度氯胺酮與氯胺酮代謝產(chǎn)物還可損害膀胱毛細血管，損傷血管病，致血管變性、僵硬、彈性下降，引起廣泛性微循環(huán)障礙，加速細胞壞死。Chen等研究顯示，氯胺酮可影響血管內(nèi)皮細胞一氧化氮合酶表達、細胞內(nèi)鈣含量，致血管收縮障礙，還可誘導(dǎo)細胞凋亡[4]。鏡下檢驗發(fā)現(xiàn)，氯胺酮相關(guān)性膀胱炎患者膀胱內(nèi)新生血管增多，但總體數(shù)量下降[5]。

2.4感染 極少數(shù)氯胺酮相關(guān)性膀胱炎患者可能出現(xiàn)感染，但采用抗生素對癥治療療效多較差，提示感染可能并非疾病主要病機。

3 治療

3.1常規(guī)治療 氯胺酮相關(guān)性膀胱炎被發(fā)現(xiàn)較晚，直徑不過7～8年時間。絕大多數(shù)學(xué)者認為，停用氯胺酮后，多數(shù)患者血尿等嚴重泌尿系統(tǒng)癥狀可得到不同程度緩解，療效與患者服用時間、濫用劑量水平有關(guān)，病程越長、服用劑量越多了療效越差，反之療效越好，目前多數(shù)就診者病程較長、癥狀較重，是否可通過停藥緩解輕度癥狀尚無明確定論。根據(jù)膀胱炎發(fā)病機制，采用抗生素、膽堿能受體阻滯劑等藥物治療也可獲得一定療效，一般來說臨床上注重早治療、早干預(yù)，同時積極防治并發(fā)癥。許多學(xué)者以戊聚硫鈉治療氯胺酮膀胱炎，也可起到一定療效。此外，考慮患者濫用氯胺酮患者還可能伴有抑郁、焦慮等精神與心理癥狀表現(xiàn)，除停止濫用氯胺酮，給予基礎(chǔ)藥物治療外，還應(yīng)做好健康教育、抗抑郁治療，增強患者依從性，起到協(xié)同增效作用。

3.2膀胱內(nèi)治療與手術(shù)治療 灌注治療通過將藥物直接作用于膀胱處，提高局部藥物濃度，增強藥物滲透性，可增進療效。顏江云等膀胱水擴張聯(lián)合利多卡因20ml+肝素鈉3萬U+慶大霉素16萬U+碳酸氫鈉10ml灌注膀胱治療氯胺酮相關(guān)性膀胱炎，同時聯(lián)合高質(zhì)量護理，結(jié)果顯示痊愈者8例，2例患者3個月后癥狀反復(fù)，經(jīng)二次手術(shù)治療明顯好轉(zhuǎn)[6]。姜少軍等膀胱內(nèi)注射肉毒素E治療氯胺酮相關(guān)性膀胱功能障礙6例，結(jié)果顯示患者4w后排尿次數(shù)、夜間排尿次數(shù)下降，尿量上升，OABSS評分下降，尿糖、膀胱區(qū)疼痛、血尿癥狀也明顯改善，且無副作用，提示該法短期療效較顯著，但其長期療效尚有待隨訪研究[7]。

4 小結(jié)

氯氨酮相關(guān)性膀胱炎發(fā)現(xiàn)時間較晚，尚無明確的診斷、治療標準，醫(yī)師應(yīng)積極積累經(jīng)驗，對于有吸食K粉者就診，應(yīng)考慮氯氨酮相關(guān)性膀胱炎可能，善用影像學(xué)技術(shù)，結(jié)合臨床表現(xiàn)確診，采用綜合化個體治療，做好后期隨訪，防治復(fù)發(fā)。

參考文獻：

[1]肖遠松，王尉，曾京華，等.氯胺酮相關(guān)性膀胱炎臨床特點分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，23（7）：61-63.

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[3]張克云.氯胺酮（K粉）相關(guān)性膀胱炎的CT表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志，2011，30（3）：378-379.

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[6]顏江云，蘇曉萍，林惠玲.膀胱水擴張聯(lián)合藥物治療氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的護理[J].中國校醫(yī)，2014，28（8）：619-620.

[7]姜少軍，謝克基，蔡岳斌，等.膀胱內(nèi)注射肉毒素A治療氯胺酮相關(guān)性膀胱功能障礙[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2012，34（11）：1120-1121.

編輯/哈濤