兒科高級生命支持

兒科高級生命支持是為醫(yī)護專業(yè)人員提供的一個評估和處理危重病兒的標(biāo)準(zhǔn)方法，目的是使兒科專業(yè)人員懂得識別兒童心肺驟停的發(fā)生并掌握其預(yù)防方法，掌握使呼吸衰竭、休克或心肺驟停病兒復(fù)蘇并穩(wěn)定所需要的技術(shù)。美國心臟病學(xué)會與兒科學(xué)會定期推出和修改其指南，隨著急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，兒科急救在重癥監(jiān)護和兒科急診醫(yī)療體系的建立等方面進行了積極的探索，生命支持療法已成為臨床研究與應(yīng)用的重要課題。

1兒科高級生命支持的保障-兒童緊急醫(yī)療救護（EMS-C）

救護包括及早發(fā)現(xiàn)問題、院前院內(nèi)搶救和康復(fù)醫(yī)療等一系列醫(yī)療救護過程，及時恰當(dāng)?shù)膬嚎凭o急救護關(guān)系到危重和受傷兒童的功能恢復(fù)，因此兒童緊急救護（EMS-C）必須納人國家、地區(qū)和社區(qū)的緊急醫(yī)療救護系統(tǒng)（EMS）。據(jù)有關(guān)資料報道，農(nóng)村和市區(qū)大約10%的EMS服務(wù)對象是14歲以下的兒童，5～14歲兒童以創(chuàng)傷為主，5歲以下兒童以內(nèi)科疾病多見，2歲以下則以包括心跳呼吸驟停在內(nèi)的危重癥多見。急診室內(nèi)兒科患者多達(dá)30%，故制定急診室兒科急救常規(guī)是非常重要的。估計10萬兒童中有約240人需要進行重癥監(jiān)護（ICU）服務(wù)，且兒童住人成人ICU與兒童ICU的預(yù)后明顯不同。在兒科急診的\"生存鏈\"中，第一個環(huán)節(jié)是發(fā)現(xiàn)問題和早期預(yù)防，應(yīng)當(dāng)對普通公眾（包括父母、保育人員、學(xué)校員工等）進行培訓(xùn)，使其學(xué)會識別病兒及受傷兒童、提供初步援助，熟悉本地急救單位分布情況。并能通知EMS系統(tǒng)。生存鏈中中國一個需要加強的環(huán)節(jié)是急診室的兒科救護，配備必要的醫(yī)療設(shè)備，培訓(xùn)懂得現(xiàn)場搶救方法的兒童救護人員。有一項研究表明，院前氣管插管的成功率僅為64%，且氣管插管并發(fā)癥之高令人憂慮，資料已經(jīng)表明在EMS系統(tǒng)中配備兒科EMS人員和將患者住人兒科ICU中有助于改善兒科患者的預(yù)后?？祻?fù)也是生存鏈的環(huán)節(jié)之一，其目的是通過重點或修復(fù)來提高受損器官殘留的生物功能，達(dá)到較理想的功能狀態(tài)[1]。

2兒科高級生命支持的基礎(chǔ)-兒童基本生命支持（PBLS）

兒童基本生命支持包括一系列評估和運動技巧的設(shè)計，以支持或恢復(fù)呼吸驟?；蚝粑奶Ｖ箖和挠行夂脱h(huán)。

2.1確定反應(yīng)性兒童心跳和心跳呼吸停止最常見的原因是低氧血癥而不是心律失常，若確定兒童無反應(yīng)，作大約1min的搶救支持可以部分恢復(fù)氧供和有效通氣，或者可以預(yù)防呼吸停止的患兒發(fā)生心跳停止。若神志不清的兒童躺在公路旁則應(yīng)考慮創(chuàng)傷可能，必須嚴(yán)防隨意搬動。

2.2氣道評價和打開氣道神志不清患兒肌肉松馳和舌根后墜造成氣道阻塞，應(yīng)立即打開氣道，通常將頭部后仰和抬高下領(lǐng)。當(dāng)疑頸部受傷時應(yīng)避免頭部后仰，通過推下領(lǐng)開通氣道。

2.3呼吸評價和人工呼吸搶救者觀察患兒胸腹起伏、聽呼出空氣的聲音和感覺從口中呼出的氣流進行評價。若確定患兒無自主呼吸，在開放氣道的前提下進行人工呼吸。如有帶單閥的面罩或呼吸復(fù)蘇囊，在人工呼吸時應(yīng)用并注意不要延遲通氣。人工呼吸時送氣宜慢慢進行，以減輕胃部脹氣，在低吸氣壓力下送遞有效的潮氣量。

2.4循環(huán)評價和胸外胺壓循環(huán)評價是測定脈搏，如果心臟收縮力不足或缺乏，中央動脈搏動就觸不到；兒童盡管有滿意的心功能，其心前區(qū)搏動也可能觸不到，故不能以觸膜心尖區(qū)搏動作為鑒別脈搏存在與否的方法。1歲以下的嬰兒建議觸摸肪動脈，其位于上臂內(nèi)側(cè)肘和肩之間，可將拇指放在上肢外側(cè)，用食指和中指輕輕地向外壓即可觸及脈搏；也可觸膜股動脈。1歲以上兒童頸動脈是最容易觸到的中央動脈。如果脈搏觸不到或心率低于60次/min，則存在全身灌注不良的體征，需立即進行胸外按壓。胸部按壓是指一系列有節(jié)奏的擠壓胸部的動作，使含氧的血循環(huán)達(dá)到生命器官（如心臟、腦和肺等），一直到高級生命支持開始。胸外按壓應(yīng)和通氣同時進行。嬰兒和兒童胸腔泵機動性大，按壓時直接擠壓心臟，這可能是血液流動的重要機制。按壓次數(shù)至少應(yīng)當(dāng)100次/min，與通氣的比例為5：1[2]。

2.5啟動急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在大約搶救1min后與急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)聯(lián)系，并提供以下信息：①緊急情況發(fā)生的地點或標(biāo)志物；②打電話人的聯(lián)系電話號碼；③事件類型和患者情況；④已給予的緊急救治措施；⑤需告知的特殊情況和信息。

3兒科高級生命支持的程序

3.1呼吸管理技術(shù)及輔助方法 ①無創(chuàng)性呼吸監(jiān)測：脈沖氧監(jiān)測儀可監(jiān)測小兒呼吸功能不全并連續(xù)評估動脈血氧飽和度，它只能評價氧合情況而不能反映通氣的有效性，且不能分辨高鐵血紅蛋白和一氧化碳中毒，在休克和低灌注時不能提供有效數(shù)據(jù)；呼氣末CO：檢測能反映肺血流降低和呼吸停止，動脈血氣分析有助于測定通氣效果和酸堿狀態(tài)，反映灌注是否有效。②供氧系統(tǒng)：根據(jù)患兒臨床狀態(tài)和所需氧濃度采取不同的供氧方式，包括氧氣面罩、頭罩、面帳或氧帳、口咽部氣道或鼻咽氣道管、復(fù)蘇囊、氣管內(nèi)插管、環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)等[3]。

3.2血管通路在PALS中建立可靠的血管通路是一個至關(guān)重要的步驟，如果在復(fù)蘇的第一分鐘內(nèi)建立，可經(jīng)此途徑給藥和輸液，這樣能提高復(fù)蘇成功率。雖可經(jīng)氣道、骨內(nèi)和心內(nèi)途徑給藥，但靜脈通道為首選途徑，且輸液只能經(jīng)靜脈，尤其在有非心源性因素（如損傷、敗血癥）所致的心肺功能損害時。心肺復(fù)蘇時表淺靜脈穿刺部位宜選大而易得的靜脈，如果復(fù)蘇開始90s內(nèi)不能獲得可靠的靜脈通路，應(yīng)建立經(jīng)皮中心靜脈通路或行大隱靜脈切開。在幼年動物和人類復(fù)蘇研究中，經(jīng)外周和中心靜脈給藥有相似的起效時間和血藥峰值，故不強調(diào)中心靜脈給藥，而強調(diào)用藥后需至少推注5ml生理鹽水以推動藥物進人中央循環(huán)；動物試驗時經(jīng)上腔靜脈給藥較經(jīng)下腔靜脈給藥其藥物循環(huán)更迅速，但在人和幼年動物的研究中未能證實其臨床差異。

3.3骨內(nèi)插管 40年代骨內(nèi)通路首次被提出是一種安全可靠的方法，用于輸注液體、藥物和血制品，復(fù)蘇時可給予兒茶酚胺、抗生素、洋地黃、肝素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、苯妥英鈉、肌松劑、晶（膠）體液等。此途徑能迅速建立，尤其是適用于6歲以下兒童，用藥后藥物起效時間和藥物水平與靜脈相似。采用骨內(nèi)輸液針（不宜用腰穿針、皮下穿刺針）于脛骨前正中脛骨粗隆下約1～3cm平坦處穿刺，確定在骨髓腔后通過輸液泵或壓力袋或用手推注射器產(chǎn)生一定壓力輸注。其并發(fā)癥發(fā)生率<1%，偶見肺微小脂肪和骨髓栓塞及骨髓炎。

3.4藥物治療目的是在胸腔按壓時增加灌注壓，刺激自發(fā)或更有力的心肌收縮力，加快心率，糾正代謝性酸中毒和抑制心室異位節(jié)律。常用的復(fù)蘇藥物有腎上腺素、阿托品、納絡(luò)酮、碳酸氫鈉和葡萄糖等。有心律失常時應(yīng)用利多卡因、嗅節(jié)胺等。復(fù)蘇后穩(wěn)定血液動力學(xué)可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺等[4]。

3.5液體療法目的是在低血容量性休克時恢復(fù)有效的循環(huán)量，在出血性休克時恢復(fù)攜氧能力，糾正代謝失衡和復(fù)蘇過程中的酸堿紊亂。有效補充血容量，及時輸注膠體液和血制品，迅速有效地治療休克代償期的早期征象，防止發(fā)展至失代償性休克，保證心腦灌注；根據(jù)血氣監(jiān)測補充碳酸氫鈉以糾正酸中毒，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，積極有效地應(yīng)用脫水降顱壓藥物和保護腦功能，采取綜合措施進行腦復(fù)蘇[5]。

4復(fù)蘇后的進一步轉(zhuǎn)運

高級生命支持提高初期穩(wěn)定性及加強患兒的監(jiān)護能明顯改善預(yù)后，但許多患兒必須轉(zhuǎn)送至三級兒科急救中心。轉(zhuǎn)運方式有救護車和飛機，轉(zhuǎn)運隊伍應(yīng)能轉(zhuǎn)運各種年齡患兒的專業(yè)醫(yī)護急救人員。轉(zhuǎn)運過程中需建立醫(yī)院原始記錄、轉(zhuǎn)運系統(tǒng)觀察表、家屬同意書或鑒定相關(guān)協(xié)議、固定好氣管導(dǎo)管和血管通路、加強雙方聯(lián)絡(luò)和轉(zhuǎn)運后的進一步搶救及隨訪。我院急救中心自1998年起開展院前急救轉(zhuǎn)運，1999年正式成立區(qū)域性兒科急救網(wǎng)絡(luò)，目前已與周邊70余家基層醫(yī)療單位建立了聯(lián)系，轉(zhuǎn)診急性危重病患兒及新生兒1000余例，對完善兒科急診醫(yī)療體系和開展高級生命支持進行了有益的探索并取得了初步經(jīng)驗。

參考文獻：

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編輯/許言