2例動靜脈內(nèi)瘺不常見并發(fā)癥原因分析與對策

動靜脈內(nèi)瘺是血液透析經(jīng)典的永久性血管通路，是維持性血透患者的\"必由之路\"，是血透患者得以有效透析、長期存活的基本條件。文獻報道，動靜脈內(nèi)瘺最常見的并發(fā)癥是血管狹窄和血管瘤形成[1]，本文報道我院2例動靜脈內(nèi)瘺不常見并發(fā)癥，報告如下。

1臨床資料

例1，患者，女，71歲，診斷\"糖尿病、尿毒癥\"，2012年10月首次左前臂動靜脈內(nèi)瘺手術，術式橈動脈與頭靜脈端側吻合。2014年1月，因為左前臂動靜脈內(nèi)瘺失功，行左上臂動靜脈內(nèi)瘺術，為肱動脈與頭靜脈側側吻合[2]。術后1月，患者自覺內(nèi)瘺手指疼痛難忍，夜間尤甚，給予擴血管藥，血糖監(jiān)測，降糖藥治療。術后2個月出現(xiàn)左手變冷、發(fā)紅發(fā)紫，手指逐漸麻木無知覺，手背變薄，出現(xiàn)干性壞死體征。左手中指掉落，相繼左食指、無名指也掉落，左上臂動靜脈內(nèi)瘺術后3個月，轉入上海六院進行左手截肢手術（見圖1、圖2）。

例2，患者，男，47歲，診斷\"慢性腎小球腎炎，尿毒癥\"，2014年8月在外院右頸內(nèi)靜脈臨時置管下進行透析，左手前臂動靜脈內(nèi)瘺手術，術后15d出院，到我院繼續(xù)右頸內(nèi)靜脈臨時置管下進行血透治療。術后22d，感覺發(fā)熱，患者當時看到手術切口處皮膚浮腫發(fā)白，第2d早餐后突然出血。在家突然內(nèi)瘺處血流如注，立即壓迫止血，送到本院急診室搶救，檢查發(fā)現(xiàn)吻合口破裂大出血，立即在本院手術室行動靜脈血管修補，在該手術部位上端5cm處重建動靜脈內(nèi)瘺，脫離生命危險。詢問患者出血前病情，主訴外院出院時內(nèi)瘺處皮膚輕度腫脹，皮膚發(fā)白，內(nèi)瘺震顫正常。

2討論

本文例1患者，疑發(fā)生竊血綜合征導致了手指的壞死。動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生竊血綜合征，上臂動靜脈內(nèi)瘺比前臂內(nèi)瘺竊血綜合征發(fā)生率高[3]。該患者原發(fā)病為糖尿病，全身情況差，為持續(xù)低血壓狀態(tài)、營養(yǎng)不良、動脈粥樣硬化。糖尿病侵犯肢體動脈，出現(xiàn)缺血、壞死，早期出現(xiàn)麻木、燒灼、針刺感，當時未及時就診處理吻合口。隨后，患者內(nèi)瘺手疼痛劇烈，皮膚發(fā)紫發(fā)黑，手指手背出現(xiàn)干性壞死，壞死區(qū)域有向手背上部延伸趨勢，不得已截去左手。

例2患者，該患者出血原因動靜脈內(nèi)瘺手術后感染，患者建立了動靜脈內(nèi)瘺，也就預示人體與外界有了直接通道，外界病原微生物即可能借助此通道進入機體引起感染，感染累及血管可能引起大出血[4]。感染原因常見個人衛(wèi)生習慣不良，瘺管周圍皮膚感染。患者體重指數(shù)提示消瘦、嚴重貧血、營養(yǎng)不良，也影響傷口早期愈合；另外患者前臂手術部位皮膚張力較高，在穿衣、做家務時手臂活動度大，如果傷口愈合不良、感染的情況下造成傷口裂開，導致大出血。此外，年輕手術醫(yī)師內(nèi)瘺手術手法的熟練程度、手術部位皮膚縫合應用可吸收線等[5]。

3對策

對糖尿病患者動靜脈內(nèi)瘺術后護理中應密切關注手部皮膚顏色，溫度改變，神經(jīng)感覺。動靜脈內(nèi)瘺術可能影響了動脈原有的內(nèi)部結構，患者透析期間長期低血壓狀態(tài)引起血栓，糖尿病未控制好血糖，加快病情惡化，加重內(nèi)瘺手的缺血缺氧，影響整個手部的血液供應。如果肱動脈和頭靜脈是側側吻合，則可以將頭靜脈遠端結扎以改善癥狀，遠端肢體有明顯的缺血表現(xiàn)，例如手指疼痛、蒼白甚至潰瘍，則應將吻合口結扎。積極早期干預，恢復原有的動脈原有結構，可以避免病程惡化，尚能保留住肢體。該患者血糖高，給予調整降糖藥物，控制血糖水平、改善微循環(huán)，注意內(nèi)瘺手保暖，可減少類似發(fā)生或延緩病情發(fā)展。

例2患者動靜脈內(nèi)瘺手術后傷口愈合不良，體重指數(shù)提示消瘦、嚴重貧血、營養(yǎng)不良，影響傷口愈合；應加強宣教，進行飲食指導，給予營養(yǎng)豐富、優(yōu)質高蛋白飲食，糾正貧血，必要時輸入白蛋白、輸血，利于傷口愈合。另外患者前臂手術部位皮膚張力較高，手術皮膚縫合應用可吸收線。門診透析患者內(nèi)瘺宣教非常重要，護理人員指導居家鍛煉的方法，每天觀察動靜脈內(nèi)瘺情況，有感染征象及時到院就診。一旦發(fā)生內(nèi)瘺大出血立即壓迫止血，迅速到醫(yī)院處理。動靜脈內(nèi)瘺術前正確的評估，術中選擇合適規(guī)格的縫線、吻合口縫合精細是手術成功的關鍵，適當使用抗生素、指導早期正確鍛煉和維護內(nèi)瘺，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證透析順利進行。文獻報道動靜脈內(nèi)瘺常見并發(fā)癥有血栓形成、竊血綜合征、感染、心功能不全等，但引起肢體壞死和大出血，較為罕見。

參考文獻：

[1]王文娟，吳春燕，等.穿刺方法對血透動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響[J].中華護理雜志，2013，48（11）：180-181.

[2]張瑩，古英明，李強，等.不同部位行動靜脈內(nèi)瘺手術的影響因素分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2014，20（19）：2957-2959.

[3]葉朝陽，血液透析血管通路的理論與實踐[M].上海，復旦大學出版社，上海醫(yī)科大學出版社，2001：104-105.298-299.

[4]張燕.動靜脈內(nèi)瘺感染的預防及護理措施[J].中國消毒學雜志，2012，29（5）：432-433.

[5]王棟，魏明明，劉雷，等.248例血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺術式比較[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2014.6，15（6）：502-503.

編輯/王海靜