肺癌上腔靜脈綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

1臨床資料

患者：高某某 男 61歲。主因\"漸進(jìn)性呼吸困難6月，伴頭暈1w\" 于2014年10月18日入院。6月前患者出現(xiàn)憋氣、呼吸困難， 活動后加重。伴頭暈及吞咽藥片不暢，1w前癥狀明顯加重，不能活動，頭暈加重，并暈厥一次，伴意識喪失，持續(xù)數(shù)秒鐘自行緩解。入院查體：醉酒貌，右側(cè)鎖骨上可及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動欠佳，最大約1.5×1.6cm，雙側(cè)頸靜脈怒張，胸壁靜脈曲張，雙上肢水腫。手指末端紫紺。胸部CT檢查（2014年10月3日）右中肺肺門部腫物，大小2.8×2cm，邊緣有毛刺，縱膈增寬。淺表淋巴結(jié)B超：雙側(cè)頸部及雙側(cè)鎖骨上腫大淋巴結(jié)，左頸內(nèi)靜脈血栓。痰找瘤細(xì)胞2次：高度可疑瘤細(xì)胞（小細(xì)胞分化），NSE 12ng/ml，診斷：上腔靜脈綜合征，小細(xì)胞肺癌廣泛期、頸內(nèi)靜脈血栓。

入院后予頭高位臥床休息，甘露醇減輕水腫、地塞米松抑制炎癥反應(yīng)減輕水腫等對癥治療，并下肢靜脈輸液?；熤委?個周期，21d為一周期，前兩次化療方案為：依托泊甙 200mg靜點(diǎn) Qd *3d，卡鉑300mg靜點(diǎn) QD。第3、4周期化療方案為：環(huán)磷酰胺1.4g+依托泊甙（0.5 Bid*5d）+卡鉑500mg+強(qiáng)的松100mg*5d。每次化療后第5d癥狀逐漸緩解，第9～13d癥狀基本完全緩解，持續(xù)3～5d癥狀逐漸出現(xiàn)，于下次化療前2～3d癥狀達(dá)高峰，甚至癥狀較前次化療前更重，眼瞼水腫，伴夜間撕裂樣脹痛，有瀕死感，持續(xù)3～5min/次，伴大汗，考慮化療效果欠佳， 經(jīng)過四次化療。自2014年1月～2月開始放療，前4d加倍量，計(jì)27d，266.6cGy/d，總量6200cGy，放療后患者出現(xiàn)輕度放射性食道炎及放射性皮炎， 予膠體鉍及利復(fù)興、強(qiáng)的松口服目前癥狀明顯緩解。放療后患者癥狀完全緩解，復(fù)查胸部CT（2014年2月19日）：右肺上葉病變較前縮小，縱膈內(nèi)多發(fā)增大融合淋巴結(jié)較前縮小，目前隨訪中。

2臨床表現(xiàn)

上腔靜脈是一壁薄，血管內(nèi)壓力低的大血管，容易被壓迫發(fā)生阻塞，縱隔中部或前縱隔的腫物可壓迫上腔靜脈引起阻塞，也可發(fā)生上腔靜脈血栓引起上腔靜脈綜合征，其包括上腔靜脈阻塞引起的一系列癥狀和體征。發(fā)生上腔靜脈阻塞時靜脈壓高達(dá)20～40mmHg（正常范圍2～8 mmHg）[1]。上半身靜脈壓升高導(dǎo)致頭、頸和上肢水腫，經(jīng)常伴有紫紺、多血質(zhì)、皮下血管擴(kuò)張。水腫可引起喉或咽部功能障礙，表現(xiàn)為咳嗽、聲音嘶啞、呼吸困難，腦水腫引起頭痛、意識錯亂。靜脈回流減少導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂，一過性暈厥等，見表1。

3上腔靜脈綜合癥的病因

90%以上的上腔靜脈綜合癥是惡性腫瘤引起的 其中肺癌淋巴瘤又是主要原因[2]據(jù)報(bào)道[3-5]肺癌、淋巴瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的上腔靜脈綜合癥分別占69%、7%和4%，胚胎細(xì)胞腫瘤和胸腺腫瘤各占2%，非腫瘤病因約占5%，通常為安裝起搏器、高靜脈營養(yǎng)等引起血栓所致。

4治療方法

4.1一般處理 頭高位臥床休息，必要時吸氧，下肢靜脈輸液，利尿減輕水腫與激素治療抑制炎癥反應(yīng)減輕水腫。

4.2放射治療：放射治療時應(yīng)考慮時間劑量分割，總劑量和野射大小三個因素。Rubin等回顧分析了400Cgy/次與200Cgy/次治療結(jié)果，發(fā)現(xiàn)高劑量面部腫脹緩解率高。張紅星也報(bào)道了類似結(jié)果，在沖擊治療者開始出現(xiàn)緩解的時間早于常規(guī)與小劑量者，但完全緩解率相似。目前多采用每天300Cgy/次或400Cgy/次劑量的放射治療或大野（200Cgy/次）套小野（200Cgy/次）放射治療3～5d，然后常規(guī)劑量至根治。當(dāng)采用大野套小野時，小野主要包括上腔靜脈周圍的腫瘤，大野包括縱隔、肺門與原發(fā)病灶以及預(yù)防部位。

4.3化療 上腔靜脈綜合癥的主要病因由支氣管肺癌引起，小細(xì)胞肺癌僅占肺癌的15～20%，但引起55%的上腔靜脈綜合征。小細(xì)胞肺癌治療以化療后加放療治療為主，多數(shù)先給予3～4周期以順鉑（或卡鉑）和VP-16的化療，而后給予放療，廣泛期則以化療為主。對于非霍奇淋巴瘤，淋巴瘤是全身疾病，因此以化療或化療為主的綜合治療為主。

4.4手術(shù)治療 外科治療在上腔靜脈綜合征的治療作用有限，一般用于病因?yàn)榱夹圆∽冋?，對于肺癌引起上腔靜脈綜合征主要用于放化療無效，生存期大于6個月的姑息對癥治療以緩解癥狀。

4.5介入治療 經(jīng)皮腔內(nèi)支架成形術(shù)具有創(chuàng)傷小，迅速緩解癥狀等優(yōu)勢。支架植入術(shù)后3月～5年，療效也較滿意，其中惡性腫瘤所致梗阻到死亡時多數(shù)癥狀無復(fù)發(fā)[2]。但是介入治療只是作為一種姑息治療手段，不能根治原發(fā)病。Nagata等[9]報(bào)道介入治療聯(lián)合局部放化療與單獨(dú)介入治療相比，患者生存期延長2個月[3]。

5討論

到目前為止沒有關(guān)于上腔靜脈阻塞治療的正式專業(yè)指南。美國胸科學(xué)會和國家綜合癌癥協(xié)作網(wǎng)的一般性建議支持考慮使用放療和或支架植入治療肺癌引起的上腔靜脈阻塞癥狀。治療肺癌引起的上腔靜脈阻塞癥狀，包括治療癌癥和緩解阻塞的癥狀。目前國內(nèi)常用常用的方法有放療、化療及上腔靜脈置換或旁路手術(shù)及靜脈內(nèi)置管等治療。但對先放療或化療以及是否放化療同步進(jìn)行有爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為首選放療，而作者認(rèn)為，沖擊化療合并放療對病情緩解有利。因?yàn)槎鄶?shù)合并上腔靜脈綜合征患者發(fā)病時有嚴(yán)重的呼吸困難，放療初期的放射反應(yīng)使局部組織充血水腫加重，而使氣道更加狹窄，加重了呼吸困難，加速了病情的進(jìn)展。并且放療后瘤體組織及血管纖維化，妨礙藥物吸收，對以后化療不利。如果上腔靜脈內(nèi)有血栓形成，放療可使血栓機(jī)化，堵塞血管增加危險(xiǎn)性。而放療同時選用敏感藥物沖擊化療既縮小腫瘤體積，又同時減小腫瘤負(fù)荷，增加放射敏感性，使壓迫癥狀緩解，同時放療可避免上述不良后果。且上腔靜脈綜合癥患者被發(fā)現(xiàn)時多已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，化療對原發(fā)灶及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶均可起到控制作用。放射治療主要適用肺癌引起的上腔靜脈綜合癥，傳統(tǒng)的常規(guī)分割放療技術(shù)早期可發(fā)生局部水腫而使上腔靜脈阻塞癥狀加重而受到限制。自從Rubin等[4]在1981年首次應(yīng)用早期大劑量照射（4GY/d連續(xù)3d）然后常規(guī)劑量分割照射（2GY/d）可避免局部放射性水腫帶來的不良后果，而廣泛應(yīng)用，1w內(nèi)有效率75～95%。從中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院總結(jié)分析的320例肺癌合并上腔靜脈綜合征的治療結(jié)果，先放療的緩解率高于先化療者，而完全緩解者的2、3年生存率要好于部分與無明顯效果者，分別為7.8%、5%、1.7%。小細(xì)胞肺癌緩解率為70%，單化療44%，單放療95%，先放療94%，化療加放療者有更長的緩解期。支持化療聯(lián)合放療對患者更有利，本案例化療聯(lián)合放療治療完全緩解支持化療聯(lián)合放療。治療失敗的原因主要原因?yàn)槟[瘤未控，生存期的長短與病理類型有關(guān)。

上腔靜脈綜合征患者的臨床表現(xiàn)經(jīng)常很明顯，但很少需要急診干預(yù)。多數(shù)病例為惡性病所致，應(yīng)該首先得到組織學(xué)診斷，就進(jìn)行組織學(xué)診斷而言，首先評估進(jìn)行外周腫大鎖骨上淋巴結(jié)活檢，痰的細(xì)胞學(xué)檢查有可能對支氣管內(nèi)癌做出診斷。2/3上腔靜脈綜合征患者合并胸腔積液，強(qiáng)烈建議醫(yī)師考慮胸腔穿刺術(shù)和細(xì)胞學(xué)分析，因?yàn)檫@些檢查簡單易行，盡管診斷率只有50%。支氣管鏡檢查的診斷率為50%～70%，胸針吸活檢診斷率約為75%，縱隔鏡檢查或縱隔切開術(shù)診斷率超過90%。雖然上腔靜脈綜合征患者接受縱隔操作時并發(fā)癥高于沒有綜合征的患者，但其他研究報(bào)告即使存在上腔靜脈綜合征時并發(fā)癥發(fā)生率也很低。因此除少數(shù)上腔靜脈綜合征因嚴(yán)重呼吸困難，通常并非真正的腫瘤急癥，得到病理學(xué)診斷是非常重要的，它有助于根據(jù)病理而實(shí)施不同治療方案，從而得到最佳治療效果。

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編輯/申磊