肩關(guān)節(jié)鏡下清理治療鈣化性岡上肌腱炎護理干預(yù)

鈣化性岡上肌腱炎是由多種原因所致的鈣質(zhì)在岡上肌腱內(nèi)沉積而造成肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限，是引起肩關(guān)節(jié)功能障礙的常見原因[1]，影像學(xué)檢查顯示肩袖岡上肌腱附著部位存在鈣化灶。從2013年起，我科應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡清理岡上肌腱內(nèi)鈣化灶的方法治療鈣化性岡上肌腱炎，經(jīng)過康復(fù)外科護理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年4月～2015年4月確診為鈣化性岡上肌腱炎經(jīng)口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、理療或封閉等保守治療3個月無效的患者10例，其中男性3例，女性7例；年齡32～66歲，平均48.7歲；病程3個月～3年，平均11個月；左肩4例，右肩6例。肩袖及肩峰下均有明顯壓痛，肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、上舉、旋轉(zhuǎn)等活動受限，影響日常生活。

1.2 方法 手術(shù)采用氣管內(nèi)全麻，側(cè)臥位。自肩關(guān)節(jié)后方入路，置關(guān)節(jié)鏡于盂肱關(guān)節(jié)處，使用電動刨削器及等離子刀由外側(cè)入路清理肩峰下滑膜間隙，切除炎性滑囊，部分松解喙肩韌帶。肩峰前外角骨贅用電動磨鉆去除，使肩峰前外角以及下表面平坦，完成肩峰成形術(shù)，并在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下，患肢外展、前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)等運動未見肩峰與肩袖碰撞。為確定肌腱鈣化灶的部位，以探針碰觸岡上肌腱肩峰面的硬結(jié)和隆起部位。沿著肌腱的走向做一約5 mm的切口，斑塊表面包膜開放后可見石灰樣團狀鈣化物或組織混合物溢出。使用電動刨刀、等離子刀和刮匙抽吸、刮除岡上肌腱鈣化灶，輔以射頻電凝止血。反復(fù)上述操作直至觀察關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶已全部清除，并結(jié)合術(shù)中透視確定岡上肌腱內(nèi)鈣化灶影消失。

2護理干預(yù)

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 患者入院時，詳細介紹醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)護人員，建立良好的護患關(guān)系。手術(shù)前，告知術(shù)前指導(dǎo)及術(shù)后配合知識，介紹科室醫(yī)護人員的技術(shù)水平及成功的病例，調(diào)整患者及家屬對手術(shù)的期望值。結(jié)合肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)視頻和宣教手冊，讓患者充分了解疾病知識，消除緊張情緒。制作術(shù)后康復(fù)鍛煉視頻，演示相關(guān)鍛煉的內(nèi)容，為術(shù)后功能康復(fù)做準(zhǔn)備。

2.1.2 疼痛護理 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛，必要時予以熱敷。指導(dǎo)患者深呼吸，轉(zhuǎn)移或分散注意力等放松技巧。

2.1.3 術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練 指導(dǎo)患者做三角肌、肱二頭肌的等長收縮訓(xùn)練以及患肢的握拳和伸指運動，腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的屈伸運動，旋前、旋后運動，以促進肌力恢復(fù)。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位護理 術(shù)中予患者側(cè)臥位，頭下墊軟枕，頭偏健側(cè)，防止耳廓受壓。健側(cè)上肢用擱手板支出，斜坡枕固定。兩腿間墊大枕，上腿伸直，下腿屈曲。膝下，踝關(guān)節(jié)，足跟下墊圈墊，防止壓瘡。術(shù)后麻醉清醒后，即充分握拳，以增加前臂肌肉舒縮活動，注意避免肘關(guān)節(jié)過度屈曲或長時間屈曲超過90°?；贾Ц?，保持術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)輕度外展中立位，仰臥位為主，健側(cè)臥位為輔，禁止患側(cè)臥位，雙下肢自由伸展。半臥位時，術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)三角巾懸吊，上臂自然下垂，屈肘90°。

2.2.2 傷口護理 術(shù)后密切觀察傷口敷料有無滲血情況，注意肩關(guān)節(jié)腫脹，觀察有無手指麻木、肢體青紫。為減輕患肢腫脹，減少疼痛及出血，術(shù)后24 h內(nèi)給予肩關(guān)節(jié)周圍組織冰敷。

2.2.3 疼痛處理 利用疼痛分值評估表動態(tài)監(jiān)測患者疼痛情況。術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者非甾體抗炎藥減輕創(chuàng)傷后炎癥及疼痛，晚間疼痛可加服止痛藥，仍不能緩解者靜脈輸液或肌肉注射特耐40毫克。另外加強心理護理對于緩解患者疼痛也有一定的幫助。

2.3 功能鍛煉

2.3.1 術(shù)后1～3w 應(yīng)鼓勵患者盡早進行被動鍛煉和主動鍛煉，可較快地改善和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能[2]。術(shù)后1d，協(xié)助床上坐起和患肢被動活動。術(shù)后第2d，協(xié)助下床或床邊活動，鼓勵進行肘部屈伸、旋轉(zhuǎn)運動，鐘擺運動，健側(cè)手協(xié)助患側(cè)，腕部上舉過肩，并用手觸碰前額，以后可逐漸超過頭部。術(shù)后第3～5d，做肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、內(nèi)旋運動，肩關(guān)節(jié)的外展和前屈控制在90°以內(nèi)[3]。術(shù)后1w，繼續(xù)上述練習(xí)，根據(jù)個人情況逐漸增加主動鍛煉的活動范圍和次數(shù)。術(shù)后3w進行肌力練習(xí)，可做聳肩、擴胸運動以及仰臥位三角肌、內(nèi)外旋等長收縮運動。

2.3.2 術(shù)后4～7w 術(shù)后第4w，肩關(guān)節(jié)活動恢復(fù)到正常水平，并開始行對抗肌力鍛煉[3]，如抗阻內(nèi)、外旋，抗阻后伸，抗阻屈肘，加強仰臥位肩袖肌群等長收縮，站立位三角肌等長收縮等。指導(dǎo)患者主動進行肩關(guān)節(jié)各個方向的活動，保證肩關(guān)節(jié)活動控制在肩平面以下。進行肩關(guān)節(jié)助力活動，運用肩滑輪，肩梯及肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練器械等輔助訓(xùn)練。

2.4 出院指導(dǎo)及隨訪 發(fā)放患者出院康復(fù)指導(dǎo)手冊，定期進行電話隨訪，了解康復(fù)情況，指導(dǎo)其結(jié)合日常生活中的各項活動，如用患肢刷牙、洗臉、端碗、穿衣等訓(xùn)練患肢功能，逐步完成生活自理，恢復(fù)日常生活。術(shù)后1、3、6個月，1年來院復(fù)查，如出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限或紅、腫、熱、痛等不適及時復(fù)診。術(shù)后平均隨訪時間6個月，8例患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛消失，2例明顯緩解，全部肩關(guān)節(jié)活動度得到明顯改善。

3結(jié)論

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟，肩關(guān)節(jié)鏡治療鈣化性岡上肌腱炎，手術(shù)創(chuàng)傷小，病灶清除徹底，取得了良好的手術(shù)效果。術(shù)前進行充分的心理護理，疼痛護理及適應(yīng)性訓(xùn)練，積極配合手術(shù)治療。術(shù)后給予正確舒適的體位護理，加強傷口護理和疼痛處理，使患者在無痛的狀態(tài)下進行早期功能鍛煉。另外，在術(shù)前及術(shù)后的健康宣教中運用換位思考的方法，了解患者真正需要的護理支持，確認(rèn)需求，及時解決問題，切勿生搬硬套。有效的護理干預(yù)是肩關(guān)節(jié)鏡下清理治療鈣化性岡上肌腱炎的重要保證，通過縝密的手術(shù)治療，加上細致的護理觀察，循序漸進的早期康復(fù)鍛煉，使患者盡早解除疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度，提高生活質(zhì)量，回歸社會生活。

參考文獻：

[1] Spivey JL，Carrell TM. Severe pain in the shoulder with no history of trauma. Calcific tendinitis [J].JAAPA ，2009 ，22：59-60.

[2] Yamaguchi K. Mini-opcn rotator cuff rcpair[J].Instr Course Lect， 2001， 50：61.

[3] 施培華，虞和君，黃悅，等.關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)治療肩峰下撞擊綜合征[J].中華骨科雜志，2004，24（3）：170-173.

編輯/許言