經(jīng)右胸、腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)的手術(shù)配合

摘要：胸腔鏡下食管癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，得到患者和臨床醫(yī)生的普遍認(rèn)可，具有良好的推廣應(yīng)用前景。本研究擬通過(guò)總結(jié)本單位完成的20例胸腔鏡下食管癌根治術(shù)，并詳細(xì)歸納這種手術(shù)方式的手術(shù)配合及護(hù)理體會(huì)，進(jìn)一步展示這種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)和推廣價(jià)值。

關(guān)鍵詞：手術(shù)護(hù)理配合；食管腫瘤；食管癌；胸腔鏡；腹腔鏡；微創(chuàng)；切割縫合器

食管癌是嚴(yán)重威脅患者生命的常見(jiàn)惡性腫瘤，食管癌的治療方式是以外科手術(shù)為核心的臨床綜合治療[1]。傳統(tǒng)的食管癌根治性開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)。而胸腔鏡在食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用，大大的減少了手術(shù)的創(chuàng)傷，縮短了住院時(shí)間[2]。因食管癌根治術(shù)涉及胸部食管的部分切除及腹部消化道的重建，手術(shù)復(fù)雜，專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，求護(hù)理人員熟悉解剖、手術(shù)步驟，以及器械的名稱(chēng)、用途及維護(hù)保養(yǎng)等。同時(shí)，它還要求護(hù)理人員掌握手術(shù)的過(guò)程特點(diǎn)并做到及時(shí)、準(zhǔn)確、主動(dòng)配合，以保證手術(shù)的順利流暢進(jìn)行，從而在最大程度上保障患者的安全。

1 手術(shù)方法

患者全身麻醉，雙腔氣管插管。手術(shù)分為三個(gè)步驟，第一步：患者取左側(cè)臥位，右側(cè)進(jìn)胸，全胸腔鏡下游離、切除食管并清掃淋巴結(jié)；第二步：患者翻身取仰臥位，腹腔鏡下行胃的游離及腹腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃，上腹正中4～5cm小切口進(jìn)腹，行管狀胃成型[3]；第三步，取頸部左胸鎖乳突肌前緣切口分離拉出食管近斷端，將管狀胃經(jīng)右胸食管床拉至頸部行胃食管吻合。

2 手術(shù)配合

2.1術(shù)前訪視 手術(shù)前1d訪視患者，了解患者的病情及擬采用的手術(shù)方式，向患者介紹手術(shù)室的環(huán)境，消除患者的緊張和恐懼，使其在放松的狀態(tài)下接受手術(shù)。

2.2儀器及器械的準(zhǔn)備 胸腔鏡電視系統(tǒng)（包括顯示器、視頻機(jī)、冷光源）、超聲刀、肺葉包、直線切割縫合器、胸腔鏡操作器械、一次性穿刺器、血管夾、氣腹管等。

2.3巡回護(hù)士的配合

2.3.1開(kāi)放靜脈通道 將室溫調(diào)節(jié)至22℃～24℃，建立靜脈通路，輸液部位選擇左上肢，協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行雙腔氣管插管，中心靜脈穿刺，隨時(shí)觀察輸液部位是否滲漏、受壓，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

2.3.2體位的擺放 協(xié)助術(shù)者取110°左側(cè)臥位，以充分暴露縱膈，身下放置U型硅膠體位墊，左上肢置于體位墊空隙處，防止腋動(dòng)脈或臂叢神經(jīng)在手術(shù)過(guò)程中受壓。雙下肢之間放置U型體位墊，將負(fù)極板貼在肌肉較豐富的小腿處，用束腿帶橫于膝關(guān)節(jié)上將患者固定，雙手用束手帶固定于支臂架上。胸科疾病的患者往往體質(zhì)較差，護(hù)士擺體位時(shí)動(dòng)作要輕柔，在充分暴露術(shù)野的同時(shí)要避免局部受壓，以免出現(xiàn)并發(fā)癥。保持患者處于功能體位，關(guān)節(jié)、骨隆突處加厚海綿墊，固定要松緊適宜。胸部切口完成后擺回平臥位頭偏向右側(cè)，協(xié)助術(shù)者把一圓枕墊于肩骨下并約束好四肢，嚴(yán)密觀察患者生命體征、尿量、皮膚溫度[4]。

2.3.3器械的清點(diǎn)及儀器設(shè)備的擺放 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和手術(shù)清點(diǎn)制度，手術(shù)開(kāi)始前后和器械護(hù)士共同清點(diǎn)所有器械和敷料，并記錄。安置電視攝像的位置：主刀醫(yī)生一般站在患者的腹側(cè)，將電視顯示系統(tǒng)置于患者頭端手術(shù)床兩側(cè)，便于術(shù)者及助手觀看，正確連接視頻線、冷光源、電凝線、超聲刀，保證電視顯像系統(tǒng)的正常工作，保證術(shù)野的清晰度，及時(shí)添加手術(shù)所需物品并做好記錄。

2.4洗手護(hù)士的配合

2.4.1胸腔鏡下行胸段食管游離及淋巴結(jié)清掃 提前15～20min洗手，檢查器械的完整性，和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所有的器械、敷料、縫針，協(xié)助術(shù)者消毒、鋪單，正確連接視頻線、光纖、氣腹管、超聲刀并妥善固定，遞20號(hào)圓刀片在右側(cè)胸部做4個(gè)直徑約2cm的小口，其中一個(gè)位于腋中線第6或第7肋間，用做胸腔鏡的觀察孔，其余三個(gè)操作孔選擇腋后線后方和腋前線，具體位置根據(jù)腫塊的部位決定，以操作方便為原則，充分食管上至頸部，下至食管裂孔處，密切關(guān)注手術(shù)的進(jìn)展，迅速準(zhǔn)確的傳遞手術(shù)器械，縮短手術(shù)時(shí)間，溫蒸餾水沖洗胸腔，囑麻醉醫(yī)生雙肺通氣，于胸腔鏡觀察孔放置胸腔引流管，關(guān)胸。

2.4.2平臥位游離胃體做管狀胃 腹部手術(shù)：改平臥位，重新消毒鋪單，備氣腹機(jī)，于腹部正中做一10cm切口，備120號(hào)欣皮護(hù)及8碼手套，用做腹腔鏡的手助切口，另備一次性穿刺套件，分別做一個(gè)腹腔鏡觀察孔及2個(gè)操作孔，腔鏡下超聲刀將胃完全游離后，瑞奇切割器切斷賁門(mén)及部分胃，做管狀胃，備小圓針4號(hào)線加固，胃經(jīng)食管床將胃上提至頸部。

2.4.3經(jīng)頸部游離頸段食管，行胃、食管頸部吻合 頸部手術(shù)：左胸鎖乳突肌內(nèi)緣切口，顯露頸段食管，備卵圓鉗經(jīng)切口將胸內(nèi)已做牽引線的胃拉出，在預(yù)進(jìn)行吻合處用小圓針1號(hào)線完成食管、胃吻合，也可用吻合器進(jìn)行食管、胃頸部吻合，在麻醉醫(yī)生的幫助下放置胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，放置小號(hào)頸部引流管，心包針4號(hào)線關(guān)閉頸部切口。

3 體會(huì)

術(shù)前嚴(yán)格核對(duì)患者，術(shù)中體位變更時(shí)需隨時(shí)觀察患者的肢體情況，避免受壓；保護(hù)臺(tái)上鏡頭，及時(shí)檢查器械的完整，提醒手術(shù)醫(yī)生不要將光纖打折，否則會(huì)導(dǎo)致電阻增加而影響光束的傳導(dǎo)效果；胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管連接準(zhǔn)確，固定牢靠，防止脫出，胸腔鏡食道手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中要注意患者的保溫，展露在外的肢體要用無(wú)菌巾覆蓋，沖洗胸腔要用38℃～40℃左右的溫水，冷水沖洗胸腔容易刺激患者心臟，引起心率減慢，胸部手術(shù)結(jié)束更改體位時(shí)，覆蓋傷口的敷料應(yīng)使用無(wú)顯影紗布，以防腹部器械敷料數(shù)目不對(duì)時(shí)可以行術(shù)中C臂透視。

4 小結(jié)

微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)代外科手術(shù)發(fā)展的主流趨勢(shì)，具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但這類(lèi)手術(shù)要求巡回以及器械護(hù)士熟練掌握腔鏡手術(shù)步驟以及腔鏡儀器的正確連接方法，快速、準(zhǔn)確的將所需器械遞至醫(yī)生手中，本組20例手術(shù)均取得滿(mǎn)意療效，患者平均住院天數(shù)從15d下降至8d，醫(yī)療費(fèi)用減少約40%左右。

參考文獻(xiàn)：

[1]忻思東.1例胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治手術(shù)的手術(shù)配合體會(huì)[J].護(hù)理研究，2009，23（1）：67-68.

[2]杜賈軍，孟龍，陳景寒，等.胸腹段食管癌的微創(chuàng)手術(shù)治療附145例報(bào)告[J].山東醫(yī)藥，2005，45（27）：9-10.

[3]朱成楚，陳仕林，葉敏華，等.電視胸腔鏡下行食管癌手術(shù)胸部淋巴結(jié)清掃[J].中華外科雜志，2005，43（10）：628-630.

[4]黃靜.正確安置側(cè)臥位防止手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[J].福建中醫(yī)藥，2010，41（3）：60.

編輯/哈濤