施紅教授癭瘰方治療甲亢合并甲狀腺腫大及結(jié)節(jié)之經(jīng)驗(yàn)

摘要：施紅教授認(rèn)為甲亢合并甲狀腺腫大及結(jié)節(jié)多以氣滯，痰結(jié)，血瘀為主，后期或治不得法則出現(xiàn)氣機(jī)紊亂、陰不化津而化熱、化痰，如濕熱瘀阻、痰凝血瘀或氣虛氣不托毒，如陰虛內(nèi)熱、氣虛血瘀等。臨床治療采用病證結(jié)合，以癭瘰方軟堅(jiān)散結(jié)為基礎(chǔ)，再根據(jù)證之不同，分別治以滋陰清熱、疏肝理氣、清利濕熱、益氣活血散邪等。

關(guān)鍵詞：甲狀腺功能亢進(jìn)癥；甲狀腺腫大；甲狀腺結(jié)節(jié)；癭瘤；中醫(yī)藥

甲狀能功能亢進(jìn)癥是由多種病因?qū)е录谞钕偌に兀═H）分泌過多所致的臨床綜合征，其發(fā)病率逐年上升。滕衛(wèi)平[1]報(bào)告我國十城市甲狀腺腫發(fā)生率為2.4%，甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺疾病首要乃至唯一的臨床表現(xiàn)，其患病率為4%～7%[2]，近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率日益增高，通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)50%～70%的成人存在甲狀腺結(jié)節(jié)[3]。目前西醫(yī)對(duì)甲亢合并甲狀腺腫及結(jié)節(jié)除手術(shù)外缺乏理想的治療方法，而中醫(yī)藥具有一定的優(yōu)勢(shì)。福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院博士生導(dǎo)師施紅教授，長期從事內(nèi)分泌代謝疾病的科研、教學(xué)及臨床工作，療效顯著，經(jīng)過多年對(duì)甲亢合并甲狀腺腫大及結(jié)節(jié)的反復(fù)臨床實(shí)踐與修正，探索總結(jié)出治療此病的有效方劑癭瘰方?，F(xiàn)將其防治甲亢合并甲狀腺腫大及結(jié)節(jié)的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1病因病機(jī)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是甲狀腺處于持續(xù)高功能狀態(tài)，合成和釋放過多的甲狀腺素，致機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)興奮性增高和代謝免疫功能亢進(jìn)的一種內(nèi)分泌疾病。臨床以甲狀腺腫大、食欲亢進(jìn)、體重減輕、心動(dòng)過速、情緒易激動(dòng)、怕熱多汗、手抖、突眼等癥狀為主，以女性多見。精神刺激、感染等應(yīng)激狀態(tài)是本病的常見誘因，而家族遺傳也有一定的關(guān)系。在不同甲狀腺功能狀態(tài)時(shí)，甲狀腺可出現(xiàn)不同程度腫大。甲狀腺結(jié)節(jié)是指在甲狀腺內(nèi)的腫塊，可隨吞咽動(dòng)作隨甲狀腺而上下移動(dòng)，是臨床常見的病癥，可由多種病因引起。臨床上有多種甲狀腺疾病，如甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫以及新生物等都可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)。

中醫(yī)學(xué)對(duì)甲狀腺疾病歸于\"癭瘤\"范疇。張宜默等[4]認(rèn)為氣、痰、瘀三者壅結(jié)頸前是癭瘤的基本病理，“氣”“痰”“瘀”“火”“虛”為主要病機(jī)。王志紅[5]從肝論治甲亢，認(rèn)為其病機(jī)多為憂思郁怒，肝氣不舒，郁而化火，日久肝火循經(jīng)挾痰挾瘀結(jié)于頸部而致頸腫，結(jié)于目系則眼突目澀。施教授認(rèn)為，甲亢合并甲狀腺腫大及結(jié)節(jié)可見于中醫(yī)之\"癭瘤\" \"癭氣\" 或\"影袋\"，本病的病變部位主要在肝，與心脾有關(guān)。正如《諸病源候論·癭候》曰：\"癭者，由憂恚氣結(jié)所生\"，\"動(dòng)氣增患\"。病機(jī)多為長期忿郁，肝失條達(dá)，郁久化火，造成陰虛火旺，火盛動(dòng)風(fēng)，煎津灼液，凝聚成痰，痰氣凝結(jié)頸前；或憂思傷脾，且肝郁失疏，橫逆犯脾致脾虛生痰，肝氣夾痰上逆，痰氣交凝于頸前肝經(jīng)循行部位而發(fā)此病。\"心為君主之官\"，癭病日久，耗損陰液，加之情志不遂，肝郁化火，陰虛火旺，心失所養(yǎng)，神不內(nèi)斂。因此，甲亢甲狀腺腫大及結(jié)節(jié)的患者臨床上多表現(xiàn)為情志不舒、易激動(dòng)，每遇情志刺激可使上述癥狀加重。癭病患者日久，多有心悸、失眠、心煩汗出、胸悶不適等癥狀。

2治療法則

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要采用抗甲狀腺藥物、放射性碘及手術(shù)治療?？辜谞钕偎幬飳?duì)甲狀腺功能改善療效確切，但治療療程長，難以克服甲狀腺腫大、突眼等體征；放射線碘治療可致甲減；手術(shù)治療可并發(fā)術(shù)后出血、喉返神經(jīng)受損，單純性甲狀腺結(jié)節(jié)亦存在術(shù)后易復(fù)發(fā)等。施教授主張臨床甲亢合并甲狀腺腫大及結(jié)節(jié)治療應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合，臨床中醫(yī)辨證施治與西醫(yī)的疾病診治、輔助檢查相結(jié)合。通過臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)病情輕重、治療難易、疾病預(yù)后有所估計(jì)。在療效評(píng)價(jià)方面既重視臨床癥狀體征的緩解，又主張借助臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改善來客觀評(píng)價(jià)療效，使治療結(jié)果更具說服力。

3辯證論治

近年來全國各地對(duì)甲亢合并甲狀腺腫大及結(jié)節(jié)治療很多，但分型不一。各地醫(yī)家多從臨床實(shí)踐出發(fā)，結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)辨治，藏仁濤[6]等將其分為肝陽上逆、脾虛肝郁、氣血兩虧、脾腎兩虛四種證型。曹國蓉[7]分為3型：①肝胃火旺、氣滯痰阻型，②氣陰兩虛型，③肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)型。陳如泉教授將辨證與辨病相結(jié)合，確立了疏肝解郁、健脾化痰、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、溫腎助陽、軟堅(jiān)散結(jié)、滋陰降火八大治法治療甲狀腺結(jié)節(jié)方法多變，內(nèi)外合用，劑型多樣，中西互參，取得了良好的療效[8]。施教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為甲亢合并甲狀腺腫大及結(jié)節(jié)是氣不托毒，痰凝血瘀互結(jié)所致，再根據(jù)兼證的不同，或虛、或濕、或熱分為四種類型： 陰虛內(nèi)熱型、氣滯血瘀型、濕熱瘀阻型、氣虛血瘀型。臨床診療中，部分患者表現(xiàn)為單純甲狀腺腫大或甲狀腺結(jié)節(jié)，施教授認(rèn)為單純甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)無明顯陽亢化火時(shí)，往往為氣滯、氣郁致陰不化津，而化痰化瘀凝于局部，即氣滯、痰凝、血瘀合而為患，后期由于氣郁化火，耗損陰津，病機(jī)可由實(shí)致虛，可見氣虛、陰虛等虛候或虛實(shí)夾雜之候。而另一部分則表現(xiàn)為甲亢合并甲狀腺腫大及結(jié)節(jié)，多為經(jīng)過西醫(yī)治療后轉(zhuǎn)而求助中醫(yī)，此時(shí)患者最常見的證型是氣虛血瘀型。施紅教授認(rèn)為經(jīng)西藥治療后的甲亢合并甲狀腺腫大及結(jié)節(jié)雖表現(xiàn)為氣陰兩虛、痰凝血瘀，但此時(shí)的氣虛并非純氣虛，而是氣虛氣不能托毒，氣機(jī)失調(diào)，陰不化津，而為熱為痰為淤，臨床表現(xiàn)為陰虛內(nèi)熱，濕熱瘀滯。西藥治療過量、過長而未能及時(shí)行甲狀腺功能檢查時(shí)，則可致氣虛血瘀。并自擬“癭瘰方”作為基本方劑，益氣養(yǎng)陰破淤散結(jié)，并隨癥加減，療效甚好，臨床實(shí)踐證明，甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)者，經(jīng)治療后，瘰疬由硬變軟，漸次消蝕。癭瘰方組成：黃芪20 g、玄參15 g、夏枯草15 g、莪術(shù)12克、浙貝母10 g、法半夏9 g、三棱12 g等。黃芪益氣托毒，三棱、莪術(shù)破血祛瘀散結(jié)，浙貝母、法半夏化痰散結(jié)，夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)，玄參清熱涼血，共奏益氣清熱祛瘀化痰散結(jié)之效，兼見證型如下。

3.1陰虛內(nèi)熱型 癥見潮熱盜汗，五心煩熱，夜熱早涼，口燥咽干，便干溲黃、舌紅少苔，脈虛數(shù)。由于甲亢患者體內(nèi)陰液虧虛，水不制火所致。治以滋陰清熱。處方：癭瘰方合當(dāng)歸六黃湯加地骨皮、桑白皮等。

3.2氣滯血瘀型 癥見胸悶不舒，心煩急躁，精神抑郁，時(shí)有頭暈，善太息，失眠多夢(mèng)，可因情志變化而加重，口干口苦，舌紅苔黃或有瘀斑，脈弦數(shù)。甲亢多因七情所傷，長期忿郁，肝氣失于調(diào)達(dá)，肝失疏泄后氣機(jī)的疏通和暢達(dá)受阻，氣滯則血瘀，血瘀循行不暢。治以疏肝理氣清熱，活血散結(jié)。處方：癭瘰方合三黃湯加郁金、橘葉。

3.3 濕熱瘀阻型 癥見口干渴不欲飲、心煩、失眠多夢(mèng)、頭暈頭痛、小便短澀、大便黏膩、舌暗紅或有瘀斑、舌下靜脈瘀、苔黃膩、脈沉滑或滑數(shù)。治以清利濕熱。處方：癭瘰方合瓜蔞芩連湯加薏苡仁、梔子。

3.4氣虛血瘀型 癥見面色淡白或晦滯，身倦乏力，氣少懶言，疼痛如刺等，舌淡暗或有紫斑，舌下靜脈瘀，脈沉澀。治以益氣散瘀、養(yǎng)血活血。處方：癭瘰方合圣愈湯加桃仁、連翹等。

4病案舉例

病例：陳xx，女，30歲，主因\"心煩易怒、寐差1月余\"于2014年3月9日初診?；颊咦愿蓄i粗，心煩易怒，乏力，潮熱，口咽干，睡眠差，入睡難，大便稍干，舌淡紅邊有齒痕、少苔，脈細(xì)數(shù)弦。2009年體檢甲功異常診斷\"甲亢\"，予西藥（賽治）治療，服藥半年后因怕有副作用自行停藥?；?yàn)：甲功示：TSH 0.12 VIU/ml（0.35-3.5），F(xiàn)T3、FT4、TT3、TT4在正常范圍。辨證屬陰虛內(nèi)熱，痰氣郁結(jié)，治宜滋陰清熱，佐以疏肝散結(jié)。處方：黃芪20 g、瓦楞子15 g、夏枯草15 g、莪術(shù)12 g、玄參10 g、浙貝母10 g、赤芍15 g、法半夏9 g、三棱12 g、甘草6 g、當(dāng)歸6 g、黃連6 g、黃芩10 g、黃柏10 g、熟地黃18 g、生地黃15 g，柴胡6 g。二診：患者服上方兩周后癥狀有所減輕，但仍感心煩易怒，寐不安，帶下黃粘，尿稍黃，大便質(zhì)稀。上方去柴胡加郁金10 g，疏肝、梔子10 g，清心火，酸棗仁15 g，安神。2014年3月18日B超示：甲狀腺左葉67 mm×19 mm×17 mm，甲狀腺右葉68 mm×24 mm×16 mm，另有大小不等結(jié)節(jié)，兩個(gè)較大結(jié)節(jié)分別為5.4 mm×3.6 mm和4.9 mm×2.8 mm。再診：患者自訴藥后諸證減輕，連續(xù)治療3個(gè)月，頸部較前明顯變小，自測(cè)減少2.0 cm，6月20日復(fù)查B超甲狀腺左葉64 mm×15 mm×13 mm，甲狀腺右葉63 mm×18 mm×14 mm，兩個(gè)較大結(jié)節(jié)，分別為4.2 mm×2.8 mm和3.8 mm×2.1 mm。甲功：TSH、FT3、FT4正常，繼續(xù)隨訪。

5結(jié)論

甲亢合并甲狀腺腫大及結(jié)節(jié)的發(fā)病原因有多方面因素，因此，治療應(yīng)是綜合治療，中西醫(yī)并重，標(biāo)本同治，相輔相成，充分發(fā)揮中西藥治療特色，在臨床診療中，施教授教導(dǎo)西藥治療的同時(shí)可發(fā)揮中醫(yī)藥辨證施治優(yōu)勢(shì)，以益氣托毒，化痰祛瘀散結(jié)為主，佐以清熱、利濕、滋陰、理氣、透邪。同時(shí)甲亢的發(fā)生與情志有很大關(guān)系，三分治療，七分調(diào)理，《濟(jì)生方》說：\"癭病者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯焉\"。患者出現(xiàn)早期易激動(dòng)、焦慮、煩躁、易怒、失眠等精神癥狀。每臨急躁易怒、心煩失眠的患者，除予以養(yǎng)心血、清心火中藥治療外，施教授均開導(dǎo)其保持平和心態(tài)。此病具有療程長、易復(fù)發(fā)、患者依從性差等諸多特點(diǎn)，治療期間施教授還不忘囑咐患者定期復(fù)查，以有效控制和防止病情復(fù)發(fā)或加重。

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