神經(jīng)內(nèi)科電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量缺陷分析及對(duì)策

摘要：護(hù)理文書(shū)是護(hù)理工作的重要檔案資料，為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研提供寶貴資料，也為結(jié)算費(fèi)用的依據(jù)和處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。電子護(hù)理文書(shū)在信息及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不斷發(fā)展的情況下越來(lái)越廣泛地被應(yīng)用，在為護(hù)理工作提供快捷、規(guī)范的同時(shí)也產(chǎn)生了新的問(wèn)題。分析神經(jīng)內(nèi)科2014年電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中存在的質(zhì)量缺陷，尋找解決的對(duì)策以提高電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：電子護(hù)理文書(shū)；質(zhì)量；對(duì)策

護(hù)理文書(shū)是護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行疾病護(hù)理的過(guò)程中形成的文字記錄資料，是病歷的重要組成部分，是護(hù)理工作的重要檔案資料。護(hù)理文書(shū)作為患者在接受診療過(guò)程中的原始資料，不僅為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研提供寶貴資料，也是結(jié)算費(fèi)用的依據(jù)和處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。隨著信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，電子病歷已被廣泛應(yīng)用，電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)在為護(hù)理工作提供快捷、規(guī)范的同時(shí)也產(chǎn)生了新的問(wèn)題，總結(jié)神經(jīng)內(nèi)科2014年電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)控中存在的護(hù)理缺陷并制定相應(yīng)的對(duì)策。

1資料與方法

1.1一般資料 來(lái)源于我院2014年1～12月護(hù)理病案質(zhì)控室反饋的神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理文書(shū)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，質(zhì)控信息反饋531條，入院評(píng)估單68條，占12.80%，體溫單35條，占6.59%，醫(yī)囑記錄單78條，占14.68%，護(hù)理記錄單322條，占61.01%，病案整理24條，占4.51%。

1.2方法 以衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、我院所屬行政地區(qū)護(hù)理書(shū)寫(xiě)規(guī)范、我院《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)由我院護(hù)理病案質(zhì)控室對(duì)神經(jīng)內(nèi)科電子護(hù)理病歷質(zhì)量評(píng)審反饋的結(jié)果進(jìn)行分析。

2結(jié)果

從電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)審反饋的結(jié)果看，除病案整理外，其余涉及護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)內(nèi)容。

2.1入院評(píng)估單存在的質(zhì)量缺陷 入院評(píng)估單存在項(xiàng)目填寫(xiě)不完整、準(zhǔn)確：如漏評(píng)估過(guò)敏源、肢體活動(dòng)、睡眠、飲食；查體評(píng)估不準(zhǔn)確： 語(yǔ)言溝通、 睡眠、心理反應(yīng)、皮膚情況與患者實(shí)際情況及醫(yī)生評(píng)估不一致；疼痛評(píng)估不準(zhǔn)確： 昏迷患者疼評(píng)估方法不準(zhǔn)確，疼痛評(píng)分醫(yī)護(hù)不一致；跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足、不準(zhǔn)確，肢體活動(dòng)、感覺(jué)、使用藥物等未納入評(píng)估。

2.2體溫單存在的質(zhì)量缺陷 體溫繪制不規(guī)范：如同一時(shí)段有2次記錄； 項(xiàng)目記錄不完整、準(zhǔn)確：轉(zhuǎn)出病區(qū)、灌腸等未填寫(xiě)完整；未按規(guī)定測(cè)量體溫；發(fā)熱、降溫體溫未按要求繪制；請(qǐng)假、外出患者無(wú)短期離院責(zé)任書(shū) 或補(bǔ)測(cè)體溫 ；體溫單記錄內(nèi)容與護(hù)理記錄不一致：大便次數(shù)、出入量等 。

2.3醫(yī)囑記錄單存在的質(zhì)量缺陷 醫(yī)囑內(nèi)容下達(dá)不準(zhǔn)確、層次清楚：醫(yī)囑重復(fù)下達(dá)；執(zhí)行時(shí)間錄入不規(guī)范：執(zhí)行時(shí)間超過(guò)24 h、藥療未按醫(yī)囑注明時(shí)間錄入、手術(shù)執(zhí)行時(shí)間等；無(wú)皮試時(shí)間；執(zhí)行時(shí)間與護(hù)理記錄不一致：特別是特殊治療處置如降壓、降糖、鎮(zhèn)靜藥療、測(cè)血糖、降溫、置胃管等；執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)生記錄不一致；責(zé)任醫(yī)師無(wú)簽名。

2.4護(hù)理記錄單存在的質(zhì)量缺陷 書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、正確；記錄內(nèi)容欠客觀、準(zhǔn)確：病情評(píng)估、藥療處置、措施記錄、出入量記錄欠準(zhǔn)確；病情觀察記錄不及時(shí)：危重、手術(shù)首次護(hù)理記錄內(nèi)容未記錄患者病情及手術(shù)處置要點(diǎn)；未按專(zhuān)科重點(diǎn)要求記錄病情；病情變化未及時(shí)記錄；特殊藥療處置、護(hù)理措施及實(shí)施后的效果未及時(shí)記，記錄欠具連續(xù)性。

3護(hù)理文書(shū)質(zhì)量缺陷原因分析

3.1護(hù)士的能力與意識(shí) 護(hù)士法制意識(shí)導(dǎo)致缺乏自我保護(hù)意識(shí)，沒(méi)有充分意識(shí)到護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)對(duì)患者及對(duì)自己的重要性。護(hù)理基礎(chǔ)理論及技能以及專(zhuān)科疾病知識(shí)掌握的程度、電腦操作水平的高低、書(shū)寫(xiě)語(yǔ)言表達(dá)能力的強(qiáng)弱決定了護(hù)士對(duì)患者病情的評(píng)估、觀察、記錄的全面、準(zhǔn)確、客觀性，直接影響了護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量。

3.2護(hù)理工作的特殊性 護(hù)理記錄是反映護(hù)士在觀察、診療、護(hù)理患者過(guò)程中的行為，絕大部分護(hù)理記錄是一種回溯性的記錄，并不能實(shí)時(shí)記錄，導(dǎo)致護(hù)理記錄可能出現(xiàn)偏差、漏記等現(xiàn)象。神經(jīng)內(nèi)科科危重患者多、護(hù)理工作量大，從客觀上導(dǎo)致護(hù)理實(shí)踐工作與記錄的沖突。

3.3患者提供病史的不穩(wěn)定性及疾病變化的原因 患者對(duì)自身疾病的描述在不同時(shí)間及對(duì)不同對(duì)象可能存在不一致的現(xiàn)象，患者病情是動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，如神經(jīng)內(nèi)科患者意識(shí)狀態(tài)的變化在醫(yī)生護(hù)士不同的觀察時(shí)間點(diǎn)有不同的結(jié)果。

3.4醫(yī)護(hù)缺乏有效溝通 醫(yī)護(hù)之間缺乏有效溝通，醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，造成醫(yī)護(hù)記錄不一致。

3.5電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)與傳統(tǒng)紙質(zhì)文書(shū)書(shū)寫(xiě)的差異 電子護(hù)理文書(shū)存在操作時(shí)在電腦上使用多個(gè)界面操作，為了使用方便采用選項(xiàng)式內(nèi)容較多，不同的用戶(hù)有不同的密碼進(jìn)入等與傳統(tǒng)紙質(zhì)文書(shū)書(shū)寫(xiě)不同的方式，因此在操作過(guò)程中容易出現(xiàn)漏選、錯(cuò)選，操作失誤等現(xiàn)象。

4對(duì)策

4.1加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高護(hù)士法律意識(shí)，提升護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理理論及技能培訓(xùn)，加強(qiáng)專(zhuān)科理論及技能培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)患者病情觀察、處置的能力，強(qiáng)化法制觀念，明確護(hù)理文書(shū)對(duì)患者診治、護(hù)士自身保護(hù)的重要性。

4.2加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)環(huán)節(jié)質(zhì)控 嚴(yán)格科室護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)三級(jí)質(zhì)量檢查（護(hù)士-責(zé)任組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)），電子護(hù)理文書(shū)為環(huán)節(jié)質(zhì)控提供了更有利的條件，充分利用電子護(hù)理文書(shū)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)護(hù)理文書(shū)進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。

4.3加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通 客觀準(zhǔn)確地收集患者信息，如遇醫(yī)護(hù)收集的患者信息不一致時(shí)，應(yīng)以患者實(shí)際情況為依據(jù)，不盲從醫(yī)生，與醫(yī)生做好溝通，客觀真實(shí)地記錄患者病情。神經(jīng)內(nèi)科患者在意識(shí)的判斷、肌力的判斷、疼痛評(píng)分等方面可能會(huì)出現(xiàn)不同的情況下，首先應(yīng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，全員學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，人人掌握標(biāo)準(zhǔn)，在對(duì)個(gè)體患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)的溝通，使護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)醫(yī)護(hù)一致。

4.4制定書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范書(shū)寫(xiě) 利用電子護(hù)理文書(shū)的強(qiáng)大信息處理功能，根據(jù)不同疾病可制定、規(guī)范不同的書(shū)寫(xiě)模板，供護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)選擇，規(guī)范書(shū)寫(xiě)內(nèi)容、方便護(hù)士工作。

5結(jié)論

護(hù)理文書(shū)是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料，是醫(yī)療文件的重要組成部分[1]。電子護(hù)理文書(shū)已被越來(lái)越廣泛地使用，電子護(hù)理文書(shū)在為護(hù)理工作帶來(lái)方便快捷的同時(shí)也帶來(lái)了新的問(wèn)題。護(hù)理記錄作具有法律效力的文件之一，要求全面、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)的完成，它不僅反映了護(hù)理質(zhì)量的高低，也是對(duì)護(hù)士自身的一保護(hù)[2]。神經(jīng)內(nèi)科患者具有高齡、病情重、病情變化快、護(hù)理不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高等的特點(diǎn)，護(hù)士真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、客觀地記錄患者住院過(guò)程中病情、處置、護(hù)理經(jīng)過(guò)，為患者的診治、保護(hù)護(hù)士依法執(zhí)業(yè)提供了有力的保障。

參考文獻(xiàn)：

[1]崔焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：387.

[2]徐建青，孫淑桂.影響護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的原因分析及對(duì)策[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2007，5（8）：13.

編輯/肖慧