PBL與床旁教學(xué)結(jié)合的教學(xué)模式在消化內(nèi)科實(shí)習(xí)中的應(yīng)用與探索

摘要：消化內(nèi)科實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)過程中的一個(gè)重要組成部分。我們針對(duì)消化內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的一些問題，開展了\"以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）\"和床旁教學(xué)結(jié)合的教學(xué)模式改革。通過對(duì)實(shí)習(xí)生出科考核及調(diào)查問卷比較分析，探討其在消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的優(yōu)點(diǎn)及可行性。我們初步研究發(fā)現(xiàn)， PBL與床旁教學(xué)結(jié)合的教學(xué)模式可以提高消化內(nèi)科實(shí)習(xí)質(zhì)量，并有望在其他科室實(shí)習(xí)教學(xué)中推廣。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)生；消化內(nèi)科；PBL；教學(xué)模式

我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是課堂教學(xué)，強(qiáng)調(diào)教師的主導(dǎo)作用、注重集體的教育作用，可以在短期內(nèi)高效率地培養(yǎng)臨床醫(yī)生；但往往導(dǎo)致學(xué)生理論知識(shí)豐富，而實(shí)際解決問題能力差，只能紙上談兵。這種傳統(tǒng)的以單純傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)為特點(diǎn)的教育模式顯然已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需要。

\"以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）\"由Barrows和Tamblym于1960年首先提出，指利用重要的、有關(guān)聯(lián)的、與真實(shí)情況相同的個(gè)案，提供必要的學(xué)習(xí)資源與指導(dǎo)，讓學(xué)習(xí)者掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)和解決問題的技巧[1]。組織形式通常以小組為單位，由一位帶教老師負(fù)責(zé)指導(dǎo)，以學(xué)生為中心進(jìn)行小組討論。目前PBL已受到各國(guó)醫(yī)學(xué)教育者的普遍關(guān)注，成為醫(yī)學(xué)教育改革的重要方向之一，并在歐美、香港等國(guó)家地區(qū)廣泛開展，極大地提高了醫(yī)學(xué)生利用資源解決實(shí)際問題的能力。國(guó)內(nèi)也有較小規(guī)模進(jìn)行相關(guān)研究的報(bào)道和設(shè)計(jì)，但多集中于臨床基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)，臨床實(shí)習(xí)由于人員批次層次多，開展有一定困難[2]。

PBL突出以病患為基礎(chǔ)，從問題著手，是一種探索式的學(xué)習(xí)方法，強(qiáng)調(diào)學(xué)生了解自己學(xué)習(xí)的需要、提高對(duì)知識(shí)的理解和應(yīng)用，有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力，培養(yǎng)學(xué)生分析、解決問題的能力。同時(shí)，當(dāng)代學(xué)生在信息化社會(huì)中，汲取、吸收新知識(shí)、新技術(shù)的能力較既往大大提高，具有進(jìn)一步開展PBL等探索型的教育的良好基礎(chǔ)。本研究探討了消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)PBL教學(xué)中存在的問題及相應(yīng)的對(duì)策。

1資料與方法

1.1一般資料 2014年在消化內(nèi)科實(shí)習(xí)的五年制和七年制臨床醫(yī)學(xué)生，共196人，分別按照批次輪流分為兩組。一組采取傳統(tǒng)教學(xué)方法，進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)；另一組作為PBL組，除臨床實(shí)習(xí)外，每2w按照教學(xué)計(jì)劃及規(guī)范，組織一次臨床病例討論，討論由學(xué)員自己組織，帶教教師負(fù)責(zé)指導(dǎo)。

1.2師資情況 實(shí)習(xí)帶教老師均由第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院消化內(nèi)科主治以上醫(yī)師擔(dān)任，并具有多年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，均熟悉PBL教學(xué)經(jīng)過正規(guī)PBL教學(xué)培訓(xùn)后參與臨床帶教。

1.3 PBL教學(xué)實(shí)施方法 選取典型的病例，由學(xué)生自己詢問病史，進(jìn)行體格檢查，教師進(jìn)行示范和指導(dǎo)；而后進(jìn)行病例分析，給出具體診療意見。引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合選擇病例，善于問題，并將問題整理歸納。指導(dǎo)老師還指定一些參考資料和相關(guān)病例，要求學(xué)生在限定時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)；同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生利用媒介查找相關(guān)知識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生查看類似病例，翻閱相關(guān)或類似患者的既往病歷。待準(zhǔn)備充分后組織學(xué)生進(jìn)行討論，請(qǐng)學(xué)生總結(jié)自己的學(xué)習(xí)心得，重新對(duì)典型病例進(jìn)行完整細(xì)致的分析并綜述疾病需掌握的各個(gè)知識(shí)點(diǎn)，分析患者的病情變化以及有無仍未解決的問題、診療方案存在的缺陷，提出改進(jìn)的意見。然后由指導(dǎo)老師對(duì)大家學(xué)習(xí)所得做簡(jiǎn)單總結(jié)和評(píng)價(jià)。

1.4考核方法 通過客觀和主觀兩種形式進(jìn)行評(píng)估?？陀^的考核主要是出科考核，包括理論考核成績(jī)40分、診療及操作技能考核40分和病歷書寫成績(jī)20分，總分100分。主觀考核以調(diào)查問卷形式體現(xiàn)，問卷內(nèi)容包括學(xué)習(xí)主動(dòng)程度、知識(shí)掌握程度、診療思維提高程度和基本操作技能提高程度等四個(gè)方面。

1.5統(tǒng)計(jì)方法 對(duì)PBL組和對(duì)照組的出科考核成績(jī)和問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料 2014年共有12批次臨床醫(yī)學(xué)生至消化內(nèi)科臨床輪轉(zhuǎn)，共196名，其中PBL組99名，對(duì)照組97名，兩組學(xué)生在性別、年齡以及既往課程進(jìn)度等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2.2出科考核成績(jī) 對(duì)PBL組和對(duì)照組的理論考核成績(jī)40分、診療及操作技能考核40分、病歷書寫成績(jī)及總成績(jī)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)PBL組學(xué)員理論考核成績(jī)、診療及操作技能考核和考核總成績(jī)均顯著高于對(duì)照組，P<0.05，見表1。

2.3調(diào)查問卷結(jié)果 對(duì)PBL組學(xué)員發(fā)放調(diào)查問卷99份，共回收89份問卷均有效，見表2。

3討論

通過比較PBL組和傳統(tǒng)教學(xué)組的出科考核成績(jī)，我們發(fā)現(xiàn)PBL組學(xué)生在考核總成績(jī)、診療及操作技能考核和考核總成績(jī)均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組。對(duì)PBL組學(xué)生進(jìn)行匿名調(diào)查問卷也顯示大部分學(xué)生較為認(rèn)可PBL教學(xué)模式，在提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性、知識(shí)掌握、診療思維等方面優(yōu)于傳統(tǒng)床邊教學(xué)方法。更有其他研究表明，接受過PBL教學(xué)模式培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)進(jìn)入臨床工作后，在處理臨床問題、與患者溝通等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，接受過PBL教學(xué)模式培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生在工作一年后具備的臨床診療思維能力相當(dāng)于接受傳統(tǒng)教學(xué)方法工作3年左右的能力[3-5]。

在實(shí)際的教學(xué)過程中，我們發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)模式仍存在一定不足，還需進(jìn)一步改進(jìn)教學(xué)采用的題庫(kù)，把理論知識(shí)和有限的臨床資源進(jìn)一步緊密結(jié)合，多提供臨床經(jīng)典病例給學(xué)生實(shí)踐。此外，還需要我們的帶教老師善于培養(yǎng)學(xué)生的問題意識(shí)，指導(dǎo)其利用多種途徑查閱資料解決問題，盡可能得把臨床經(jīng)驗(yàn)知識(shí)傳授給實(shí)習(xí)生，促進(jìn)他們?cè)缛站邆渑R床診療思維能力。

總之，PBL結(jié)合傳統(tǒng)床邊教學(xué)的模式在消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中，可以有效調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，明顯提高教學(xué)質(zhì)量，是一種行而有效的教學(xué)模式。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mitchell G.Problem-based learning in medical schools：a new approach[J].Medical Teacher 1988，10（1）：57-67.

[2]孟黎.運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理和方法分析以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的教學(xué)效果[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2007，27（2）：12-14.

[3]王珩.臨床技能考核模式改革的實(shí)踐與探索[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2007，27（2）：56-57.

[4]許麗娟.耳鼻咽喉科教學(xué)中PBL法與LBL法的比較研究[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010，（4）：106-107.

[5]Iputo JE.Problem based learning improves the academic performance of medical students in South Africa[J].Medical Education，2005，39（4）：388-393.

編輯/申磊