休克的臨床護(hù)理

休克并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，造成有效循環(huán)血量食物銳減，是生命重要器官、毛細(xì)血管灌流不足，而引起的代謝障礙和細(xì)胞受損的病理綜合癥。

引起休克的病因雖然不同，但其發(fā)生和發(fā)展的過程都是由于有效循環(huán)的銳減所致。維持正常的有循環(huán)血量，主要依靠充足的血容量，有效的心排血量和正常的血管容積。這三個(gè)環(huán)節(jié)中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生改變都將影響有效循環(huán)血量而引起全身組織器官氧合血液的灌流不足和細(xì)胞缺氧，導(dǎo)致休克的發(fā)生和發(fā)展。

休克主要有低血容量休克、創(chuàng)傷性休克、感染性休克、心源性休克、過敏性休克、外科臨床中以前三者為多見。

低血容量性休克：包括失血性休克和失液性休克。①失血性休克：多見于大血管破裂，腹部損傷所致的肝、脾破裂，上消化道出血等。②失液性休克：多見大面積燒傷，彌漫腹膜炎，絞窄性腸梗阻等。低血容量性休克，由于在較短時(shí)間內(nèi)喪失了大量液體和血液，直接造成血容量的銳減，以致不能充盈血管來維持有效循環(huán)血量，因而發(fā)生休克。

創(chuàng)傷性休克：多見于骨折、擠壓傷、大手術(shù)等。造成休克的主要原因：①劇烈的疼痛。②大量的血漿或全血的喪失。③組織破壞，分解產(chǎn)物的吸收。開始是由于劇烈疼痛引起的微動(dòng)脈收縮，接著是損傷部位的失血和血漿外滲，使有效循環(huán)血量減少，另外損傷組織的分解產(chǎn)物具有血管活性作用，引起毛細(xì)血管的擴(kuò)張和管壁通透性增加，進(jìn)一步減少有效循環(huán)血量。

感染性休克：由嚴(yán)重的細(xì)菌感染，如敗血癥、急性化膿性膽管炎及腹膜炎等引起。感染性休克是由于細(xì)菌毒素作用于組織細(xì)胞，使體內(nèi)釋放出多種血管活性物質(zhì)，使毛細(xì)管擴(kuò)張，血管容積顯著增大，血液淤滯在毛細(xì)血管內(nèi)，而不能被利用，同樣不能維持有效循環(huán)血量。

休克由各種不同原因所引起，但各型休克的本質(zhì)是相同的，其共同點(diǎn)是由于神經(jīng)因素、體液因素、毒力因素所引起的循環(huán)障礙。

在各型休克中，血漿兒茶酚胺水平均增高。由于血管痙攣，開始時(shí)引起血壓升高與輸出量增加，其后心輸量減少，血壓下降，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。在休克過程中由于毛細(xì)血管灌流銳減，重要臟器細(xì)胞嚴(yán)重受損，它們的功能都發(fā)生障礙，特別是肺、腎、心、肝、腦。①肺：嚴(yán)重休克時(shí)肺內(nèi)微循環(huán)出現(xiàn)了彌散性血管內(nèi)凝血，造成肺充血、水腫、不張、出血、硬變，和肺功能衰竭，臨床表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合癥，稱之為\"休克肺\"。②腎：休克時(shí)，腎血流量銳減，腎小球?yàn)V過率明顯降低，導(dǎo)致少尿甚至無尿。③心：休克晚期，心排血量和主動(dòng)脈壓力降低，使冠狀血管灌流量降低發(fā)生心力衰竭。④肝：由于休克時(shí)血壓降低，肝臟缺血、缺氧、血液滯留，甚至發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，以致肝臟受損，引起肝臟代謝和解毒功能不全，長(zhǎng)時(shí)間休克可引起急性肝功能衰竭。⑤腦：休克時(shí)，腦組織毛細(xì)管灌流量不足，引起毛細(xì)血管周圍膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，同時(shí)由于毛細(xì)血管壁通透性增加，導(dǎo)致血漿外滲至腦細(xì)胞間隙，因而引起腦水腫。

1臨床護(hù)理中幾個(gè)關(guān)鍵性的問題

1.1判斷休克的前期表現(xiàn) 護(hù)理人員應(yīng)通過密切觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)與判斷休克的前期癥狀，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，做到及早給予治療，十分重要。在休克癥狀未充分發(fā)展之前就給予治療，往往可以使病情向有利方面轉(zhuǎn)化，避免因治療不及時(shí)而導(dǎo)致病情發(fā)展嚴(yán)重，關(guān)鍵在于護(hù)理人員的及早判斷。病員神志清醒，但煩躁不安，有惡心、嘔吐、面色蒼白或略有紫色，出冷汗，肢體濕冷，心跳加快，但脈搏尚有力，收縮壓可接近正常，但又不穩(wěn)定，應(yīng)考慮到休克的早期表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)才取措施。

1.2迅速去除病因積極采取應(yīng)急措施 由于多種原因均可導(dǎo)致休克的發(fā)生，積極而又迅速的去除病因，在臨床上也占有重要地位。例如外科疾病所引起的休克；內(nèi)臟出血、腸壞死、急性化膿性膽管炎等。必須及時(shí)地恢復(fù)有效循環(huán)血容量和積極去除病因的措施，兩者同時(shí)進(jìn)行，采能挽回生命。護(hù)理人員在積極貫徹抗休克治療計(jì)劃的同時(shí)必須迅速做好施行手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3注意輸液的速度及量與質(zhì)的合理安排 休克時(shí)必須迅速地補(bǔ)充足夠液體以提高有效循環(huán)的血容量。因此，護(hù)理人員在執(zhí)行輸液的醫(yī)囑時(shí)，注意輸液的速度及量與質(zhì)的合理安排，是搶救休克的重要措施。

1.4仔細(xì)的做好動(dòng)態(tài)觀察 休克是一個(gè)嚴(yán)重的變化多端的動(dòng)態(tài)過程，要取得最好的治療效果，必須注意加強(qiáng)臨床護(hù)理中的動(dòng)態(tài)觀察。動(dòng)態(tài)觀察單位時(shí)間內(nèi)的尿量與比重極為重要。移位它可以反映出腎血流的情況，從而間接地了解內(nèi)臟微循環(huán)血液灌流的動(dòng)向，以判斷血流改善與缺氧相應(yīng)好轉(zhuǎn)的動(dòng)態(tài)情況。

應(yīng)該指出，護(hù)理人員在精心護(hù)理的過程中，從病床邊可以隨時(shí)獲得可靠的判斷病情進(jìn)展的重要指標(biāo)，關(guān)鍵在于任何細(xì)微的動(dòng)態(tài)都不能放過，并作出有科學(xué)依據(jù)的判斷。其具體觀察與判斷力：①神志：神志意識(shí)的變化能反映腦部血液灌流情況和缺氧程度。休克早期腦組織血液灌流未明顯減少，缺氧尚輕。當(dāng)興奮轉(zhuǎn)為抑制，患者表情淡漠，意識(shí)模糊時(shí)，說明休克加重。此時(shí)由于腦組織血液灌流減少因而缺氧加重。經(jīng)過治療后，患者由煩躁轉(zhuǎn)為平靜而合作，或淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對(duì)答切題，都是腦循環(huán)改善的表現(xiàn)。②末梢循環(huán)：皮膚的色澤、溫度和濕度能反映體表的血液灌流情況。③頸靜脈和周圍靜脈：頸靜脈和周圍靜脈的充盈度常提示血容量的情況。④生命體征的觀察包括血壓、脈搏、呼吸、體溫和尿量的觀察。？訩血壓、脈搏：脈壓越小說明血管痙攣程度越嚴(yán)重。反之，如脈壓增寬，說明血管痙攣開始解除，微循環(huán)趨向好轉(zhuǎn)。脈搏應(yīng)注意其速率，強(qiáng)度，是否規(guī)律。脈搏細(xì)而塊往往出現(xiàn)在血壓下降之前。如心率過快或脈律不規(guī)則，有心率紊亂可能者，應(yīng)立即做心電圖檢查與醫(yī)生聯(lián)系作相應(yīng)處理。？訪呼吸：休克患者呼吸淺促（應(yīng)排除呼吸梗阻），有代謝性酸中毒存在時(shí)呼吸深而快，嚴(yán)重時(shí)呼吸深而慢。發(fā)生休克肺或心力衰竭時(shí)，呼吸困難。？訫體溫：體溫大多偏低（<37°C或體溫不升），有畏寒現(xiàn)象。但如為感染引起的休克則體溫可高達(dá)39°C以上。？訬尿量：尿量和比重是反映腎臟毛細(xì)血管的灌流量，也是內(nèi)臟血液灌流量的一個(gè)重要指標(biāo)。尿量<25～30 ml/h，比重增高說明腎功能不全或血容量不足。尿量>30 ml/h時(shí)，提示腎臟血液灌流好轉(zhuǎn)。

1.5觀察血壓，在判斷休克中的地位 休克的治療原則與目標(biāo)是在于改善全身組織的血液灌注，恢復(fù)機(jī)體的正常代謝。不能單純以血壓的高低來判斷休克的治療效果。因?yàn)檠獕褐淮硇呐懦隽亢徒M織血液灌注的情況，有時(shí)血壓雖然不高，在50～80 mmHg左右，但脈壓好，四肢溫暖，皮膚紅潤(rùn)，尿量正常，則提示微循環(huán)和組織灌注情況好轉(zhuǎn)。如果情況相反，則提示情況未好轉(zhuǎn)。

對(duì)休克病員，不僅要觀察血流，也要觀察血壓；往往在補(bǔ)充血容量后，血流改善與同時(shí)，血壓也上升；而休克過程中血流與血壓的高低是成正比例的，但血流與周圍血管阻力是成反比例的。表現(xiàn)為血壓增加，血流量增多，而外周阻力增加，血流量則減少。血壓雖然并不完全反應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)的變化，但在臨床上觀察血壓的重要性是不能忽視的，因?yàn)樵谛?dòng)脈及毛細(xì)血管內(nèi)必須有一定的壓力才能維持血液灌流。

2臨床護(hù)理中對(duì)休克緊急處理的要點(diǎn)

2.1心理 當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷、疼痛、失血、失液、感染等侵襲后，由于應(yīng)激反應(yīng)交感神經(jīng)呈興奮狀態(tài)，患者常出現(xiàn)煩躁不安，不合作。應(yīng)耐心護(hù)理患者安全，盡量是病員情緒穩(wěn)定，配合治療。為使患者安靜，應(yīng)避免過多搬動(dòng)，以免加重休克。

2.2體位 目前認(rèn)為對(duì)休克最有利的體位是頭和腿均適當(dāng)抬高30°與平臥位交替使用。腿抬高有利于靜脈回流。頭抬高使呼吸動(dòng)作接近于生理狀態(tài)。

2.3體溫 大多數(shù)休克患者有體溫下降，怕冷等現(xiàn)象，需要適當(dāng)保暖。

2.4呼吸 休克患者都有不同程度的缺氧癥狀，應(yīng)給予氧氣吸入。

2.5輸液 應(yīng)保證輸液途徑通暢，建立靜脈途徑后要妥善固定與保護(hù)。輸入的藥物，標(biāo)志要明確，各輸液瓶?jī)?nèi)所加的藥物必須寫明名稱、劑量、床號(hào)、姓名、仔細(xì)核對(duì)謹(jǐn)防差錯(cuò)。

2.6正確記錄 24 h出入水量，以供補(bǔ)液計(jì)劃之參考

2.7對(duì)腎功能的動(dòng)態(tài)觀察與對(duì)癥處理 在休克過程中，長(zhǎng)時(shí)間的低血容量和低血壓或使用了大量血管收縮劑后，以致腎臟血液灌流量不足，腎缺血而影響腎功能，此時(shí)，腎小球?yàn)V過率嚴(yán)重下降，臨床上出現(xiàn)少尿或無尿。

2.8預(yù)防肺部并發(fā)癥 主要是積極預(yù)防休克肺的發(fā)生。對(duì)低血容量性休克，首先應(yīng)改善微循環(huán)保證足夠的毛細(xì)血管灌流量。但輸液過量或單位時(shí)間內(nèi)輸液速度過快可誘發(fā)肺水腫，表現(xiàn)為呼吸困難，咳嗽頻繁，粉紅色泡沫樣痰。因此在護(hù)理中要正確掌握輸液量和速度，并根據(jù)中心靜脈壓的測(cè)定或記錄每小時(shí)時(shí)尿量，考慮補(bǔ)液量較為安全。對(duì)肺部有感染者除了正確應(yīng)用抗生素，同時(shí)要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，在病情許可得情況下改變病員體位、鼓勵(lì)咳嗽、活動(dòng)上臂以防肺不張得發(fā)生。若伴有嚴(yán)重呼吸困難時(shí)，應(yīng)配合醫(yī)生作好氣管切開。

3臨床護(hù)理中應(yīng)掌握藥物的藥物的藥理性能及應(yīng)用原則

在搶救不同類型的休克時(shí)，除了補(bǔ)充血容量外，謹(jǐn)慎選用血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑是非常重要的。護(hù)理人員應(yīng)熟悉掌握藥物的藥理作用、性能、應(yīng)用原則及注意點(diǎn)，以有效、及時(shí)得完成治療計(jì)劃。編輯/肖慧