改善外科護(hù)理記錄中的缺陷的幾點建議

摘要：目的 為了提高護(hù)理記錄的質(zhì)量，促使護(hù)理記錄的書寫等各方面的要求和規(guī)范符合相關(guān)的醫(yī)療事故的處理條例，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，必須加強了解和分析外殼護(hù)理記錄中存在的缺陷問題，并根據(jù)具體的問題分析其影響因素，提出改進(jìn)措施。方法 通過隨機(jī)抽查225份外科護(hù)理記錄單，進(jìn)行詳細(xì)的檢查，統(tǒng)計分析外科護(hù)理中的缺陷。結(jié)果 結(jié)果顯示有54處缺陷，其中主要有出入量記錄、病情觀察和描述以及用藥記錄的缺陷，另外還有護(hù)理計劃制定、修改、實施和評價等方面存在缺陷。結(jié)論 重視對護(hù)理人員的繼續(xù)教育，全面的提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)；加強專業(yè)知識培訓(xùn)工作，強化法律意識；制定外科護(hù)理記錄的質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)；加強檢查力度。

關(guān)鍵詞：外科護(hù)理；護(hù)理記錄；缺陷；護(hù)理對策

護(hù)理記錄是護(hù)士在對患者進(jìn)行護(hù)理的過程中形成的對患者住院期間的病況、治療情況及護(hù)理情況的客觀記錄。護(hù)理記錄是病歷的重要構(gòu)成部分，它客觀的反映著護(hù)理的質(zhì)量和治療的效果，并且在發(fā)生醫(yī)療糾紛以及涉及法律責(zé)任的重大問題時，可以為其提供必要的法律證據(jù)。護(hù)理記錄在整個治療和護(hù)理的過程中發(fā)揮著的重要的作用，但是在具體的記錄護(hù)理過程中，存在著許多的問題和缺陷，并且影響著護(hù)理記錄作用的發(fā)揮，因此，改善護(hù)理記錄中缺陷有著很重要的意義?，F(xiàn)就外科護(hù)理記錄中的缺陷進(jìn)行分析研究。

1資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)醫(yī)院在2013年6月～2014年6月1年的外科護(hù)理記錄單進(jìn)行抽樣調(diào)查，隨機(jī)抽取225份外科護(hù)理記錄單進(jìn)行分析研究。

1.2方法 根據(jù)隨機(jī)抽樣得到的225份外科護(hù)理記錄單進(jìn)行整理統(tǒng)計，制定出具體的外科護(hù)理記錄的缺陷問題的分析調(diào)查表，主要是從六個方面和十四個小項目對外科護(hù)理記錄進(jìn)行檢查和缺陷記錄，六個方面主要是病情觀察和描述、出入量記錄、用藥記錄、護(hù)理計劃的實施和評價、護(hù)理記錄單的修改效果。根據(jù)具體的缺陷問題分析調(diào)查表對每一個外科護(hù)理記錄單進(jìn)行逐一的檢查和問題缺陷的記錄，并將記錄結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 在記錄結(jié)果的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計之后，進(jìn)行整理和分析，運用SPSS 14.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

在225份外科護(hù)理記錄單中，有54處不同程度的問題和缺陷。其中，在出入量記錄的問題上有缺陷17處，是缺陷數(shù)量最多的一個問題，主要是少計、漏記問題上出錯較多，另外在計量和總結(jié)的準(zhǔn)確度有一定的缺陷。出現(xiàn)此類問題的原因主要是外科患者的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于護(hù)理人員的數(shù)量，護(hù)理人員工作比較忙，容易出現(xiàn)錯誤，另外，就是護(hù)理人員值夜班的時候精神不佳，容易出現(xiàn)計算錯誤。

其次是用藥記錄問題，有12處缺陷，主要問題是用藥后未進(jìn)行記錄。出現(xiàn)此類問題的主要原因是由于搶救患者的時間比較緊迫，用藥量是后補填寫，容易忘記，進(jìn)而造成數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確或漏記。

其次是護(hù)理記錄的整體效果，存在的缺陷數(shù)量為9，主要是有錯別字和粘貼的問題，有1處頁碼錯誤。其次是病情的觀察和描述，存在的缺陷數(shù)量為7處，主要問題是沒有突出病情的重點和?？铺攸c，描述不準(zhǔn)確。之后就是護(hù)理計劃的實施與評價和護(hù)理計劃的制定與修改，相對于前幾項問題，存在的缺陷的數(shù)量較少，缺陷數(shù)量分別是6處和3處，主要是計劃實施后無記錄和無效果評價的。出現(xiàn)這些問題的原因主要是護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)和個人素質(zhì)要待提高。

3建議

3.1重視對護(hù)理人員的繼續(xù)教育，全面的提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì) 護(hù)理記錄的質(zhì)量是以護(hù)理人員的綜合素質(zhì)為基礎(chǔ)的，護(hù)理人員的素質(zhì)越高護(hù)理記錄的缺陷越少，質(zhì)量越高，護(hù)理人員的素質(zhì)越差，護(hù)理記錄的缺陷越多，質(zhì)量越差。因此，加強對護(hù)理人員的繼續(xù)教育，支持護(hù)理人員進(jìn)行自修本科，提高自身的專業(yè)文化水平，積極鼓勵護(hù)理人員撰寫論文、開展護(hù)理新技術(shù)的相關(guān)的課題講座，通過多種渠道來提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，從而可以提高護(hù)理記錄的質(zhì)量。

3.2加強對護(hù)理人員的專業(yè)知識培訓(xùn)工作，強化法律意識 護(hù)理記錄寫好的重要前提之一是護(hù)理人員的觀察細(xì)微。護(hù)理記錄的作用不僅僅是為解決醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)，同時也是培養(yǎng)和評價護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)和觀察、分析、解決問題的能力的重要手段。另外，通過對護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)療事故相關(guān)條例等文件的教育，使護(hù)理人員學(xué)習(xí)其中的重點和精髓，從而使護(hù)理人員學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)療事故的預(yù)防和處置，提高護(hù)理人員的自我保護(hù)意識和對工作的責(zé)任意識。

3.3制定外科護(hù)理記錄的質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)外科護(hù)理記錄的結(jié)果顯示，存在出入量記錄缺陷、用藥量記錄缺陷、病情觀察和描述缺陷、護(hù)理計劃制定、修改、實施和評價的缺陷等六方面缺陷，根據(jù)這些問題，制定嚴(yán)格的外科護(hù)理記錄的質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范外科護(hù)理的程序和記錄單的填寫要求，具體有嚴(yán)格要求護(hù)理記錄單書寫的準(zhǔn)確清楚；在測量數(shù)據(jù)時要保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性；在出入量記錄中，要求詳細(xì)、準(zhǔn)確的填寫患者的接受和轉(zhuǎn)送記錄，并在總結(jié)是進(jìn)行準(zhǔn)確計算；對病情進(jìn)行觀察時，要做到全面、細(xì)致、重點，在進(jìn)行病情描述要準(zhǔn)確、客觀，并使其體現(xiàn)病情的整個變化過程；在對護(hù)理計劃進(jìn)行制定、修改、實施和評價時，要在對病情充分的了解的情況下進(jìn)行，并根據(jù)治療的要求及時的修改護(hù)理計劃，做到準(zhǔn)確的實施，另外，重視效果評價。

3.4加強對外科護(hù)理記錄的檢查力度 對于外科護(hù)理記錄存在缺陷問題的研究發(fā)現(xiàn)，外科護(hù)理記錄的檢查力度不夠，導(dǎo)致了護(hù)理人員對護(hù)理記錄重要性的忽視，因此，應(yīng)當(dāng)加強對外科護(hù)理記錄的檢查力度。主要通過3個層面，①是加強對護(hù)理記錄的質(zhì)量控制力度，②是進(jìn)行自己檢查、護(hù)理人員的組長進(jìn)行檢查，③是護(hù)士長進(jìn)行隨機(jī)抽查進(jìn)行質(zhì)量檢查。通過三個層面的檢查和自我檢查努力實現(xiàn)外科護(hù)理記錄質(zhì)量的提高，減少缺陷。另外，在檢查出問題時應(yīng)及時進(jìn)行糾正，并且采取獎懲制度來監(jiān)督護(hù)理人員對外科護(hù)理記錄的重視度。

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編輯/肖慧