妊娠期甲狀腺功能減退的分析

摘要：妊娠對(duì)甲狀腺功能影響很大，反之母體甲狀腺功能異常對(duì)妊娠過(guò)程和胎兒也會(huì)帶來(lái)不良后果。由于妊娠時(shí)甲狀腺功能受絨毛膜促性腺激素（HCG）及雌激素水平、碘水平、鈉碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、促甲狀腺激素受體、甲狀腺相關(guān)自身抗體以及脫碘酶的活性等多種因素的影響，甲狀腺功能減退（甲減）在孕期尤為常見(jiàn)，患病率隨著年齡的增加也在不斷的增高[1，2]。因此，甲狀腺功能狀態(tài)對(duì)妊娠本身及胎兒的發(fā)育均至關(guān)重要，孕期甲減可導(dǎo)致孕婦妊高癥，胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎以及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育滯后等多種不良后果。妊娠8w以前檢測(cè)甲狀腺功能更是預(yù)防甲減的黃金時(shí)期，如果能早期發(fā)現(xiàn)和治療，對(duì)于預(yù)防和減少產(chǎn)科并發(fā)癥，保證胎兒的正常發(fā)育有重要意義。

關(guān)鍵詞：妊娠；甲減；T4；FT4；TSH；TPOAb；參考范圍

1 妊娠時(shí)甲減的原因

妊娠一開(kāi)始，甲狀腺生理功能的原有穩(wěn)定狀態(tài)即已發(fā)生改變。主要原因是甲狀腺素（T4）需求量增加和甲狀腺產(chǎn)生T4的功能增強(qiáng)。

1.1甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）水平升高妊娠早期雌激素水平增高，當(dāng)雌激素水平達(dá)到1835～3670nmol/L時(shí)，影響TBG水平，在妊娠早期，TBG水平增加至7400mmol/L，影響了T4結(jié)合的平衡，造成游離甲狀腺素（FT4）水平潛在性下降，通過(guò)反饋機(jī)制刺激促甲狀腺激素（TSH）增高。

1.2碘需求量增高由于妊娠期母體血容量增加，造成碘稀釋。妊娠所引起的血容量增加、腎小球?yàn)V過(guò)率增加而導(dǎo)致碘清除率增高，均促使血清碘水平下降，而高尿碘排泄量提示TSH和抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）1個(gè)月后可能會(huì)升高，但甲狀腺功能障礙各不相同，與甲狀腺自身免疫有關(guān)。再加上妊娠期的T4需求量大大增加，甲減情況有嚴(yán)重加劇傾向。

1.3 HCG作用妊娠期HCG增高，HCG對(duì)甲狀腺有直接而短暫的刺激作用，HCG能夠識(shí)別TSH受體并與之結(jié)合，產(chǎn)生TSH樣作用，但作用較TSH弱，HCG的主要作用是妊娠早期使血清TSH降低。

2 甲減對(duì)妊娠的影響

2.1易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、胎死宮內(nèi)、低體重兒、新生兒死亡等。甲減患者基礎(chǔ)代謝率較低，生理活動(dòng)處于低水平，加上入量偏少，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較正常孕婦差，為胎兒提供的宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育環(huán)境欠佳，易造成上述不良預(yù)后。另外由于先兆子癇及其他并發(fā)癥所引起的早產(chǎn)，導(dǎo)致圍生兒病死率增高（20%）。

2.2妊高癥的發(fā)生率增高，高血壓的嚴(yán)重程度與甲減的嚴(yán)重程度相關(guān)。發(fā)生的原因可能由于心排出量下降，外周血管阻力增加，繼發(fā)性增強(qiáng)交感神經(jīng)張力及α-腎上腺素能的應(yīng)答反應(yīng)；此外抗甲狀腺抗體可在腎小球及胎盤(pán)產(chǎn)生免疫復(fù)合物沉積，易并發(fā)妊高癥。

3 甲減對(duì)胎兒、新生兒甲狀腺功能的影響

如果胎兒嚴(yán)重缺碘，可造成大腦發(fā)育不可逆的損害，日后發(fā)展成以智力殘缺為主要特征并伴有甲減的克汀病（cretinism），如缺碘程度較輕，發(fā)展成亞臨床克汀病。

孕婦甲狀腺功能對(duì)其子代發(fā)育影響的機(jī)制至今還不太清楚。近年不少文獻(xiàn)提出，妊娠10w前，也就是在胎兒甲狀腺功能表達(dá)之前，胎兒的腦發(fā)育依賴(lài)母親的T4供給，所以會(huì)有少量母體產(chǎn)生的T4穿越胎盤(pán)進(jìn)入胎體，這些少量T4對(duì)胎兒腦髓發(fā)育較以往的設(shè)想要重要得多。

4 發(fā)病率及甲狀腺功能各指標(biāo)的變化

4.1發(fā)病率 懷孕期間孕婦亞臨床甲減會(huì)導(dǎo)致患者的生存率下降，會(huì)引起胎兒的各種疾病，所以不容忽視。對(duì)于育齡婦女而言，亞臨床甲減最常見(jiàn)的原因是甲狀腺本身的疾病，又稱(chēng)原發(fā)性甲減，其中包括自身免疫性甲狀腺炎；既往對(duì)甲狀腺疾病治療過(guò)度如手術(shù)或放射性碘治療；碘缺乏等，較為罕見(jiàn)的是源自下丘腦垂體的繼發(fā)性病變。亞臨床甲減隨著病情的發(fā)展逐漸演變成臨床甲減。有其他自身免疫性疾病史或甲狀腺疾病家族史的孕婦更應(yīng)該檢測(cè)甲功。據(jù)統(tǒng)計(jì)這些高危人群中約有1/3的孕婦有臨床或亞臨床甲減[3]。

4.2甲狀腺各指標(biāo)的變化 ①TSH水平與TPOAb正相關(guān)，與FT4負(fù)相關(guān)。TPOAb陽(yáng)性是TSH水平升高的危險(xiǎn)因素。而FT4水平及妊娠時(shí)限是TSH水平升高的保護(hù)因素；②妊娠中TPOAb陽(yáng)性孕婦亞臨床甲減的患病率高于TPOAb陰性孕婦。高素紅等研究顯示TPOAb陽(yáng)性者中TSH異常（15.17%）的比例顯著高于TPOAb陰性組（6.73%，P

5 建立妊娠期孕婦的甲狀腺功能指標(biāo)參考范圍

5.1采用特殊妊娠人群甲狀腺功能指標(biāo)參考范圍，398例妊娠孕婦中甲狀腺疾病患病率為10.6%，與采用非妊娠婦女甲功指標(biāo)參考范圍相比，可檢查出3.77%的漏診患者。

5.2妊娠研究組中甲狀腺疾病患病率高于非妊娠育齡婦女組（2.81%）（P<0.05），妊娠期間，T4的波動(dòng)是有規(guī)律的，F(xiàn)T4呈現(xiàn)上升后逐漸下降的趨勢(shì)，TSH值在妊娠早期達(dá)到最低值后逐漸上升。總之，TPOAb的存在對(duì)胎兒和新生兒產(chǎn)生危害，與甲狀腺功能關(guān)系不大。那么，在懷孕期間建立各期參考范圍將更實(shí)際地反映孕婦甲狀腺功能的變化，為臨床診斷和治療。

6 結(jié)論

妊娠期甲減的患病率高，建議在妊娠人群中進(jìn)行甲狀腺功能普查。篩查時(shí)間宜選在妊娠8w以前。篩查指標(biāo)中以TSH最為準(zhǔn)確，同時(shí)應(yīng)檢測(cè)FT4和TPOAb。TPOAb與TSH正相關(guān)，為T(mén)SH升高的危險(xiǎn)因素，但尚無(wú)證據(jù)顯示TPOAb陽(yáng)性者甲減的患病率高，但TPOAb陽(yáng)性者，導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)的發(fā)生率是正常人的兩倍，因此TPOAb也應(yīng)作為監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。但母體甲狀腺功能的生理性變化為妊娠期甲狀腺疾病的診斷帶來(lái)困惑，因此需要建立妊娠時(shí)各期甲狀腺功能指標(biāo)參考范圍。又因?yàn)橛绊懻Ｈ巳杭谞钕俟δ芟嚓P(guān)指標(biāo)測(cè)定值的因素包括所在地區(qū)的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和檢測(cè)試劑，因此建議各個(gè)地區(qū)建立自己的參考范圍?？傊袐D甲狀腺功能異常的早期發(fā)現(xiàn)和治療，對(duì)于預(yù)防和減少產(chǎn)科并發(fā)癥，保證胎兒的正常發(fā)育有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

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[3]胡繼芬，陳璐.妊娠期甲狀腺功能檢測(cè)指標(biāo)的研究[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，12：970-975.

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編輯/成森