產(chǎn)科出血并發(fā)癥的治療策略與成分輸血

摘要：目的 研究分析產(chǎn)科出血患者的治療效果，了解不同的血液輸注成分、量或比例及時(shí)機(jī)對(duì)患者救治效果的影響。方法 對(duì)2010年1月～2014年11月某院216例產(chǎn)科出血并發(fā)癥的輸血患者進(jìn)行回顧性分析。觀察患者在治療前后的凝血功能的變化以及治愈率。結(jié)果 189例患者治愈，治愈率達(dá)到87.5%，199例患者凝血功能顯著改善，治療有效率為92.13%，死亡17例，病死率達(dá)到7.87%。結(jié)論 對(duì)于產(chǎn)科出血患者，采取成分輸血治療，對(duì)挽救患者的生命具有重要作用，成分輸血是治療產(chǎn)科患者出血并發(fā)癥的重要手段。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)科出血；并發(fā)癥；成分輸血；治療效果

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過(guò)500 ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000ml，是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位。據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界每年大約有30萬(wàn)的產(chǎn)婦因?yàn)楫a(chǎn)后出血而致死。在我國(guó)，產(chǎn)科出血致死率約占孕產(chǎn)婦死亡的49%。產(chǎn)科出血大多發(fā)病較急，如不及時(shí)處理，可引起休克、DIC、產(chǎn)褥感染、席漢綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，即使搶救成功，也常引起嚴(yán)重的貧血后遺癥，因此一旦發(fā)生產(chǎn)科出血應(yīng)給予積極有效地治療措施，成分輸血是產(chǎn)科出血的重要治療方法[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2014年11月某院產(chǎn)科出血輸血患者216例，年齡19～40歲，平均年齡為32.56歲?；颊邞言兄芷谠?3～42w，平均孕周為38.12w。患者的出血量均大于1200ml。單胎妊娠的患者有207例，雙胎妊娠的患者有9例。初產(chǎn)婦152例，經(jīng)產(chǎn)婦64例。患者出血病因?yàn)椋寒a(chǎn)后出血的患者172例，胎盤(pán)早剝的患者25例，前置胎盤(pán)的患者17例，羊水栓塞的患者2例。發(fā)生的并發(fā)癥有：低血容量性休克76例，DIC54例，產(chǎn)褥感染40例，嚴(yán)重貧血31例，席漢綜合征15例。

1.2方法

1.2.1基礎(chǔ)治療 首先確定出血的病因，進(jìn)行快速有效的止血治療。監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，必要時(shí)可做氣管插管或氣管切開(kāi)，吸氧。對(duì)宮縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤(pán)因素等引起的患者給予相應(yīng)的治療：宮縮乏力者可按摩子宮或應(yīng)用宮縮劑刺激子宮收縮， 由于產(chǎn)道裂傷、陰道血腫，胎盤(pán)殘留、子宮或子宮破裂的產(chǎn)后出血患者應(yīng)立即實(shí)施外科治療解決。在病因治療的基礎(chǔ)上迅速給予擴(kuò)容治療，擴(kuò)容液應(yīng)根據(jù)患者出血的程度及速度、心血管狀況及低血壓持續(xù)時(shí)間等進(jìn)行選擇[2]。補(bǔ)充循環(huán)血量的基本原則是維持和恢復(fù)重要器官和組織灌注，糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，防止休克，爭(zhēng)取時(shí)間徹底止血。失血使機(jī)體有效循環(huán)血量急劇減少，須在10～15min內(nèi)迅速建立兩條靜脈通路，補(bǔ)充足夠的血容量，防止產(chǎn)后出血惡化。擴(kuò)容量應(yīng)為估計(jì)失血量的2～3倍。在最初1h內(nèi)快速輸入經(jīng)過(guò)加熱的1000～2000ml生理鹽水或平衡液（因血小板和凝血因子的功能在低溫下會(huì)受到抑制）。先應(yīng)快速輸入晶體液，晶體液可以有效補(bǔ)充血容量，當(dāng)進(jìn)入循環(huán)后可自血管內(nèi)移向組織間液，1～2h后僅有1/3～1/4留在血管床，這樣可補(bǔ)充組織間液丟失的量，并補(bǔ)充足夠鈉，以擴(kuò)充血容量，并改善內(nèi)環(huán)境，降低血粘度，疏通微循環(huán)。在補(bǔ)充一定量的晶體液后，隨即輸入膠體液，可提高膠體滲透壓，有利于維持足夠的有效循環(huán)血容量，減少補(bǔ)液量，防止腦水腫、肺水腫的發(fā)生。是否能在短時(shí)間內(nèi)快速補(bǔ)充有效循環(huán)血容量是搶救成功的關(guān)鍵。在灌注2L晶體和1L膠體后，如果心血管系統(tǒng)依然處于不穩(wěn)定狀態(tài)而且有持續(xù)性出血，則強(qiáng)烈建議輸血。

1.2.2 成分輸血治療

1.2.2.1 輸血指征 以Hb水平<70g/L或HTC<0.24為輸血指征。對(duì)于出血量在20%以下的患者，會(huì)出現(xiàn)心率加快、有或無(wú)輕度低血壓，需要輸注適量的晶體液，這樣能夠?qū)颊叩难貉h(huán)具有促進(jìn)作用。對(duì)于失血量在20%～40%的患者，有心動(dòng)過(guò)速、低血壓、呼吸急促、皮膚變冷、少尿的癥狀，就需要立刻采取輸注晶體液以及膠體來(lái)補(bǔ)充患者的循環(huán)血量，還需要進(jìn)行紅細(xì)胞制劑輸注。對(duì)于失血量在40%以上的患者，脈搏細(xì)弱，SBP<70mmHg，則需要在上述補(bǔ)液基礎(chǔ)上給予輸注濃縮血小板[3]。

1.2.2.2 血液成分治療的選擇 懸浮紅細(xì)胞：適用于產(chǎn)婦貧血嚴(yán)重，失血癥狀較明顯或有活動(dòng)性出血患者，紅細(xì)胞是輸血救治的主要成分，紅細(xì)胞在丟失的短時(shí)間內(nèi)難以恢復(fù)，為了糾正貧血，改善氧供平衡，適當(dāng)?shù)剌斎爰t細(xì)胞可提高搶救的成功率，紅細(xì)胞輸入的計(jì)算公式：U=（失血量-40%血容量）/200ml。

新鮮冰凍血漿：含有所有血漿蛋白和凝血因子。但大量使用會(huì)增加血液循環(huán)的負(fù)擔(dān)，因此在急需擴(kuò)容和補(bǔ)充凝血因子的時(shí)候最適宜使用。當(dāng)PT/APTT>1.5倍正常值，和（或）輸注紅細(xì)胞懸液4U后，應(yīng)加輸新鮮冰凍血漿。新鮮冰凍血漿輸入的計(jì)算式：ml=（失血量-40%血容量）/2。

血小板：血小板計(jì)數(shù)<50×109/L或手術(shù)切口不斷出血者應(yīng)給予血小板輸注，其作用主要是止血。血小板稀釋性減少是大量輸血導(dǎo)致凝血功能障礙的主要原因，每1～2h應(yīng)檢測(cè)1 次血小板，同時(shí)要求血庫(kù)提供足量的血小板以達(dá)到有效的劑量。對(duì)于大量輸血的患者，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<50×109/L 時(shí)，預(yù)計(jì)輸注紅細(xì)胞懸液量已達(dá)患者2倍的血容量，如需繼續(xù)輸注紅細(xì)胞和血漿，應(yīng)早期輸注血小板。輸入血小板的治療量=紅細(xì)胞輸入U(xiǎn)/20。

冷沉淀：含有豐富的纖維蛋白原和各種凝血因子，特別是包含有各種不穩(wěn)定的凝血因子，在提高RBC、PLT、PT及減少不良反應(yīng)等方面效果明顯，大量失血致DIC且纖維蛋白原<1g/L時(shí)需輸注冷沉淀。輸入冷沉淀的治療量=紅細(xì)胞輸入U(xiǎn)/30。

1.3療效評(píng)定 治愈指的是患者的出血現(xiàn)象消失，并且凝血功能的各項(xiàng)指標(biāo)慢慢恢復(fù)正常，出血的并發(fā)癥沒(méi)有發(fā)生；好轉(zhuǎn)指的是患者的出血現(xiàn)象消失，凝血功能相比于治療之前有了一定的改善，出血的并發(fā)癥沒(méi)有發(fā)生。無(wú)效指的是患者的出血癥狀沒(méi)有得到有效的控制，并且凝血功能沒(méi)有得到改善，出現(xiàn)并發(fā)癥甚至死亡[4]。

2 結(jié)果

216例患者中有189例患者治愈，治愈率達(dá)到87.5%，199例患者凝血功能顯著改善，治療有效率為92.13%，死亡17例，病死率為7.87%。

3 結(jié)論

產(chǎn)科出血的發(fā)生與產(chǎn)婦妊娠期血液的生理變化有關(guān)，產(chǎn)婦在妊娠期處于一個(gè)高凝和低纖溶的狀態(tài)，容易并發(fā)DIC；而且產(chǎn)后的子宮胎盤(pán)創(chuàng)面產(chǎn)生細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的有利環(huán)境，容易合并產(chǎn)褥感染，因此產(chǎn)科出血大多發(fā)病較急且病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)處理，常引起嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。治療應(yīng)針對(duì)不同的出血原因，采取有效措施制止出血，及時(shí)建立靜脈通道，保持循環(huán)通暢，維持心臟功能、血容量、血紅蛋白濃度、內(nèi)環(huán)境以及凝血功能的正常。根據(jù)不同的病情選取不同的成分輸血方案，能夠有效降低產(chǎn)婦的死亡率，對(duì)挽救產(chǎn)婦的生命具有重要作用，成分輸血是治療產(chǎn)科患者出血并發(fā)癥的重要手段。

參考文獻(xiàn)：

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[4]劉志敏，劉雪梅.成分輸血在產(chǎn)科失血性休克中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2008，5（2）：154-155.

[5]姚利.產(chǎn)后出血88例臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健，2010，21（1）：34.編輯/哈濤