冠心病介入治療圍手術期抗凝與出血并發(fā)癥的護理

摘要：目的 冠心病介入治療圍手術期抗凝與出血并發(fā)癥的護理。方法 分析224例冠狀動脈介入診療患者住院期間的抗凝治療及術后出血并發(fā)癥發(fā)生情況，其中單純冠狀動脈造影術（CAG）85例，急診PCI58例，擇期PCI81例。為患者提供更加優(yōu)質的護理服務。結果 224例病例手術肢體出血并發(fā)癥13例，發(fā)生率達5.8%。其中經橈動脈穿刺路徑皮下淤血及血腫9例， 經股動脈穿刺路徑皮下淤血及血腫1例，假性動脈瘤3例（均為股動脈穿刺路徑），所有手術肢體出血并發(fā)癥經對癥治療精心護理痊愈出院。結論 CAG和PCI術后常見的并發(fā)癥是穿刺部位的出血和血腫，抗凝合理、止血充分、觀察仔細、處理及時是預防此類并發(fā)癥的關鍵。

關鍵詞：冠心病；介入治療； 抗凝；止血

選擇性冠狀動脈造影術是目前國內外公認的診斷冠心病的金標準。據(jù)世界心臟聯(lián)盟分析預計，2020年全球心血管病死亡率將增加50%，心肌梗死將從目前死因排行榜第5位上升至第1位.心血管疾病已成為全球衛(wèi)生保健和衛(wèi)生資源的沉重負擔。冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦侵滤缆屎椭職埪屎芨叩募膊?，傳統(tǒng)的藥物治療大多數(shù)冠心病患者不能從根本上緩解癥狀和延長壽命 。目前冠心病介入治療（PCI）已成為普遍開展的治療方法，此方法具有療效好、恢復快、痛苦少等優(yōu)點，但PCI術患者均需服用大量抗血小板和抗凝治療，因此有發(fā)生出血的風險，特別是穿刺點出血并發(fā)癥更常見，如果處理不及時，可能導致嚴重后果，因此本文探討冠心病介入治療圍手術期抗凝與出血并發(fā)癥的護理問題，

1 臨床資料

本研究病例來源于我科2014年9月～2014年10月施行的CAG聯(lián)合PCI術224例次，其中男性患者142例次，女性患者82例次。施行CAG的患者年齡在32～83歲，平均年齡55歲。其中施行CAG后聯(lián)合施行PCI的患者 139例次，年齡35～80歲，平均年齡57歲。入院一次置入支架數(shù)最多2枚，一人置入支架次數(shù)最多2次。經橈動脈穿刺路徑后并發(fā)癥13例，占5.8%，其中經橈動脈穿刺路徑皮下淤血及血腫9例， 經股動脈穿刺路徑皮下淤血及血腫1例，假性動脈瘤3例（均為股動脈入路），經加壓包扎24h處理后所有患者均痊愈出院，成功率100%。

2抗凝治療的實施

2.1抗凝單純施行CAG檢查 抗凝單純施行CAG檢查者，術后常規(guī)拜阿司匹林100～300mg，1次/d口服，預防血栓形成，無病變者服藥1個月，有病變者長期服藥。

2.2CAG聯(lián)合PCI治療 經PCI治療者，術前4d氯吡格雷75mg，1次/d口服，或者術晨300～600mg頓服（急診手術者）。術后氯吡格雷75mg，1次/d口服，酌情服用12～24個月。氯吡格雷可抑制血小板聚集，降低血小板粘附性，延長凝血時間，同時根據(jù)病情酌情使用克賽60mg，Q12h，皮下注射，或磺達肝癸鈉0.5mg1次/d，皮下注射。

3 穿刺部位的止血與觀察

3.1穿刺部位的止血 施行PCI時一般選擇橈動脈或者股動脈作為穿刺點。如果為橈動脈路徑，則術后使用紗布加壓包扎止血，術畢返回病室后每2h減壓一次，至患者術肢無腫脹，皮溫正常。如果為股動脈路徑，股動脈留置鞘管的患者，穿刺側肢體伸直，不可彎曲，防止鞘管扭曲、斷裂或脫出，術后4～6h予以拔除動脈鞘管，局部壓迫止血加壓包扎，1.5kg重鹽袋或沙袋壓迫止血6h，床上制動12h，12h后可床上活動，20h后拆除繃帶下床活動，此期間避免咳嗽、便秘等增加腹壓的運動。如果局部有劇痛及搏動性腫塊，聽診聞及血管收縮期雜音，給予床旁超聲檢查明確診斷假性動脈瘤后進行局部加壓包扎24h。

3.2術后觀察護理

3.2.1術前加強健康教育 術前加強健康教育要做心理評估進行PCI術一般知識的宣教，重點是術后的注意事項告訴患者術后患肢制動的重要性，如傷口有熱痛等異樣感覺時應及時告訴護理人員以盡早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.2嚴密監(jiān)測生命體征的變化 嚴密監(jiān)測、體溫、脈搏、呼吸、血壓、必要時進行心電、血氧飽和度監(jiān)測、有無心律失常、心肌缺血等變化。備好急救藥品及急救器材。

3.2.3穿刺部位并發(fā)癥的護理 穿刺部位出血、血腫、皮下淤血是常見并發(fā)癥，其發(fā)生與患者的周圍血管病變、高血壓、糖尿病以及術中抗凝強度、操作速度、血管損傷等有關 。動脈搏動情況，靜脈回流，下肢皮膚色澤及溫度，雙下肢活動情況，并與術健側肢體對比。如遇患者咳嗽、惡心嘔吐時，立即壓迫局部，預防血腫和出血。應保持良好的靜脈通路，隨時調整輸液量和速度。一般淤血和小的血腫不需特殊處理，術后1～2w即可完全吸收，一旦發(fā)生大的或嚴重血腫，引起局部腫脹，應及時處理或者重新包扎，尤其是腹股溝的血腫和出血，不易被發(fā)現(xiàn)，護士應及時巡視患者，班班床旁交接，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。如患者出現(xiàn)腹痛，應高度警惕腹膜后血腫形成。應密切觀察穿刺部位有無滲血、血腫、皮下淤血以及繼發(fā)性出淤血及血腫的范圍并測量標記，并班班交接。若血腫增大明顯或者短時間內皮下淤血在原來部位向外擴大明顯，均說明有穿刺部位繼續(xù)出血的存在。皮下淤血及皮下血腫<2cm予觀察處理；皮下血腫≥2cm予局部再次加壓包扎。若股動脈皮下血腫不斷增大，應嚴密觀察足背動脈。股動脈血腫出血的早期會出現(xiàn)心率加快，隨后可出現(xiàn)血壓下降，因此發(fā)現(xiàn)患者不明原因的心率增快應警惕出血。

4 討論

PCI術前做好風險評估根據(jù)年齡體重腎功能水平制定個體化的抗血栓方案，盡量避免嚴重出血的發(fā)生。尤其重要的是術后應仔細觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)嚴重出血，并采取適當?shù)拇胧┍M快止血，以最大限度減輕出血造成的危害。術后護理是手術成功不可缺少的一部分，完善的護理工作能夠及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時給予干預，使患者能夠盡早康復。橈動脈和股動脈為入路的CAG和PCI，術后常見的并發(fā)癥是穿刺部位的出血和血腫，術前術后合理的抗凝，術中嚴格的止血和術后嚴密的觀察，及時正確的處理，是預防和減少此類并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。

5出院指導

除應做好入院宣教外，患者出院時還應做好出院指導。教育患者認識到出院后良好的自我保健是保證手術效果，提高生活質量的重要方法，告誡患者出院后各種口服藥物如降壓藥、降糖藥、調脂藥，尤其是抗凝藥的用法、用量以及用藥時間，并說明堅持服藥的重要性和必要性。如遇出血傾向或抗凝過度應及時就醫(yī)，服藥同時應保持心情愉快，控制情緒，調整心態(tài)，加強鍛煉，運動適度，進食清淡、富含纖維素食物，保持大便通暢，避免用力排便[3]，如有心前區(qū)不適應及時就醫(yī)。

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