PICC在前置胎盤患者中的應用與護理

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈內(nèi)導管。因其置管操作易掌握、留置時間久、維護方便，已廣泛應用于腫瘤化療、放療、需要輸注刺激性藥物和長期輸液等患者[1，2]。所謂前置胎盤，即妊娠28w后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部。前置胎盤是妊娠晚期出血的重要原因之一，是妊娠期的嚴重并發(fā)癥，多見于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦。兇險性前置胎盤的發(fā)生率也有所上升，增加了產(chǎn)后出血和圍生兒死亡的風險[3]。對于前置胎盤，尤其是中央性前置胎盤，以積極給予期待療法，在保證母兒安全的情況下，盡量延長孕周，有效提高新生兒的存活率，降低母兒危險性，提高圍生兒存活率。此方法適用于妊娠<34w，胎兒體重<2000g，胎兒存活，陰道流血量不多，一般情況良好的孕婦[4]。鑒于前置胎盤，尤其是中央性前置胎盤的危險性，故在期待療法中，需建立靜脈通路，以用于靜滴保胎藥物且可備用于大出血時的緊急搶救處理。由于普通留置針或頸內(nèi)、頸外留置針保留時間較短，故給予前置胎盤期待療法患者PICC置管。我科在2014年5月～11月，給予5名前置胎盤患者進行PICC置管，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1一般資料 本組5名孕婦年齡32～38歲，平均年齡34.4歲，均為中央性前置胎盤患者，均為剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮再次妊娠患者。孕周分別為25～30w，中學文化1人，高中文化1人，大學文化3人。

1.2置管方法及轉(zhuǎn)歸 5名孕婦均因無明顯誘因下出現(xiàn)陰道流血，由急診收住入院，入院后因孕婦孕周較小，且陰道流血不多，為提高新生兒存活率，在保證母兒生命安全的情況下，給予期待療法。由于中央性前置胎盤大出血時，可迅速引起失血性休克、胎盤早剝、羊水栓塞等一系列嚴重威脅母兒生命安全的并發(fā)癥。故在期待療法中，需建立一路以上的靜脈通路，用于靜滴硫酸鎂針等保胎藥物，或以備用大出血時的緊急搶救處理。由于普通留置針、頸內(nèi)、頸外留置針保留時間均較短，而本組孕婦的孕周均較小。故在患者入院12～48h內(nèi)，經(jīng)過本院PICC小組的會診，在B超的引導下，5例均選擇右手肘部貴要靜脈作為穿刺點，給予實施PICC置管，均一次成功置入，術(shù)后恢復良好，治愈出院。

2護理

2.1置管前護理

2.1.1置管前評估 置管前充分評估患者的病情、血管、治療、適應癥及禁忌癥。與患者及家屬講解置管的優(yōu)點、操作過程、可能會發(fā)生的并發(fā)癥及費用，消除其緊張情緒，并簽署PICC置管知情同意書。

2.1.2置管前準備 靜脈選擇：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等肘部粗大血管；穿刺點的定位：肘關(guān)節(jié)下方1～2cm，長度為肘關(guān)節(jié)到對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，40～43cm。置管體位：去枕平臥，穿刺上肢外展90°，頭轉(zhuǎn)45～60°，防止導管誤入頸內(nèi)靜脈，置管肢體與軀干垂直。置管配合：囑患者將頭偏向靜脈穿刺側(cè)，防止傷及靜脈。操作中應嚴格遵守無菌操作原則。

2.2置管后護理

2.2.1輸液護理 輸液前用20ml注射器抽取10～20ml 0.9%Nacl溶液脈沖式?jīng)_管。輸液后用肝素鹽水或0.9%Nacl溶液以脈沖式正壓封管。加強巡視和觀察，對導管插入深度進行記錄，并每班做好交接班。不輸液期間，沖管2次/w，并更換敷料及肝素帽。

2.2.2自身維護 因產(chǎn)婦生理的特殊性，易出產(chǎn)褥汗，必須保持局部清潔干燥，避免穿刺部位與水直接接觸。若不慎浸濕或敷料卷邊、脫落等情況應及時更換敷料。置管期間避免手臂重體力運動，產(chǎn)后患者勿用置管側(cè)肢體抱新生兒；母乳喂養(yǎng)時避免新生兒壓迫置管側(cè)肢體；若起床活動時，避免用置管側(cè)手臂用力支撐床欄。平日需注意觀察針眼周圍有無紅腫、疼痛、滲血滲液等異常情況，以便及時處理。

2.2.3拔管護理 當治療結(jié)束或出現(xiàn)并發(fā)癥時，應及時拔管。操作前向患者講解拔管過程，以緩解患者緊張情緒?；颊呷∑脚P位，外展穿刺側(cè)上肢，囑患者深呼吸，緩慢拔出導管，如有阻力，勿強行蠻力拔管，應停止拔管，熱敷20～30min，再繼續(xù)拔管。拔管后應檢查導管是否完整，穿刺處按壓不少于5min；并用無菌敷料覆蓋穿刺處24h。并囑患者拔管后24h內(nèi)盡量減少穿刺側(cè)肢體活動，以防出血。

2.3并發(fā)癥的觀察與護理

2.3.1穿刺處滲血的觀察與護理 置管后局部穿刺處壓迫出血，以無菌敷料覆蓋。置管后1～2d有少許滲血為正?，F(xiàn)象，需要及時更換敷料。如出血較多，囑患者屈肘10～20min或加壓包扎。如果出血不止，應該立即通知醫(yī)生。置管24h之內(nèi)，避免手臂彎曲，過度活動。本組患者未發(fā)生穿刺處滲血。

2.3.2感染的觀察與護理 每日觀察穿刺處有無紅腫、疼痛、滲血、滲液等異常情況，并做好記錄并交班。操作時應嚴格遵守無菌操作原則。如局部感染嚴重，應及時拔管，必要時取導管插入末端或穿刺處分泌物作細菌培養(yǎng)和藥敏，以利于之后抗感染治療。本組患者未發(fā)生感染。

2.3.3血栓的觀察與護理 孕婦生理特殊性，血液呈高凝狀態(tài)，導管作為異物可誘發(fā)血栓形成。可表現(xiàn)為置管側(cè)肢體疼痛、腫脹；與對側(cè)肢體相比，皮溫、顏色可出現(xiàn)差異。日常加強巡視觀察，注重患者的主訴，動態(tài)觀察實驗室相關(guān)項目檢查，每日做好評估和記錄。本組患者未發(fā)生血栓形成。

2.3.4導管堵塞的觀察與護理 因PICC導管管腔狹窄，在輸入大分子膠體后需常規(guī)用生理鹽水沖洗。不可使用PICC管抽血及輸血治療。若確定導管堵塞時，不可強行推注液體，不可暴力清楚血凝塊，否則會導致導管破裂或?qū)Ч芩ㄈ奈ｋU發(fā)生。

3結(jié)論

PICC操作易掌握，創(chuàng)傷小，安全有效，成功率高，留置時間長，為前置胎盤期待療法的患者提供了方便并安全有效地靜脈途徑。因目前在產(chǎn)科應用較少，護理人員應加強PICC相關(guān)方面知識的學習，嚴格遵守無菌操作原則，加強對置管患者的觀察，以防并發(fā)癥的發(fā)生，使PICC技術(shù)更好地應用于產(chǎn)科領(lǐng)域。

參考文獻：

[1]李芳.護理干預對PICC置管腫瘤患者依從性及心理狀態(tài)的影響[J].醫(yī)學臨床研究，2012，24（9）：1838-1840.

[2]黎容清，江岱琪，唐忠敏.腫瘤患者PICC纖維蛋白鞘形成的觀察與護理[J].護理與康復，2013，12（7）：681-682.

[3]Sisirk C，Hessa K，Mariam MS.Placenta.prareia and accrete after previous caesarean section[J].European Journal of ObsteetriesGynecology and Reproductive Biology，1993，52（3）：151-156.

[4]樂杰.產(chǎn)科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：118.

編輯/孫杰