持續(xù)股神經(jīng)阻滯對全膝關節(jié)置換術后康復功能的影響

摘要：目的 比較持續(xù)股神經(jīng)阻滯和持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛在全膝關節(jié)置換術后的臨床效果與副作用。方法 選擇ASAI-III級擬行單側全膝關節(jié)置換術者58例，分為持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛組（CEA）28例，持續(xù)股神經(jīng)阻滯（CFNB）30例。術后分別使用CFNB方法和硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。觀察兩組患者術后6、12、24、48及72h靜息時VAS的疼痛評分和股四頭肌肌力，監(jiān)測兩組術后鎮(zhèn)痛期間的副反應發(fā)生率。結果 兩組術后6、12、24、48及72h的VAS評分及股四頭肌肌力均無統(tǒng)計學差異；CEA組在惡心、嘔吐和尿儲留方面的發(fā)生率明顯高于CFNB組（P均<0.05）。結論CFNB能有效全膝關節(jié)置換術后的疼痛，鎮(zhèn)痛效果與CEA相當，副作用少，是一種安全、有效的鎮(zhèn)痛方法。

關鍵詞：TKA；CFNB；CEA；鎮(zhèn)痛效果；副反應

全膝關節(jié)置換術（Totle knee arthroplasty TKA）能非常有效的根除晚期膝關節(jié)病痛，并恢復膝關節(jié)功能。TKA術后的疼痛屬于重度疼痛，如果控制不佳，會增加心、肺等相關并發(fā)癥，影響預后[1]。持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（Continuous epidural analgesia，CEA）是TKA術后較常用的鎮(zhèn)痛方法之一，但接受CEA的患者常發(fā)生惡心/嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、頭暈等并發(fā)癥。為達到鎮(zhèn)痛和減少并發(fā)癥的發(fā)生率，我們采用持續(xù)股神經(jīng)阻滯（Countious femoral nerve block，CFNB）觀察比較鎮(zhèn)痛效果及副作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇ASAI-III級擬行單側全膝關節(jié)置換術者58例，年齡52～68歲，平均61.23歲，分為CFNB組30例和CEA組28例，患者均無局麻藥、NSAIDS類藥物過敏史或凝血障礙病史，可耐受手術治療，無重要臟器功能嚴重異常。

1.2方法 所有患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下由同一醫(yī)生完成膝關節(jié)置換。其中，CFNB組是在腰硬聯(lián)合麻醉前在神經(jīng)刺激器引導下于患側行股神經(jīng)阻滯。選用50mm連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件，穿刺與皮膚成30°角，向頭側進針，刺激電流為1mA，觀察股四頭肌明顯收縮，穩(wěn)定穿刺針同時向頭側置入神經(jīng)阻滯導管10～15cm，并固定在腹直肌外側。導管內給予0.18%羅哌卡因15ml并接鎮(zhèn)痛泵，泵內藥液為羅哌卡因450ml+生理鹽水250ml，流速為5ml/h。CEA組為術后硬膜外導管直接連接鎮(zhèn)痛泵，藥液篇配方為羅哌卡因450ml+嗎啡4mg+生理鹽水至250ml，流速為5ml/h。

1.3觀察指標 鎮(zhèn)痛效果觀察兩組患者術后6h、12h、24h、48h、72h靜息狀態(tài)下的VAS疼痛評分；肌力記錄兩組患者術后6h、12h、24h、48h、72h的肌力。其中：0為完全癱瘓，1為可收縮，2為不能抵抗重力，3為抗重力不抗阻力，4為可抗弱阻力，5為正常；術后鎮(zhèn)痛過程中的副反應記錄兩組患者鎮(zhèn)痛過程中惡心、嘔吐、尿儲留、眩暈的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，計量資料組間檢驗采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1鎮(zhèn)痛效果 CEA組術后6、12、24、48及72h的靜息時的VAS評分雖然低于CFNB組，但差異均無統(tǒng)計學差異，見表1。

2.2股四頭肌肌力比較 術后6、12、24、48及72h，CFNB組的肌力均高于于CEA組，但差異均無統(tǒng)計學意義，見圖1。

2.3鎮(zhèn)痛副反應 鎮(zhèn)痛期間CEA的副反應較CFNB組多，其中在惡心，嘔吐及尿儲留方面差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

3 討論

據(jù)相關資料統(tǒng)計，TKA術后超過50%的患者忍受重度疼痛，但同時要求TKA術后患者需早期進行術側肢體的功能康復鍛煉，以減少術后并發(fā)癥。本研究結果顯示，與CEA相比，CFNB在TKA術后的6h、12h、24h、和48h的VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義，提示CFNB的鎮(zhèn)痛效果與CEA相近。

CFNB是主要作用于患肢股神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺傳導神經(jīng)，與CEA阻滯雙下肢股四頭肌運動和痛覺傳導神經(jīng)相比，CFNB對自主神經(jīng)和非手術側的下肢活動幾乎無影響。這不但可使患者在術后第1～2d內，用非手術側下肢負重下床活動以減少下肢靜脈血栓形成、降低術后肺和泌尿系統(tǒng)等并發(fā)癥的風險，并且可以盡早開始鍛煉患肢關節(jié)功能。大部分研究結果顯示：TKA術后CEA的副反應較CFNB多，Lorebzini在研究中發(fā)現(xiàn)TKA術后給予硬膜外阻滯后，68%的患者發(fā)生惡心/嘔吐，66%的患者發(fā)生尿潴留，58%的患者發(fā)生皮膚瘙癢等不適，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.0002）。本研究結果顯示：在惡心、嘔吐和尿潴留發(fā)生率方面，CFNB組明顯低于CEA組（P均<0.05），這可能與硬膜外阻滯范圍過廣有關。另外：TKA術后48h內需皮下持續(xù)注射低分子肝素等抗凝血藥物，行CEA時增加硬膜外出血和血腫的風險，而CFNB在此方面則無需顧慮。

綜上所述，與硬膜外鎮(zhèn)痛相比較，術后持續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛同樣可以提供良好的鎮(zhèn)痛效果，有利于患者早期功能康復訓練，且副反應發(fā)生率少，是一種安全、有效的鎮(zhèn)痛方法[2]。

參考文獻：

[1]Sakai N，Inoue T，Kunugiza Y，et al.Continuous femoral versus epidural block for attainment of 120 degrees knee flexion after total knee arthroplasty：a randomized controlled trial[J].J Arthroplasty，2013，28（3）：807-814.

[2]Zaric D，Boysen K，Christiansen C et al.A comparison of epidural analgesia with combined continuous femoral-sciatic nerve blocks after total knee replacement[J].Anesth Analg，2006，102（9）：1240-1246.編輯/哈濤