肝血流灌注對(duì)肝硬化的診斷價(jià)值

摘要：目的 利用多層螺旋CT進(jìn)行肝臟血流灌注，分析肝硬化應(yīng)用多層螺旋CT灌注成像的診斷價(jià)值。方法 運(yùn)用Philips Brilliance 6螺旋CT的灌注成像技術(shù)和后處理軟件，研究對(duì)象選取25例正常人與32例肝硬化患者，選取脾臟、門(mén)脈主干以及肝臟左右葉顯示均良好的肝門(mén)區(qū)層面進(jìn)行CT同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，繪制時(shí)間-密度曲線（Time densitycurve，TDC）以計(jì)算肝臟灌注參數(shù)。結(jié)果 與正常對(duì)照組相比較，肝硬化組的肝動(dòng)脈灌注量（Hepatic arterial perfusion，HAP）稍升高，但差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而肝硬化組的門(mén)脈灌注量（Portal venous perfusion，PVP）、肝總灌注量（total hepatic blood flow，THBF）均明顯下降，肝動(dòng)脈灌注指數(shù)（hepatic arterial perfusion index，HAPI）升高，且差異比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Child-Pugh A、B、C三組門(mén)脈灌注量（PVP）和總肝灌注量（THBF）均較正常組下降，當(dāng)肝硬化嚴(yán)重程度不同時(shí)組間呈逐級(jí)下降趨勢(shì)，且組間差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Child-Pugh A、B、C三組肝動(dòng)脈灌注指數(shù)（HAPI）則較正常組逐級(jí)升高，當(dāng)肝硬化嚴(yán)重程度不同時(shí)組間呈逐級(jí)升高趨勢(shì)，且組間差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 多層螺旋CT掃描肝臟血流灌注參數(shù)的變化主要包括PVP的下降、HAP無(wú)法代償性增加導(dǎo)致的HAPI上升；PVP、肝總灌注量的下降與肝硬化的嚴(yán)重程度相關(guān)；與Child-Pugh結(jié)合能更全面客觀的評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備狀況，對(duì)肝硬化的診斷具有臨床意義。

關(guān)鍵詞：肝硬化；Child-Pugh分級(jí)；血流灌注成像；X線計(jì)算機(jī)

肝臟是人體基友多種生理功能的重要器官，參與了機(jī)體的消化、代謝、免疫、排泄及解毒等多種過(guò)程；肝臟具有再生潛能及強(qiáng)大的代償能力。肝硬化等慢性疾病對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能影響很大。目前，肝組織活檢是肝纖維化與肝硬化診斷的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"，是明確診斷、衡量炎癥活動(dòng)度、纖維化程度及判定藥物療效的重要依據(jù)[2]。但是，肝組織學(xué)檢查為創(chuàng)傷性檢查，肝穿刺處結(jié)果很難代表全肝，有一定局限性，另外再次行肝穿刺復(fù)查或治療中反復(fù)肝穿刺難以做到，因此不宜作為常規(guī)檢查和動(dòng)態(tài)觀察項(xiàng)目。肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞容量及其功能情況、肝臟的有效血流是反映肝功能儲(chǔ)備情況的因素。我們行肝臟CT血流灌注，計(jì)算肝硬化患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，通過(guò)與肝穿不同程度纖維化病理結(jié)果對(duì)比，了解確定肝纖維化程度與血供的關(guān)系，試圖尋找一種無(wú)創(chuàng)的早期診斷肝硬化的方法[1-4]。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究選取57例2012年3月～2014年7月在我院接受64排多層螺旋CT肝臟灌注掃描的臨床資料。其中23例為正常對(duì)照組（男性17例、女性9例；年齡為30～65歲，平均年齡59.8±6.5歲）。肝硬化組：經(jīng)臨床、病理學(xué)檢查診斷為乙肝后肝硬化的患者32例（男性19例、女性13例；年齡為32～68歲，平均年齡57.5±5.7歲）。按Child-Pugh肝功能分級(jí)法（包括一般狀況、血清膽紅素、腹水、血清白蛋白濃度及凝血酶原時(shí)間的不同狀態(tài)分為三個(gè)層次；分?jǐn)?shù)越高，肝臟儲(chǔ)備功能越差）：A級(jí)10例、B級(jí)10例、C級(jí)12例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①正常對(duì)照組：無(wú)肝脾病變、肝臟形態(tài)正常、無(wú)嚴(yán)重的其它內(nèi)科系統(tǒng)疾病；②肝硬化組：結(jié)合臨床、病理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查診斷為乙肝后肝硬化、無(wú)肝臟腫瘤及肝膿腫等、無(wú)嚴(yán)重的其它內(nèi)科系統(tǒng)疾病。兩組研究對(duì)象的性別、平均年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法 檢查前患者禁食水8h以上。運(yùn)用Philips Brilliance6螺旋CT的灌注成像技術(shù)和后處理軟件，選取脾臟、門(mén)脈主干以及肝臟左右葉顯示均良好的肝門(mén)區(qū)層面進(jìn)行CT同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，一次屏氣全肝掃描。掃描條件：電壓120KV、電流100mA、層厚5mm、機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.375S。繪制時(shí)間-密度曲線（TDC）以計(jì)算肝臟灌注參數(shù)（HAP、PVP、THBF、HAPI）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPPS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；檢驗(yàn)方法采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料檢驗(yàn)方法采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1肝硬化與正常對(duì)照組肝灌注參數(shù)的比較 與正常對(duì)照組相比較，肝硬化組的肝動(dòng)脈灌注量（HAP）稍升高，但差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而肝硬化組的門(mén)脈灌注量（PVP）、肝總灌注量（THBF）均明顯下降，肝動(dòng)脈灌注指數(shù)（HAPI）升高，且差異比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2不同程度肝硬化的肝臟血流灌注參數(shù)的比較 Child-Pugh A、B、C三組肝動(dòng)脈灌注量（HAP）均較正常組增高，當(dāng)肝硬化嚴(yán)重程度不同時(shí)組間呈逐漸下降的趨勢(shì)，但組間差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Child-Pugh A、B、C三組門(mén)脈灌注量（PVP）和總肝灌注量（THBF）均較正常組下降，當(dāng)肝硬化嚴(yán)重程度不同時(shí)組間呈逐級(jí)下降趨勢(shì)，且組間差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Child-Pugh A、B、C三組肝動(dòng)脈灌注指數(shù)（HAPI）則較正常組逐級(jí)升高，當(dāng)肝硬化嚴(yán)重程度不同時(shí)組間呈逐級(jí)升高趨勢(shì)，且組間差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

肝硬化由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害，是臨床常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性肝病，在中國(guó)大多數(shù)為肝炎后肝硬化。隨著肝功能損害和門(mén)脈高壓的逐級(jí)發(fā)展，晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、腹水、繼發(fā)感染、癌變等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。

肝硬化時(shí)由于肝小葉的塌陷以及彌漫性纖維隔的形成造成肝實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)增生，從而門(mén)脈血管扭曲、減少，門(mén)脈灌注量受機(jī)械性阻塞下降，肝臟微循環(huán)減少及肝內(nèi)門(mén)體分流均使有效肝動(dòng)脈灌注量不足[1]。CT值的測(cè)定可以反映感興趣區(qū)碘濃度隨時(shí)間而產(chǎn)生的變化，并獲得感興趣區(qū)的時(shí)間-密度曲線，以計(jì)算肝臟灌注參數(shù)，根據(jù)肝臟微循環(huán)血流灌注量的變化了解肝臟的生理功能和病理生理改變。

肝硬化時(shí)肝動(dòng)脈、靜脈和門(mén)靜脈之間可廣泛形成交通支，另外肝臟的雙重供血結(jié)構(gòu)使得肝臟具有強(qiáng)大的自身調(diào)節(jié)功能，可使肝動(dòng)脈總灌注量在一定程度內(nèi)維持相對(duì)穩(wěn)定。門(mén)脈的減少可以通過(guò)肝動(dòng)脈的代償增加，導(dǎo)致肝動(dòng)脈的灌注量增加。當(dāng)肝硬化嚴(yán)重程度逐級(jí)增加時(shí)，門(mén)脈灌注量降低最明顯，總肝灌注量在中、重度肝硬化比輕度肝硬化變化更顯著。本研究結(jié)果表明，與正常對(duì)照組相比較，肝硬化組的HAP稍升高，而PVP、THBF均明顯下降，HAPI升高，且差異比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Child-Pugh A、B、C三組PVP和THBF均較正常組下降，當(dāng)肝硬化嚴(yán)重程度不同時(shí)組間呈逐級(jí)下降趨勢(shì)，而HAPI則較正常組逐級(jí)升高，當(dāng)肝硬化嚴(yán)重程度不同時(shí)組間呈逐級(jí)升高趨勢(shì)，且組間差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[6]。

綜上所述，多層螺旋CT掃描肝臟血流灌注參數(shù)的變化主要包括PVP的下降、HAP無(wú)法代償性增加導(dǎo)致的HAPI上升；PVP、肝總灌注量的下降與肝硬化的嚴(yán)重程度相關(guān)；與Child-Pugh結(jié)合能更全面客觀的評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備狀況[7，8]，對(duì)肝硬化的診斷具有臨床意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]江利，楊建勇，謝洪波，等.CT灌注成像對(duì)肝硬化血流動(dòng)力學(xué)的臨床研究[J].中華放射學(xué)雜志，2004，38（10）：1081-1086.

[2]劉宏，郭順林，毛小榮，等.64層螺旋CT對(duì)肝纖維化、肝硬化肝脾體積變化的研究[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2012，10（5）：41-44，F(xiàn)0003.

[3]許琦，王景宇，遲寶榮，等.多層螺旋CT灌注成像檢測(cè)肝臟血流動(dòng)力學(xué)對(duì)肝硬化的診斷價(jià)值[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)2007，33（3）：597.

[4]羅悅凡，李杰生.門(mén)靜脈CT成像在肝硬化Child臨床分級(jí)診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2012，14（13）：248-249.

[5]段潤(rùn)卿，張世偉，何一楊，等.16層CT灌注成像評(píng)價(jià)肝功能的臨床價(jià)值[J].中國(guó)藥物與臨床，2011，11（11）：1260-1264.

[6]栗鳳霞，王俊平.64層螺旋CT灌注成像在早期肝硬化中的診斷價(jià)值研究[J].中國(guó)藥物與臨床，2011，11（4）：397-398.

[7]李大勇，郭應(yīng)林，李大慶，等.64層螺旋CT門(mén)靜脈造影在顯示肝硬化門(mén)靜脈高壓側(cè)支循環(huán)中的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，（4）：343-347.

[8]鐘群，方心華，陳自謙，等.肝炎后肝硬化的CT灌注功能變化研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20（6）：840-844.編輯/哈濤