高流量鼻導管濕化氧療治療早產兒呼吸暫停療效觀察

摘要：目的 觀察應用高流量鼻導管濕化氧療（HHFNC）治療早產兒呼吸暫停的效果。方法 選取本院2013年2月～2014年12月新生兒病房收治發(fā)生呼吸暫停的早產兒63例，將患兒是否采用HHFNC分為兩組，30例采用HHFNC治療為觀察組，觀察組在常規(guī)氨茶堿治療基礎上給予HHFNC，對照組33例在常規(guī)氨茶堿治療基礎上，給予頭罩或氧箱間斷給氧治療，觀察兩組早產兒呼吸暫停緩解率、嚴重呼吸暫停發(fā)生率、呼吸機輔助通氣率（無創(chuàng)、有創(chuàng)）、用氧時間、住院時間。結果 觀察組患兒中嚴重呼吸暫停發(fā)生率及呼吸機輔助通氣率明顯減少，4例嚴重呼吸暫停（13.3%），4例需行呼吸機輔助通氣，無創(chuàng)（經鼻持續(xù)氣道正壓給氧，NCPAP）3例（10%），有創(chuàng)1例（3.33%）；對照組患兒中有16例嚴重呼吸暫停（48.5%），無創(chuàng)12例（36.4%）7例需氣管插管（21.2%），（包括無創(chuàng)通氣失敗后改有創(chuàng)呼吸機輔助通氣）。兩組從呼吸暫停緩解、發(fā)生嚴重呼吸暫停及氣管插管率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患兒支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、顱內出血 （IVH）、院內感染及喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組發(fā)生鼻損傷1例（3.33%），對照組發(fā)生鼻損傷7例（21.2%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 HHFNC治療早產兒呼吸暫停有顯著療效，損傷小，其效果優(yōu)于常規(guī)使用氨茶堿治療早產兒呼吸暫停，是一種適宜的新生兒無創(chuàng)呼吸支持技術。

關鍵詞： 呼吸暫停；高流量鼻導管濕化氧療；早產兒

早產兒由于呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不成熟，容易出現呼吸暫停，其發(fā)生率與胎齡有關，胎齡愈小，發(fā)生率愈高，且常于生后第一天出現。出生后建立規(guī)律的呼吸節(jié)律是許多早產兒面臨的主要問題。目前國內治療早產兒呼吸暫停最常見的方法是氨茶堿及經鼻氣道正壓給氧（NCPAP），治療失敗后改為氣管插管呼吸機輔助通氣。但NCPAP存在鼻中隔損傷及護理困難，患兒依從性差等缺點，有創(chuàng)輔助通氣常增加呼吸機相關性肺炎、肺損傷及支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的風險，高流量鼻導管濕化氧療（humidified high flow nasal cannula，HHFNC）是近年逐漸發(fā)展并應用于呼吸系統(tǒng)疾病的氧療方法，國外近些年使用高流量鼻導管濕化氧療（HHFNC）治療早產兒呼吸系統(tǒng)疾病取得較好的療效，本文探討了應用 HHFNC 治療早產兒呼吸暫停取得的臨床療效，報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料 選擇2013年2月～2014年12月在本院出生并診斷為呼吸暫停的早產兒。入選標準：胎齡≤34w，體重< 2000 g，生后出現呼吸暫停的早產兒。排除生后重度窒息史、先天性呼吸道畸形、先天性心臟病，先天性消化道畸形、3～4度顱內出血。呼吸暫停診斷標準為[1]：呼吸暫停超過20s，或呼吸暫停伴有心率減慢 < 100 次/min，青紫、血氧飽和度降低和肌張力減低。隨機將患兒分為對照組和觀察組。

1.2方法

1.2.1資料收集 對符合納入標準的病例進研究，記錄患兒一般情況、呼吸暫停24h內發(fā)生次數，嚴重呼吸暫停發(fā)生率及上機率。

1.2.2治療方法 觀察組及對照組早產兒常規(guī)給予保暖、保持呼吸道暢通、鼻飼喂養(yǎng)、維持內環(huán)境穩(wěn)定等治療，均采用床邊心電監(jiān)護儀，監(jiān)測心率、呼吸、經皮血氧飽和度等生命體征，同時給予靜脈氨茶堿治療（首劑4～6 mg/kg，12h后改為2 mg/kg，12h 1次）。HHFNC組在常規(guī)使用氨茶堿基礎上使用FisherPaykel公司的RT329經鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)，裝置由空氧混合儀、MR850濕化器配合及專用呼吸管路組成，流量4～6 L/min；對照組在采用常規(guī)使用氨茶堿基礎上給予頭罩或氧箱間斷給氧治療；均根據患兒血氣分析結果調節(jié)氧濃度，以維持PaO2在50～70 mmHg、TcSO2在90%～95%。治療過程中出現機械通氣指征，即予氣管插管機械輔助通氣。機械通氣指征：參照中華兒科學會新生兒學組2004年制定的標準[2]，符合以下其中一條即可：①吸入氧濃度（Fi02）為0.6時，PaO2 <50 mmHg或TcSO2<85%；②PaCO2>60～70 mmHg伴pH值<7.25；③嚴重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停。

1.2.3臨床評價標準 ①呼吸暫停緩解： 使用HHFNC后未再次出現呼吸暫停， 或6h內出現呼吸暫停<6次或無需面罩復蘇囊加壓給氧。②嚴重呼吸暫停[3]：經刺激不能緩解，6h內出現呼吸暫?！?次，或呼吸暫停需面罩復蘇囊加壓給氧才能恢復。③治療無效：HHFNC調節(jié)參數流量>6 L/min，氧濃度>0.6，治療后仍有嚴重呼吸暫停，需氣管插管呼吸機輔助通氣。④BPD：指任何氧依賴（>21%）超過28天的新生兒。⑤顱內出血：頭顱CT影像學診斷，診斷標準參照《實用新生兒學》Paple分度法。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料用x±s表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數和率表示，組間比較采用χ2檢驗；P<0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1一般情況 研究期間共收治發(fā)生呼吸暫停的早產兒101例，排除生后重度窒息史、先天性呼吸道畸形、先天性消化道畸形、先天性心臟病、3～4度顱內出血，且入院時未達到機械通氣指征，共選入63例，其中觀察組30例，對照組33例。各組患兒性別、胎齡、體重差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組治療效果比較 觀察組患兒呼吸暫停緩解率、嚴重呼吸暫停發(fā)生率、NCPAP輔助通氣率、氣管插管率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組住院時間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）見表2。

2.3兩組BPD、院內感染及喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；鼻損傷發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；見表3。

3 討論

近些年來，我國早產兒發(fā)生率有逐年上升趨勢，呼吸暫停是新生兒尤其是早產兒的常見疾病，其發(fā)生率與胎齡和出生體重成反比[4]。胎齡34 ～35 w的新生兒僅 7% 發(fā)病，而胎齡 26～28 w的新生兒呼吸暫停發(fā)病率達 78%，超低出生體重兒（ <1000 g） 發(fā)病率為 84%[5]。目前對于新生兒呼吸暫停的發(fā)病機制尚不十分清楚，現多傾向認為和早產兒呼吸中樞發(fā)育不成熟有關，對低氧、高碳酸血癥的呼吸反應不成熟以及肺牽張反射過度抑制可能在發(fā)病過程中起重要作用[6]。新生兒反復發(fā)生呼吸暫停，可造成腦部及其他重要臟器的缺氧損傷，頻繁的低氧血癥又能加重呼吸暫停發(fā)作，形成惡性循環(huán)，如不能及時救治，最終可能導致不可逆后遺癥的發(fā)生。目前國內治療早產兒呼吸暫停最常見的方法是氨茶堿及經鼻持續(xù)氣道正壓給氧（NCPAP），治療失敗后改為氣管插管呼吸機輔助通氣。但NCPAP存在鼻中隔損傷及護理困難，患兒依從性差等缺點，而有創(chuàng)呼吸機的使用增加呼吸機相關性肺炎的風險。HHFNC是近年來應用于新生兒臨床的一項無創(chuàng)通氣技術，能夠提供一定的氣道持續(xù)膨脹正壓 （CDP），由于氣體流量較高，其可產生一定的呼氣末壓，與CPAP 有相似的作用[7]。呼氣末壓可以減少肋間 - 膈神經抑制反射以維持胸壁穩(wěn)定性，增加功能殘氣量，以穩(wěn)定 PaO2及加肺順應性，使牽張感受器的敏感性及其對呼吸中樞的抑制反射減輕[8]。.此方法操作簡單，與患兒接觸面良好，很少導致鼻中隔損傷，也便于護理，患兒易耐受，而沒有NCPAP的缺陷。除了最基本的增加吸入氧濃度的作用以外，HHFNC輸送的氣體通過加溫濕化，使呼吸道黏膜的熱量和水分散失降到最少，保護粘液纖毛轉運系統(tǒng)功能，防止氣道熱量、水分喪失和黏膜纖毛受損，維持氣道通暢，降低氣流阻力，使患兒易于呼吸，還能夠改善呼吸道黏膜灌注以及刺激呼吸中樞[9]。從而減少呼吸機相關性肺炎、支氣管肺發(fā)育不良等的發(fā)生。HHFNC作為一種非侵入性/無創(chuàng)呼吸支持，在一些中心已代替CPAP的使用。其濕化混合氣體流量>2L/min即可產生一定的呼氣末正壓，并適用于呼吸窘迫、毛細支氣管炎、早產兒呼吸暫停、慢性肺疾病、需維持鼻腔濕度以及撤離有創(chuàng)通氣或CPAP等情況[10]。我科使用HHFNC治療早產兒呼吸暫停，損傷小，使用安全，其效果優(yōu)于常規(guī)使用氨茶堿治療早產兒呼吸暫停。但HHFNC的使用也有一定的不良反應，如CDP不穩(wěn)定，故設定流量時應結合患兒體質量，選擇合適的不完全封閉的鼻導管，對HHFNC的使用具有十分重要的影響。但本研究樣本量較少， 還需積累更多樣本妥善處理可能出現的并發(fā)癥以得出更可靠的結論 。

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編輯/馮焱