62例血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)式的臨床分析

摘要：目的 通過比較自體血管前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)（AVF）端側(cè)吻合術(shù)與端端吻合術(shù)的方法，優(yōu)缺點(diǎn)及并發(fā)癥的情況。方法 回顧性分析62例自體血管前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者采取端側(cè)、端端吻合手術(shù)方式的成功率、內(nèi)瘺成熟時(shí)間、吻合口直徑、血流量等指標(biāo)。結(jié)果 62例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)手術(shù)成功率94.3%，均能達(dá)到維持性血液透析標(biāo)準(zhǔn)，其中端側(cè)吻合37例，端端吻合術(shù)25例，端側(cè)吻合組和端端吻合組吻合口徑比較，差距具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)兩組在血流量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端側(cè)吻合術(shù)成功率高，并發(fā)癥少，應(yīng)作為建立長期血液透析通路的首選。血栓形成仍是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞的主要原因，應(yīng)注意防范。

關(guān)鍵詞：血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；端側(cè)吻合；端端吻合

1996年Brescia和Cimino等首次報(bào)告建立了可以反復(fù)使用的皮下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析，至今仍是透析患者首選的血液透析血管通路[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析患者賴以生存的生命線，是保證血液透析長期進(jìn)行的首選通道，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的術(shù)式有助于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成功建立和長期應(yīng)用[2]。因此，建立良好的血管通路非常重要。本文回顧性分析我院自2011年～2014年62例實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維持性血液透析患者的手術(shù)術(shù)式，并進(jìn)行比較，體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 所選62例慢性腎衰竭患者全部采用頭靜脈-橈動(dòng)脈行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，其中男性40例，女性22例，年齡20～78歲，平均年齡（42±13）歲，端側(cè)吻合組37例，端端吻合組25例。原發(fā)?。郝阅I炎53例，高血壓4例，糖尿病3例，其他病因組2例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)估，包括全身狀況，血管彩超檢查血管管徑，糾正心力衰竭，了解凝血功能。常規(guī)行Allen試驗(yàn)，了解橈、尺動(dòng)脈，手掌動(dòng)脈弓是否通暢。

1.3手術(shù)方式[3] 患者取仰臥位，手術(shù)側(cè)上肢外旋外展，平放于手術(shù)操作臺(tái)上。用龍膽紫棉簽標(biāo)記動(dòng)靜脈血管走行。常規(guī)碘伏消毒、鋪巾。1%利多卡因局部浸潤麻醉，在橈動(dòng)脈和頭靜脈之間縱行切開皮膚3～4cm，血管鉗分離皮下組織，尋找并游離頭靜脈，近心端夾血管夾，遠(yuǎn)心端結(jié)扎，在遠(yuǎn)心端斜行剪斷頭靜脈，斜面應(yīng)與動(dòng)脈走行平行。5ml注射器接創(chuàng)針頭，1∶1肝素生理鹽水注入頭靜脈管腔沖洗殘余血液，如頭靜脈細(xì)小，可作液性擴(kuò)張。頭靜脈游離長度為2～3cm，以能搭到橈動(dòng)脈處為宜。術(shù)者食指觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，游離皮下組織，血管鉗分離腕掌側(cè)韌帶，用彎血管鉗前端挑出動(dòng)脈鞘，游離橈動(dòng)脈1.0～1.5cm并結(jié)扎分支。①端側(cè)吻合：將橈動(dòng)脈兩端夾血管夾，11號(hào)刀片尖刺入橈動(dòng)脈，劃開橈動(dòng)脈約6～8mm的縱向切口，肝素生理鹽水沖洗血管腔。先在2個(gè)交叉點(diǎn)端縫合2個(gè)標(biāo)記線，用7-0無創(chuàng)傷血管縫合線穿過橈動(dòng)脈切口近心端，再從頭靜脈斷端鈍角處（近心端）穿出，打結(jié)固定近心端，銳角處（遠(yuǎn)心端）穿過另一根縫合線作為靜脈牽引線。助手提拉牽引線，充分暴露橈動(dòng)脈側(cè)切口下側(cè)壁。后壁連續(xù)縫合，前壁采用間斷縫合?？p合完畢后，擺正血管吻合口的位置，先松開靜脈夾，然后松開動(dòng)脈夾。如頭靜脈有分支，給予結(jié)扎處理，以防止腫脹手綜合征；②端端吻合：動(dòng)脈近心端夾血管夾，遠(yuǎn)心端結(jié)扎，于遠(yuǎn)心端切斷動(dòng)脈。肝素生理鹽水沖洗管腔，采用7-0尼龍線先作兩定點(diǎn)吻合，并作牽引用，然后作動(dòng)靜脈前壁和后壁連續(xù)或間斷吻合。吻合完畢后，打開動(dòng)脈血管夾。觀察血管吻合口有無漏血以及血流通暢情況。開放血流后，一般情況下，在靜脈段均能摸到較為明顯的血管震顫。

1.4術(shù)后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后可及瘺口血管湍流音為術(shù)后瘺口通暢標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后3個(gè)月血流量≥200ml/mim，能順利完成血液透析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

62例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)均成功，縫合皮膚后吻合口可觸及到細(xì)震顫或聽到血管雜音。內(nèi)瘺成熟并規(guī)律血液透析3個(gè)月后彩超監(jiān)測手術(shù)吻合口口徑，見上表。術(shù)后通暢率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。端側(cè)吻合組37例手術(shù)一次成功，術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)損傷及其他并發(fā)癥，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)瘺基本成熟。端端吻合組25例手術(shù)一次成功，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)瘺基本成熟，6個(gè)月內(nèi)1例因低血壓閉塞，1例患者感手部麻木，無其他并發(fā)癥，端側(cè)吻合組的術(shù)后通暢率為98.2%，高于端端吻合組的89.3%（P<0.05）。兩組手術(shù)術(shù)后3個(gè)月吻合口直徑及透析血流量通過上述比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端側(cè)吻合術(shù)在內(nèi)瘺成熟后吻合口直徑及透析血流量方面較端端吻合術(shù)具有明顯優(yōu)勢（P<0.05）。

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管選擇頭靜脈、橈動(dòng)脈配對(duì)較多，橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺稱為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺，是臨床最常選用血管通路，吻合方式有橈動(dòng)脈-頭靜脈端端吻合，端側(cè)吻合及側(cè)側(cè)吻合，前兩種術(shù)式開展較多。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端端吻合術(shù)切斷橈動(dòng)脈，端側(cè)吻合術(shù)保留橈動(dòng)脈，優(yōu)勢體現(xiàn)在：①保持了橈動(dòng)脈的連續(xù)性，即使出現(xiàn)內(nèi)瘺阻塞，也不會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，不影響以后重新造瘺[4]；②不切斷橈動(dòng)脈，對(duì)手掌血管弓血供影響小，不會(huì)引起因尺動(dòng)脈狹窄、閉塞導(dǎo)致手部缺血；③動(dòng)脈相對(duì)固定，吻合后血管不容易攣縮，血管翻轉(zhuǎn)角度小，不容易成角，不容易產(chǎn)生渦流，減少了血栓形成的機(jī)會(huì)[5]。

為保證手術(shù)成功進(jìn)行，根據(jù)血管評(píng)估結(jié)果選擇不同的內(nèi)瘺術(shù)式。術(shù)前應(yīng)常規(guī)使用彩色多普勒超聲檢查，了解血管的位置、吻合口管徑和血流量，減少造瘺的失敗率[6]。手術(shù)部位首選鼻咽窩或前臂，以節(jié)約血管資源[7]。但因橈骨莖突及穿刺部位要求的影響，鼻咽窩內(nèi)瘺既不能可延長穿刺部位，內(nèi)瘺閉塞后也不能延長制作部位，故我科均選用前臂作手術(shù)部位。而且文獻(xiàn)報(bào)道吻合口>6mm時(shí)，可致充血性心力衰竭[8]，一般要求吻合口控制在5～6mm能滿足臨床上理想的AVF血流量>200ml/min而達(dá)到透析要求。高血壓腎病因常年高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈血管粥樣硬化，粥樣斑塊形成導(dǎo)致管腔狹窄，血流量降低及斑塊脫落導(dǎo)致血栓形成[9]，從而更容易使內(nèi)瘺堵塞，導(dǎo)致內(nèi)瘺失敗。有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥主要有：①出血；②血栓形成；③傷口感染；④竊血綜合征等。對(duì)于血栓形成而閉塞的內(nèi)瘺應(yīng)盡快手術(shù)修復(fù)。

綜上所述，橈動(dòng)脈-頭靜脈端側(cè)吻合內(nèi)瘺手術(shù)縫合操作簡便，可控制吻合口的大小，血流量豐富，不易引起竊血綜合征，較少血栓形成及發(fā)生手腫脹綜合征，成功率高，并發(fā)癥少，明顯優(yōu)于端端吻合術(shù)，已成為血液透析長期血管通路的首選。

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編輯/哈濤