有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合枸櫞酸舒芬太尼治療胸部創(chuàng)傷合并ARDS的臨床觀察

摘要：目的 探討胸部創(chuàng)傷合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的臨床治療方法。方法 分析我院重癥監(jiān)護(hù)室胸部創(chuàng)傷合并ARDS38例患者，應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合枸櫞酸舒芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，將治療前，治療48h主要生理參數(shù)進(jìn)行比較，分析探討患者的治療效果。結(jié)果 38例患者中5例死亡，其余患者均明顯好轉(zhuǎn)，有效率為86.8%。機(jī)械通氣治療48h后，臨床癥狀明顯緩解，心率，呼吸，動(dòng)脈氧分壓及氧合指數(shù)較治療前明顯改善，胸腔閉式引流量較治療前減少，治療前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 胸部創(chuàng)傷合并ARDS患者在及時(shí)給予有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合枸櫞酸舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛療效顯著。

關(guān)鍵詞：有創(chuàng)機(jī)械通氣；枸櫞酸舒芬太尼；ARDS

急性呼吸窘迫（ARDS）是胸部創(chuàng)傷或以胸部創(chuàng)傷為主的復(fù)合傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，是以肺部彌漫性損傷為基礎(chǔ)，以進(jìn)行性呼吸窘迫，難治性低氧血癥為臨床表現(xiàn)的急性呼吸衰竭[1]。起病急，病情變化快，死亡率高達(dá)56%～76%[2]。早期診斷和準(zhǔn)確處理是降低ARDS病死率的重要手段?；仡櫸以褐匕Y監(jiān)護(hù)病房2011年1月～2014年6月收治的胸部外傷合并ARDS患者38例，應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合枸櫞酸舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組38例胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS 患者 均根據(jù)歐美ARDS專題分會(huì)于1992年提出的ARDS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，其中男25例，女13例，年齡17～68歲，平均（37.2±10.6）歲，其中車(chē)禍致傷25例，高處墜落傷7例，銳器傷2例，擠壓傷4例；38例患者中雙側(cè)肋骨骨折21例，連枷胸15例，合并胸骨骨折4例，肩胛骨骨折3例，合并骨盆，腰椎骨折4例，合并腹腔臟器破裂9例，四肢多發(fā)骨折11例，伴有失血性休克13例，行雙側(cè)胸腔閉式引流9例，單側(cè)胸腔閉式引流25例，開(kāi)胸手術(shù)治療4例，合并四肢骨折及腹腔臟器破裂均被有效處理，合并重型顱腦損傷的未列入統(tǒng)計(jì)。

1.2方法

1.2.1早期診斷 一般情況下，ADRS表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難。因此，需要排除心臟、大支氣管、大血管等損傷所影響的呼吸和循環(huán)功能。胸部創(chuàng)傷如血?dú)庑亍⒀灱闲氐忍幚砗蠼?jīng)面罩吸氧仍不能夠糾正的低氧血癥，經(jīng)血?dú)夥治鲲@示血氧飽和度SpO2<90%血氧分壓 PaO2<60mmHg，PaO2/吸入氧濃度（FiO2）<200mmHg。

1.2.2一般治療 ①肋骨骨折予以胸帶加壓外固定；②使用抗生素預(yù)防感染；③常規(guī)激素治療；④補(bǔ)充血容量逆轉(zhuǎn)休克。

1.2.3呼吸機(jī)聯(lián)合枸櫞酸舒芬太尼治療 呼吸機(jī)模式采用同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）+呼氣末正壓（PEEP）模式，參數(shù)設(shè)置為潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率10～15次/min，吸氧濃度40%～60%，根據(jù)患者病情變化調(diào)整，PEEP從5cmH2O開(kāi)始逐漸升高，最大15 cmH2O，以維持PaO2≥60mmHg，血氧飽和度（SaO2）≥90%。枸櫞酸舒芬太尼注射液在使用機(jī)械通氣的同時(shí)先予以鹽水稀釋后10μg靜脈注射，后予以約 2μg/h持續(xù)靜脈泵入，同時(shí)視煩躁程度適當(dāng)調(diào)節(jié)，以達(dá)到能夠安靜入睡，能輕易喚醒的程度為準(zhǔn)，鎮(zhèn)靜時(shí)間多在12～72h，病情好轉(zhuǎn)后及時(shí)停用。

1.3觀察指標(biāo) 觀察治療前與48h，以下各項(xiàng)指標(biāo)：①呼吸，血壓，心率，胸腔閉式引流量；②血?dú)夥治鲋笜?biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療效果，38例患者治愈33例，死亡5例，其中因多器官功能衰竭死亡2例，呼吸機(jī)性肺炎死亡1例，失血性休克死亡2例。機(jī)械通氣時(shí)間5～16d，平均（7.5±4.2）d。

2.2械通氣治療前、治療48 h后呼吸，血壓，心率，胸腔閉式引流量指標(biāo)變化見(jiàn)表1。血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較見(jiàn)表2。機(jī)械通氣48 h后呼吸，血壓，心率明顯好轉(zhuǎn)，胸腔閉式引流量顯著減少。血?dú)夥治鯬aO2和PaO2/FiO2改善優(yōu)于治療前（P<0或P<0.01），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

胸部創(chuàng)傷患者常合并胸部多根肋骨骨折，此時(shí)局部胸壁發(fā)生軟化，常出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，肺實(shí)質(zhì)受擠壓導(dǎo)致毛細(xì)血管或廣泛肺泡破裂而致肺出血 、肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)水腫，這些病理改變使挫傷肺的氧彌散和通氣功能障礙，出現(xiàn)呼吸困難及頑固性低氧血癥，多傷后24h內(nèi)發(fā)展為ARDS[3]。ARDS治療最有效的手段是呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療，確診后應(yīng)及早進(jìn)行機(jī)械通氣， 改善低氧血癥是治療關(guān)鍵。機(jī)械通氣可起到內(nèi)固定胸壁的作用，糾正反常呼吸，同時(shí)減輕肺挫傷患者的肺水腫，促進(jìn)不張肺的膨脹，保持充分的肺通氣和換氣功能，糾正血流 通氣比例失調(diào) ，進(jìn)而改善肺挫傷患者的低氧。本組患者選擇同步間歇指令通氣模式 ，采用容量控制，早期吸入純氧，待呼吸衰竭改善后緩慢下調(diào)呼吸末正壓、FiO2、呼吸頻率，逐步過(guò)渡為壓力支持方式，視患者病情予試脫機(jī)。在機(jī)械通氣48h后患者呼吸，心率基本達(dá)到正常水平，化驗(yàn)血?dú)夥治鰌H值、PO2、PCO2、氧合指數(shù)均得以明顯改善，與機(jī)械通氣前的差異有學(xué)意義（P值分別<0.05、0.01）。鎮(zhèn)痛劑在重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用較為廣泛，尤其對(duì)于多發(fā)復(fù)合傷患者給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是有益的，也是必需的[4]。枸櫞酸舒芬太尼是阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，結(jié)構(gòu)與作用類似芬太尼[5]。其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼的10倍。當(dāng)使用劑量達(dá)到>18μg/kg時(shí)，可導(dǎo)致深度鎮(zhèn)痛及麻醉作用，起效快，用作麻醉輔助用藥或全靜脈麻醉用藥，與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥相比，本品起效更為迅速，作用持續(xù)時(shí)間取決于靜脈輸注速度，鎮(zhèn)痛作用的消失也較快，適合于術(shù)后鎮(zhèn)痛[6]。枸櫞酸舒芬太尼能快速通過(guò)血腦屏障并作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有鎮(zhèn)痛起效快、強(qiáng)度大，發(fā)生延遲性呼吸抑制可能性小，鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，應(yīng)用于急性創(chuàng)傷后的鎮(zhèn)痛治療，效果良好。通過(guò)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可以提高患者的舒適程度，減輕創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，控制躁動(dòng)或譫妄狀態(tài)，便于進(jìn)行特殊的治療操作，解除焦慮和恐懼，以達(dá)到充分的監(jiān)護(hù)和減少人機(jī)對(duì)抗這一目的。本組病例在機(jī)械通氣治療中，經(jīng)適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，使人機(jī)對(duì)抗減少，能盡快糾正低氧血癥、減輕肺水腫，減少胸腔閉式引流出血，進(jìn)而穩(wěn)定生命體征，效果顯著，值得臨床推廣。

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編輯/成森